Sindromul antifosfolipidic - Cauze și patogeneză

Cauzele sindromului antifosfolipidic sunt necunoscute. Cel mai adesea, sindromul antifosfolipidic se dezvoltă în bolile reumatice și autoimune, în principal în lupusul eritematos sistemic. Niveluri crescute de anticorpi anti-fosfolipide sunt observate și în infecțiile bacteriene și virale (streptococi și stafilococi, Mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovirus, virusuri Epstein-Barr, hepatită C și B și alte microorganisme, deși tromboza la acești pacienți se dezvoltă rar), neoplasme maligne și utilizarea anumitor medicamente (hidralazină, izoniazidă, contraceptive orale, interferoni).

Anticorpii antifosfolipidici sunt o populație eterogenă de anticorpi împotriva determinanților antigenici ai fosfolipidelor încărcate negativ (anionice) și/sau împotriva proteinelor plasmatice care leagă fosfolipidele (cofactor). Familia de anticorpi antifosfolipidici include anticorpi care provoacă o reacție Wasserman fals pozitivă; anticoagulant lupic (anticorpi care prelungesc timpul de coagulare a sângelui in vitro în testele de coagulare dependente de fosfolipide); anticorpi care reacționează cu cardiolipina aPL și alte fosfolipide.

Interacțiunea anticorpilor cu fosfolipidele este un proces complex în care proteinele cofactoare joacă un rol central. Dintre proteinele cofactoare plasmatice care leagă fosfolipidele, cea mai cunoscută este beta _2- glicoproteina 1 (beta ₂ GP-I), care are proprietăți anticoagulante. În timpul interacțiunii beta ₂ GP-I cu fosfolipidele membranelor celulare endoteliale și trombocitelor, se formează „neoantigene”, cu care reacționează anticorpii circulanți împotriva fosfolipidelor, rezultând activarea plachetară, deteriorarea endoteliului vascular cu pierderea proprietăților sale antitrombogene, perturbarea proceselor de fibrinoliză și suprimarea activității proteinelor sistemului anticoagulant natural (proteinele C și S). Astfel, la pacienții cu sindrom antifosfolipidic se observă o activare persistentă a sistemului hemostatic, care se dezvoltă datorită creșterii activității mecanismelor protrombotice și depresiei antitrombotice și duce la tromboze recurente.

Pentru a explica cauza dezvoltării trombozei la pacienții cu sindrom antifosfolipidic, a fost propusă ipoteza „dublei lovituri”. Conform acesteia, anticorpii circulanți împotriva fosfolipidelor („prima lovitură”) promovează hipercoagularea, creând premise pentru dezvoltarea trombozei, iar formarea trombusului este indusă de factori suplimentari („a doua lovitură”), considerați mecanisme trombotice locale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patomorfologia sindromului antifosfolipidic

Tabloul morfologic al nefropatiei asociate cu sindromul antifosfolipidic este caracterizat printr-o combinație de modificări vaso-ocluzive acute și cronice.

• Modificările acute sunt reprezentate de microangiopatie trombotică cu trombi de fibrină în capilarele glomerulare și vasele preglomerulare, care se observă doar în 30% din biopsiile renale ale pacienților cu nefropatie asociată cu sindromul antifosfolipidic.
• Unele semne ale modificărilor cronice se găsesc în aproape toate biopsiile. Acestea includ arterioscleroza și arterioloscleroza vaselor intrarenale, hiperplazia fibroasă a intimei arterelor interlobulare și a ramurilor acestora din cauza proliferării miofibroblastelor, care capătă aspectul unei „coji de ceapă”, trombi organizați cu sau fără semne de recanalizare (vezi „Microangiopatia trombotică”). Combinația dintre modificările acute și cronice într-o biopsie renală reflectă recurența formării trombilor în patul vascular al rinichilor și indică posibilitatea dezvoltării microangiopatiei trombotice acute la pacienții cu patologie vaso-ocluzivă cronică.

Principalele modificări morfologice în nefropatia asociată cu sindromul antifosfolipidic

Localizare	Schimbări bruște	Modificări cronice
Bile de bile	Expansiunea mezangiului Mesangioliză Colapsul buclelor capilare Ridarea membranelor bazale Membrane cu buclă dublă Depozite subendoteliale Tromboză intracapilară Atac de cord	Îngroșarea membranei bazale Retracția fasciculului capilar Extinderea spațiului capsulei Bowman Ischemie de buclă capilară Glomeruloscleroză segmentară sau globală
Artere, arteriole	Trombi ocluzivi proaspeți Edem și degenerare endotelială Umflarea mucoidă a subendoteliului Necroză	Organizarea trombilor Recanalizarea trombilor Microaneurisme Fibroză subendotelială Hiperplazia concentrică a intimei și a stratului muscular Proliferarea miofibroblastelor Fibroză difuză

Ca urmare a progresiei microangiopatiei trombotice, se dezvoltă ocluzia fibroasă a vaselor afectate cu apariția în cele mai severe cazuri a unor focare de atrofie ischemică a cortexului în bazinul acestor vase. În focarele de ischemie corticală se relevă un întreg complex de modificări ale tuturor elementelor parenchimului renal: fibroză interstițială masivă, atrofie tubulară, ocluzie vasculară datorată hiperplaziei fibroase a intimei și/sau trombilor organizatori (mai rar trombi proaspeți). Glomerulii sunt reduși ca dimensiuni, sclerotici, colectați în grupuri sau, dimpotrivă, măriți chistic, lipsiți de bucle capilare sau au o retracție pronunțată a fasciculului capilar. O caracteristică a tabloului morfologic al nefropatiei asociate cu sindromul antifosfolipidic este prezența glomerulilor sclerotici și „pseudocistici” într-o singură biopsie.

Combinația dintre arterioscleroză, hiperplazie fibroasă a intimei vasculare și atrofie focală a cortexului, precum și fibroză interstițială cu atrofie tubulară, indiferent de prezența sau absența microangiopatiei trombotice, permite presupunerea cu o probabilitate ridicată a diagnosticului de nefropatie asociată cu sindromul antifosfolipidic. Astfel, microangiopatia trombotică este doar un echivalent morfologic al cursului acut al procesului trombotic în vasele intrarenale. Conceptul de „nefropatie asociată cu sindromul antifosfolipidic” include microangiopatia trombotică, dar nu se limitează la aceasta.

Împreună cu modificările vaso-ocluzive în specimenele de biopsie renală cu sindrom antifosfolipidic, se observă adesea o dublă conturare a membranei bazale capilare glomerulare, uneori - o imagine de glomeruloscleroză focală. Examinarea imunohistochimică relevă depozite de fibrină în pereții vaselor și glomeruli, în unele cazuri combinate cu depozite ale componentei C3 a complementului și IgM în intima arterelor.