Chirurgie pentru cancerul de vezică urinară

Tratamentul chirurgical al cancerului de vezică urinară (Ta, Tl, CIS)

Rezecția transuretrală a vezicii urinare

O examinare amănunțită a vezicii urinare folosind optică cu unghiuri diferite (întotdeauna 30°, 70°, rareori 120°) permite nu numai identificarea tuturor tumorilor (inclusiv a zonelor suspecte de CIS), ci și determinarea planului chirurgical.

Rezecția transuretrală a vezicii urinare se efectuează folosind o optică de 30° sub irigare continuă, ceea ce previne revărsarea vezicii. Acest lucru poate duce la subțierea peretelui vezicii urinare și la riscul de perforație. Rezecția transuretrală a vezicii urinare sub monitorizare video asigură mărirea (și îmbunătățirea) imaginii, permite altor persoane să observe operația în scop de antrenament și permite documentarea întregii operații. Mai întâi, partea endovezicală a tumorii este îndepărtată în secțiuni separate, apoi baza acesteia este rezecată până la țesutul muscular vizibil. Materialul este trimis pentru examinare morfologică în recipiente separate. Tumorile liber diferențiate, extrem de diferențiate, pot fi adesea și de preferință îndepărtate (razuite) mecanic cu o ansă fără a utiliza energie electrică, ceea ce elimină riscul de perforație. Tumorile slab diferențiate cu structură solidă, precum și baza oricărei tumori, trebuie îndepărtate electrochirurgical cu hemostază ulterioară. Fulgurația împiedică posibilitatea examinării morfologice ulterioare a specimenului chirurgical.

După finalizarea rezecției, se efectuează o incizie suplimentară în ansă sau o biopsie „rece” cu forceps a bazei tumorale pentru determinarea morfologică a invaziei tumorale în stratul muscular (preparatul este trimis separat pentru examinare morfologică). Evaluarea finală a calității hemostazei se efectuează în condiții de irigare minimă sau la încetarea acesteia.

În mod tradițional, rezecția transuretrală a vezicii urinare se efectua folosind apă sterilă ca irigant, deoarece soluțiile saline au conductivitate electrică, ceea ce duce la dispersarea energiei electrice din bucla monopolară a rezectoscopului. În ultimele decenii, s-a folosit mai des o soluție de glicerol, care este mai scumpă, dar are un avantaj față de apă. În prezent, au fost dezvoltate și sunt din ce în ce mai utilizate rezectoscoape cu electrorezecție bipolară. Acestea din urmă permit efectuarea operației folosind o soluție de clorură de sodiu 0,9% și reduc riscul de iritație reflexă a mușchiului obturator, care poate duce la o contracție bruscă a mușchiului adductor al coapsei cu posibilă perforare a vezicii urinare. Această complicație destul de formidabilă poate fi prevenită prin anestezie generală cu introducerea de relaxante musculare sau injectarea locală a 20-30 ml de lidocaină în fosa obturatorie, ceea ce nu este întotdeauna fiabil.

Îndepărtarea unei tumori dintr-un diverticul al vezicii urinare

În acest caz, este necesară prudență. Un diverticul este o proeminență mucoasă (fără un strat muscular subiacent), astfel încât rezecția duce aproape inevitabil la perforarea vezicii urinare. Cu toate acestea, în cazul tumorilor extrem de diferențiate, rezecția și coagularea bazei tumorale sunt posibile. În caz de perforație, drenajul transuretral pe termen lung al vezicii urinare (5 zile) asigură vindecarea. În cazul tumorilor diverticulare slab diferențiate, este indicată rezecția vezicii urinare sau cistectomia radicală. Tumorile situate pe peretele anterior sau fundul vezicii urinare pot fi dificil de accesat. Umplerea minimă a vezicii urinare și presiunea suprapubiană facilitează îndepărtarea unor astfel de tumori. Foarte rar, în special la pacienții extrem de obezi, rezecția transuretrală a vezicii urinare este posibilă doar printr-o uretrostomie temporară.

Îndepărtarea tumorilor din orificiul ureteral

Rezecția transureterală a vezicii urinare necesită precauție specială în cazul tumorilor situate în orificiul ureteral. Pentru a preveni obstrucția tractului urinar superior din cauza îngustării cicatriciale a orificiului ureteral, trebuie utilizată doar metoda secvențială; dacă este necesar, este posibilă rezecția orificiului în sine. În astfel de cazuri, este preferabil drenajul temporar al rinichiului cu un cateter sau stent sau asigurarea unei diureze abundente în următoarele 24 de ore. Pentru stadializarea precisă a bolii, tumora trebuie îndepărtată împreună cu stratul muscular pentru evaluarea morfologică a gradului de invazie. În caz contrar, este necesară rezecția transureterală a vezicii urinare repetate. Sângerarea minimă și simptomele iritative sunt tipice pentru perioada postoperatorie timpurie. Complicațiile grave ( hematurie semnificativă, manifestare clinică a perforației vezicii urinare) apar în mai puțin de 5% din cazuri, deși perforația este detectată la majoritatea pacienților în timpul cistografiei. În majoritatea cazurilor, apare perforația extraperitoneală a vezicii urinare, dar este posibilă și perforația intraabdominală în cazul tumorilor situate în partea inferioară a vezicii urinare. În cazul perforației extraperitoneale, drenajul transuretral al vezicii urinare este suficient de lung (până la 5 zile). În cazul perforației intraabdominale, este adesea necesară intervenția chirurgicală deschisă. O atenție deosebită la detaliile tehnice ale operației (prevenirea supraîntinderii vezicii urinare, prevenirea iritației reflexe a nervului obturator) poate reduce semnificativ riscul de perforație a vezicii urinare.

Rezecție transuretrală repetată

Uneori, rezecția transuretrală repetată a vezicii urinare este necesară din cauza imposibilității îndepărtării complete a tumorii în timpul primei operații (dimensiuni semnificative ale tumorii, inaccesibilitate anatomică, risc de perforație, întreruperea forțată a operației din cauza complicațiilor intraoperatorii etc.). Dar, mai des, alte motive (tumori T1 slab diferențiate, lipsa țesutului muscular din specimen) sunt indicații pentru rezecția transuretrală repetată a vezicii urinare. În timpul rezecției transuretrale repetate a vezicii urinare, care se efectuează în decurs de 6 săptămâni de la prima operație, tumora reziduală în zona de intervenție este detectată în 40% din cazuri.

În absența țesutului muscular în specimenul chirurgical, o tumoră în stadiul T1 slab diferențiată este clasificată în stadiul T2 la majoritatea pacienților după intervenții repetate. Rezecția transuretrală repetată a vezicii urinare modifică tactica de tratament la o treime dintre pacienți. În prezent, este în general acceptat faptul că pacienții cu boală în stadiul T1 și o tumoră în stadiul Ia slab diferențiată necesită rezecții transuretrale repetate.

Tratamentul cancerului de vezică urinară (stadiile T2, T3, T4)

Cistectomie radicală

Indicații pentru cistectomia radicală:

• cancer de vezică urinară stadiul T2-T4a, N0-Nx, M0;
• tumori oncologice cu risc crescut (carcinom cu celule tranziționale slab diferențiat stadiul T1, CIS, tumori rezistente la imunoterapia adjuvantă);
• tipuri histologice de tumori cu celule non-tranziționale care sunt insensibile la chimioterapie și radioterapie.

Cistectomia „de salvare” este indicată atunci când tratamentul nechirurgical (chimioterapie, radioterapie) sau rezecția vezicii urinare nu are succes.

Chimioterapia sau radioterapia preoperatorie nu sunt indicate pentru cistectomia radicală.

Contraindicații pentru cistectomia radicală

Acestea includ boli concomitente grave și un risc chirurgical inacceptabil de ridicat pentru pacient.

Tehnica cistectomiei radicale implică îndepărtarea vezicii urinare împreună cu țesutul adipos din jur și organele adiacente (prostata și veziculele seminale la bărbați și uterul cu anexe la femei). Ureterele sunt secționate în secțiunea juxtavezicală și, în caz de CIS, se efectuează examinarea lor morfologică expresă. Dacă tumora este localizată în zona colului vezicii urinare la femei sau crește în secțiunea prostatică a uretrei la bărbați, este indicată utetrectomia (simultan sau ca a doua etapă). La unii bărbați, potența poate fi păstrată prin conservarea fasciculelor neurovasculare paraprostatice (similar tehnicii RPE).

Limfadenectomia pelvină este o componentă obligatorie a cistectomiei radicale. Ganglionii limfatici afectați în timpul cistectomiei radicale sunt detectați la 10% dintre pacienții cu stadiul T1 și la fiecare al treilea pacient cu stadiul T3-T4a. Disecția ganglionilor limfatici are o valoare prognostică mare, permite determinarea necesității chimioterapiei sistemice adjuvante și, la unii pacienți cu afectare minimă a ganglionilor limfatici, îmbunătățește rezultatele operației.

În ciuda tendinței clare de extindere a limitelor limfadenectomiei din zona vaselor iliace interne, externe, comune, regiunea presacrală și până la bifurcația aortei, îndepărtarea ganglionilor limfatici din zona fosei obturatorii este considerată în prezent standardul.

Biopsia expresă a ganglionilor limfatici suspecți permite determinarea intraoperatorie a unui plan de derivare a urinei (dacă se detectează metastaze, se poate selecta un tip mai simplu și mai sigur).

Complicațiile postoperatorii și mortalitatea în cistectomia radicală au scăzut semnificativ în ultimele 2-3 decenii, dar se ridică încă la aproximativ 30%, respectiv 3,7%. Complicațiile tardive sunt de obicei asociate cu derivația urinară supravezicală. Riscul de impotență este ridicat și depinde de vârsta pacienților și de tehnica chirurgicală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Derivație urinară supravesică și substituție vezică urinară

Ca urmare a dezvoltării intensive a problemei deturnării urinei după cistectomie, un număr mare de operații diferite au fost introduse în practica clinică.

Grupuri de operații pentru derivație urinară supravezicală și substituție vezicală.

• Cutaneostomie „umedă” (ureterostomie a canalelor intestinale).
• Cutaneostomii de reținere „uscate” (continentale) cu crearea unor rezervoare urinare de joasă presiune din diferite părți ale intestinului
  (stomac, jejunul, colon).
• Devierea urinei în intestin (vezică rectală, ureterosigmoidostomie, rezervor sigmoidorectal Mainz-Pouch P).
• Înlocuirea vezicii urinare (substituție) cu un rezervor de joasă presiune creat din diverse secțiuni ale intestinului (ileon, colon ascendent, colon sigmoid) și anastomozat cu secțiunea membranoasă a uretrei.

Ureterocutaneostomia, efectuată până în prezent, este o operație forțată (necesitatea reducerii riscului). Ureterosigmoidostomia clasică nu este practic utilizată în prezent din cauza frecvenței ridicate a infecțiilor urinare și a riscului de a dezvolta adenocarcinom în zona joncțiunii uretero-intestinale.

În ultimele două decenii, operațiile de formare a rezervoarelor urinare intestinale de joasă presiune au devenit foarte populare. Principiul creării rezervoarelor de joasă presiune se bazează pe disecția antimezenterică a intestinului cu formarea ulterioară a unui rezervor sferic. Absența contracției izotonice a intestinului asigură o presiune scăzută în rezervor, iar forma sferică îi conferă o capacitate mare. Anastomoza ureterelor cu rezervorul poate fi efectuată folosind tehnici antireflux sau fără acestea. Retenția de urină (continența) apare datorită localizării submucoase a segmentului eferent al intestinului, scos la nivelul pielii (principiul Mitrofanov), invaginației sale sau utilizării unei valve naturale (valva Bauhin). Pacientul efectuează independent cateterizarea periodică a rezervorului.

Deși majoritatea metodelor de derivație urinară oferă o calitate bună a vieții, substituția vezicii urinare a devenit din ce în ce mai populară în ultimii ani.

Cistectomia radicală cu derivație urinară este o procedură complexă, așadar operația trebuie efectuată doar în centre specializate care efectuează în mod regulat astfel de operații. Decizia finală privind cistectomia radicală și alegerea metodei de derivație se iau numai pe baza consimțământului informat al pacientului.

Managementul suplimentar al cancerului de vezică urinară

Recomandările pentru monitorizarea pacienților cu tumori superficiale ale vezicii urinare după îndepărtarea acestora (TUR a vezicii urinare) depind de stadiul și gradul de diferențiere a tumorii, precum și de alți factori de risc.

Cancerul vezicii urinare superficiale (Ta, Tl, CIS)

Pentru examinarea ulterioară a pacienților cu tumori superficiale ale vezicii urinare, se pot efectua cistoscopie, ecografie, urografie intravenoasă și biopsii multiple ale mucoasei vezicii urinare. Cistoscopia este „standardul” pentru monitorizarea pacienților după rezecția transuretrală a vezicii urinare și se efectuează la toți pacienții după 3 luni.

În tumorile Ta în stadiul înalt diferențiat (aproximativ 50% dintre toți pacienții), cistoscopia trebuie efectuată după 3 și 9 luni și apoi anual timp de 5 ani. Caracteristicile morfologice ale acestor tumori în caz de recurență rămân aceleași la 95% dintre pacienți.

Pacienții cu risc crescut (15% din totalul pacienților) necesită cistoscopie la fiecare 3 luni timp de 2 ani, apoi la fiecare 4 luni în al treilea an după operație și apoi la fiecare șase luni timp de 5 ani. În plus, este indicată urografia intravenoasă anuală (5 ani).

La pacienții cu un grad mediu de risc oncologic, tactica observării cistoscopice este de natură intermediară și depinde de semnele prognostice menționate anterior.

Dacă tratamentul standard al cancerului de vezică urinară nu are succes (recidivă, progresie), se alege o nouă tactică. Dacă tumora superficială progresează cu invazie în stratul muscular al peretelui vezical, este indicată cistectomia radicală. Tratamentul standard al cancerului de vezică urinară trebuie considerat ineficient în cazul progresiei bolii (tumoară primară Ta - recidivă T1), apariției celulelor slab diferențiate sau dezvoltării CIS. Dacă apare o recidivă (chiar și în același stadiu al bolii) la începutul tratamentului transurethral (RTU) (după 3-6 luni), tratamentul cancerului de vezică urinară trebuie, de asemenea, considerat ineficient. La unii pacienți, schimbarea imunoterapiei cu chimioterapie poate duce la remisie, dar în cazul tumorilor slab diferențiate, cistectomia radicală este preferabilă datorită riscului ridicat de invazie tumorală în stratul muscular cu dezvoltarea de metastaze. Chiar și în cazul tumorilor „favorabile”, RTU repetată cu chimioterapie sau imunoterapie intravezicală duce la o scădere a capacității vezicii urinare, perturbări semnificative în actul de urinare, ceea ce face ca cistectomia radicală să fie mai preferabilă.

Tumorile recurente sunt cel mai adesea detectate în primii 2 ani de observație. Cu fiecare recidivă a bolii, frecvența observării cistoscopice începe din nou. Posibilitatea de recidivă rămâne și după 10-12 ani, iar pacienții cu recidive ale bolii în primii 4 ani trebuie să fie sub control cistoscopic pe viață sau să fie supuși unei cistectomii.

În cazul unei tumori Ta într-un singur stadiu, extrem de diferențiat, și fără recidivă, observația poate fi oprită după 5 ani. În alte cazuri, este necesară timp de 10 ani, iar la pacienții cu risc oncologic ridicat - pe viață.

Ecografia nu poate înlocui cistoscopia. Citologia urinară este puțin utilă în tumorile înalt diferențiate, dar este considerată o metodă de observare valoroasă pentru tumorile slab diferențiate (în special CIS).

Biopsiile repetate ale mucoasei vezicii urinare sunt indicate numai în cazul unor anomalii vizuale sau rezultate citologice pozitive la pacienții cu CIS.

Cancerul invaziv al vezicii urinare (stadiile T2, T3, T4)

Pacienții după cistectomie radicală și radioterapie trebuie monitorizați pentru detectarea cât mai timpurie a progresiei bolii (recidivă locală, metastaze). Dacă este necesar, aceștia sunt supuși unor măsuri de tratament suplimentare (cistectomie de salvare dacă radioterapia este ineficientă, uretrectomie sau nefroureterectomie pentru leziuni oncologice ale uretrei sau ureterului, chimioterapie sistemică).

Nu mai puțin importantă este monitorizarea posibilelor efecte secundare și complicații ale derivației urinare supravezicale și eliminarea lor la timp.

După cistectomia radicală, primul examen de control se efectuează la 3 luni după intervenția chirurgicală. Acesta include un examen fizic, determinarea nivelului creatininei serice și a echilibrului acido-bazic, analiza urinei, ecografia rinichilor, ficatului și retroperitoneului. Radiografia toracică. Un astfel de examen de control trebuie efectuat la fiecare 4 luni. În prezența metastazelor ganglionare limfatice (pN+), sunt necesare suplimentar tomografia computerizată pelviană și scintigrafia osoasă. Pacienții cu CIS necesită suplimentar examinarea regulată a tractului urinar superior. Dacă uretra nu a fost îndepărtată în timpul cistectomiei, trebuie efectuate și uretroscopia și examinarea citologică a spălărilor uretrale.

După radioterapia pentru cancerul de vezică urinară, pe lângă studiile menționate mai sus, sunt indicate și tomografia computerizată a organelor pelvine, cistoscopia și examinarea citologică a urinei, deoarece cel mai mare pericol constă în progresia locală a bolii.

Prognosticul cancerului de vezică urinară

Supraviețuirea la cinci ani a pacienților depinde de stadiul bolii și este de 75% în stadiul pT1, 63% în pT2, 31% în stadiul pT3 și 24% în pT4. Al doilea factor care determină rezultatele tratamentului cancerului de vezică urinară este prezența metastazelor în ganglionii limfatici.

Radioterapia pentru tumorile invazive ale vezicii urinare (stadiile T2, T3, T4)

Rata de supraviețuire la cinci ani pentru cancerul de vezică urinară în stadiile T2 și T3 este de 18-41%. Recidivele locale se dezvoltă la 33-68% dintre pacienți. Succesul în tratamentul cancerului de vezică urinară este posibil numai cu strânsa cooperare a medicilor de diferite specialități (urolog, radioterapeut, chimioterapeut, morfolog), iar monitorizarea atentă este necesară pentru o cistectomie „salvatoare” la timp în absența efectului radioterapiei.