Simptomele și diagnosticul cancerului de vezică urinară

Simptomele cancerului de vezică urinară

Principalul simptom al cancerului de vezică urinară este hematuria, care este detectată la 85-90% dintre pacienți. Poate apărea micro- și macrohematurie, adesea tranzitorie, iar gradul acesteia nu depinde de stadiul bolii. În stadiile incipiente ale bolii (Ta-T1), hematuria apare mult mai des, alte afecțiuni fiind de obicei absente (hematurie „asimptomatică” sau nedureroasă).

Simptomele cancerului de vezică urinară, cum ar fi durerea în zona vezicii urinare, acuzele de disurie (urgență, urinare frecventă etc.), sunt mai tipice pentru carcinomul in situ (CIS) și formele invazive de cancer de vezică urinară.

În stadiile ulterioare ale bolii, pot fi detectate semne de răspândire locală și metastaze ale tumorii: durere în oase, durere în lateral, care poate fi asociată și cu obstrucția ureterului.

Diagnosticul cancerului de vezică urinară

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticul clinic al cancerului de vezică urinară

În stadiile avansate ale bolii, pot fi detectate semne de răspândire locală și metastaze ale tumorii: hepatomegalie, un ganglion limfatic palpabil deasupra claviculei, edem al extremităților inferioare cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici pelvieni. La pacienții cu o tumoră mare și/sau invazivă, o formațiune palpabilă poate fi detectată în timpul palpării bimanuale (rectale sau vaginale) sub anestezie. În acest caz, imobilitatea (fixarea) tumorii indică un stadiu avansat al bolii (T4).

Diagnosticul de laborator al cancerului de vezică urinară

Investigațiile de rutină evidențiază de obicei hematurie, care poate fi însoțită de piurie (în prezența unei infecții urinare). Anemia este un semn al pierderii cronice de sânge, dar poate apărea și ca urmare a unei boli metastatice a măduvei osoase. Ocluzia ureterelor de către o tumoră sau metastaze limfatice pelvine provoacă azotemie.

Examinarea citologică a urinei

O metodă de laborator importantă atât pentru diagnosticul primar al cancerului de vezică urinară, cât și pentru monitorizarea rezultatelor tratamentului este considerată a fi examinarea citologică a urinei.

Pentru a face acest lucru, urina este examinată în condiții de bună hidratare a pacientului sau cu o soluție de clorură de sodiu 0,9%, care este utilizată pentru irigarea completă a vezicii urinare folosind un cistoscop sau un cateter uretral.

Eficacitatea diagnosticului citologic al cancerului de vezică urinară depinde de metodologia de cercetare, gradul de diferențiere celulară și stadiul bolii. Rata de detectare a tumorilor vezicale invazive slab diferențiate și a CIS prin metoda citologică este foarte mare (sensibilitatea este mai mare de 50%, specificitatea este de 93-100%), cu toate acestea, tumorile neinvazive înalt diferențiate nu sunt detectate prin această metodă. Trebuie ținut cont de faptul că un rezultat pozitiv al studiului citologic nu permite diagnosticul topic al tumorii uroteliale (cupe, pelvis, ureter, vezică urinară, uretră).

Încercările de a înlocui diagnosticul citologic cu studiul markerilor cancerului vezicii urinare în urină (antigenul cancerului vezicii urinare, proteina matricei nucleare 22, produșii de degradare a fibrinei etc.) nu au oferit încă motive pentru recomandarea utilizării lor pe scară largă.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticul instrumental al cancerului de vezică urinară

Urografia excretorie permite detectarea tumorilor vezicii urinare, calicelor, pelvisului, ureterului și prezența hidronefrozei prin defecte de umplere. Necesitatea urografiei intravenoase de rutină în cancerul vezicii urinare este discutabilă, deoarece leziunile combinate ale vezicii urinare și ale tractului urinar superior apar rar.

Ecografia este cea mai utilizată, sigură (nu este nevoie de substanțe de contrast, existând riscul de reacții alergice) și extrem de eficientă metodă pentru detectarea tumorilor vezicii urinare. În combinație cu o radiografie generală a rinichilor și vezicii urinare, ecografia nu este inferioară urografiei intravenoase în diagnosticarea cauzelor hematuriei.

Tomografia computerizată poate fi utilizată pentru a evalua gradul de invazie tumorală, dar în procesele inflamatorii din țesutul paravezical, care apar adesea după rezecția transuretrală a vezicii urinare. Există o probabilitate mare de supradiagnostic, astfel încât rezultatele stadializării bazate pe tratamentul chirurgical și examenul morfologic corespund rezultatelor CT doar în 65-80% din cazuri. Capacitățile CT în detectarea metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici sunt limitate (sensibilitatea este de aproximativ 40%).

Pe baza celor de mai sus, obiectivul principal al CT în cancerul de vezică urinară este de a identifica ganglionii limfatici mari afectați și metastazele din ficat.

Scintigrafia scheletică este indicată numai în cazurile de durere osoasă. O creștere a fosfatazei alcaline serice nu este considerată un semn de boală osoasă metastatică.

Cistoscopia și rezecția transuretrală a vezicii urinare cu examinarea morfologică ulterioară a materialului rezecat (sau biopsie) sunt cele mai importante metode de diagnostic și stadializare primară (tumoară neinvazivă sau invazivă) a cancerului de vezică urinară.

• Cistoscopia se efectuează ambulatoriu sub anestezie locală (soluții sau geluri anestezice sunt injectate în uretra timp de 5 minute) utilizând un cistoscop flexibil sau rigid.
  • Tumorile superficiale extrem de diferențiate pot fi simple sau multiple. Au o structură viloasă tipică. Dimensiunea lor, de regulă, nu depășește 3 cm.
  • Tumorile invazive slab diferențiate sunt de obicei mai mari și au o suprafață mai netedă.
  • CIS are aspectul unui eritem cu o suprafață rugoasă și este posibil să nu fie detectat în timpul cistoscopiei.
  • Dacă o tumoră a vezicii urinare este detectată sau suspectată prin alte metode de cercetare (ecografie sau examinare citologică a urinei), atunci cistoscopia este indicată sub anestezie epidurală sau generală simultan cu rezecția transuretrală a vezicii urinare.
• Scopul rezecției transuretrale a vezicii urinare (și al examinării morfologice ulterioare a materialului) este de a verifica tipul și gradul de diferențiere a tumorii, de a determina invazia în stratul muscular al peretelui vezicii urinare, de a identifica CIS și, în cazul tumorilor superficiale (stadiile Ta, T1) - de a le îndepărta radical.
  • În timpul rezecției transuretrale a vezicii urinare, pacientul este plasat în poziție de litotomie. Se efectuează o examinare bimanuală amănunțită pentru a determina prezența, dimensiunea, poziția și mobilitatea formațiunii palpabile. Uretrocistoscopia se efectuează folosind o optică ce permite o examinare completă a uretrei și a vezicii urinare (30°, 70°). Apoi, se introduce în vezică un rezectoscop cu optică de 30°, iar tumorile vizibile sunt îndepărtate electrochirurgical. În zonele suspecte de CIS, se efectuează o biopsie rece folosind o forcepsă de biopsie, urmată de coagularea acestor zone. În tumorile superficiale, se efectuează biopsii multiple numai dacă rezultatele unui examen citologic al urinei sunt pozitive.
  • Tumorile mici pot fi îndepărtate într-o singură incizie (buc), iar în acest caz, piesa îndepărtată conține atât tumora în sine, cât și peretele vezicii urinare subiacente. Tumorile mari sunt îndepărtate fracționat (mai întâi tumora în sine, apoi baza tumorii). În acest caz, adâncimea rezecției trebuie să ajungă neapărat la țesutul muscular, altfel este imposibil să se efectueze stadializarea morfologică a bolii (Ta, Tl, T2). În cazul tumorilor mari, se rezecă suplimentar și membrana mucoasă a vezicii urinare din jurul bazei tumorii, unde se detectează adesea CIS.
  • Materialul chirurgical pentru examinare morfologică se trimite în recipiente separate (tumoară, bază tumorală, mucoasă vezică din jurul tumorii, biopsie selectivă, biopsie multiplă).
  • Dacă tumora este localizată în colul vezicii urinare sau în zona triunghiului Lieto, sau dacă se suspectează CIS, trebuie efectuată o biopsie a uretrei prostatice cu citologie urinară pozitivă. Regimul de coagulare trebuie utilizat doar pentru hemostază, pentru a preveni distrugerea țesuturilor, ceea ce ar îngreuna examinarea morfologică precisă.
  • După finalizarea rezecției transuretrale a vezicii urinare, se efectuează palparea bimanuală repetată. Prezența unei formațiuni palpabile indică stadii avansate ale bolii (T3a și superioare).
  • În unele cazuri (îndepărtarea incompletă a tumorii, tumori multiple și/sau tumori mari, absența țesutului muscular în materialul chirurgical pe baza rezultatelor examenului morfologic), este indicată rezecția transuretrală transuretrală (RTU). De asemenea, este indicată în stadii incipiente (Ta, T1) în cazul unei structuri tumorale slab diferențiate.
  • Recuperarea transuretrală transuretrală (RTU) repetată este importantă pentru stadializarea morfologică precisă a bolii, iar în tumorile superficiale duce la scăderea frecvenței recidivelor și îmbunătățește prognosticul bolii. Nu există un consens cu privire la momentul efectuării RTU repetate, dar majoritatea urologilor o efectuează la 2-6 săptămâni după prima operație.

Algoritm pentru diagnosticarea tumorilor vezicii urinare

• Examen fizic (palpare bimanuală rectală/vaginală-suprapubiană).
• Ecografie a rinichilor și vezicii urinare și/sau urografie intravenoasă.
• Cistoscopie cu descrierea localizării, dimensiunii, tipului tumorii (diagrama grafică a vezicii urinare).
• Analiza urinei.
• Examen citologic al urinei.
• TUR a vezicii urinare, care este suplimentată de:
  • biopsie a bazei tumorale, inclusiv a țesutului muscular al peretelui vezicii urinare;
  • biopsii multiple pentru tumori mari sau non-papilare și rezultate pozitive ale citologiei urinare;
  • biopsie a uretrei prostatice în caz de suspiciunea sau prezența CIN, precum și în cazul tumorilor situate la nivelul colului vezicii urinare și triunghiului Lieto.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Examinări suplimentare ale pacienților cu tumori invazive ale vezicii urinare

• Radiografie toracică.
• Tomografie computerizată a abdomenului și pelvisului.
• Ecografia ficatului.
• Scintigrafie scheletică pentru suspiciunea de metastaze osoase.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticul diferențial al cancerului de vezică urinară

Diagnosticul diferențial al cancerului de vezică urinară implică excluderea posibilei creșteri tumorale din organele vecine (cancer de col uterin, cancer de prostată, cancer rectal), ceea ce nu este de obicei dificil datorită stadiului avansat al bolii de bază și posibilității verificării morfologice a bolii.

Diagnosticul diferențial al carcinomului cu celule tranziționale al vezicii urinare cu alte tipuri histologice de neoplasme de origine metastatică, epitelială sau non-epitelială se efectuează conform algoritmului de diagnostic general acceptat, inclusiv examinarea morfologică a materialului prelevat în timpul rezecției urinare transuretrale (RTU) sau biopsiei, care ajută la determinarea tacticilor de tratament ulterioare. O excepție este feocromocitomul vezicii urinare relativ rar (1% din toate neoplasmele vezicale, 1% din toate feocromocitoamele), care are întotdeauna un tablou clinic tipic (episoade de creștere a tensiunii arteriale asociate cu actul de urinare), iar RTU este contraindicată din cauza riscului de stop cardiac din cauza eliberării masive de catecolamine.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Diagnosticul cancerului de vezică urinară implică o colaborare strânsă cu radiologi, ecografiști și, cel mai important, morfologi. Participarea altor specialiști (oncologi, chimioterapeuți, radioterapeuți) este necesară la planificarea tratamentului ulterior al pacienților.

Exemple de formulare a diagnosticului

• Cancer urotelial (cu celule tranziționale) de vezică urinară bine diferențiat. Stadiul bolii: TaNxMx.
• Cancer de vezică urinară urotelial (cu celule tranziționale) slab diferențiat. Stadiul bolii T3bNlMl.
• Carcinom scuamos al vezicii urinare. Stadiul bolii T2bN2M0.

Termenul „urotelial” este recomandat de OMS (2004), dar nu a găsit o aplicare largă, deoarece și alte forme de cancer al vezicii urinare provin din uroteliu (de exemplu, carcinomul cu celule scuamoase), iar termenul „carcinom cu celule tranziționale” este încă mai frecvent utilizat. În același timp, înlocuirea a trei grade de gradare a atipiei (G1, G2, G3) cu una în două stadii (foarte diferențiat, slab diferențiat) a primit o recunoaștere generală.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]