Simptomele migrenei

Simptomele migrenei sunt caracterizate prin durere tipică migrenoasă, care este adesea pulsantă și apăsătoare, afectează de obicei jumătate din cap și este localizată în zona frunții și a tâmplelor, în jurul ochilor. Uneori, durerea de cap poate începe în regiunea occipitală și se poate răspândi în zona frunții. La majoritatea pacienților, partea durerii se poate schimba de la un atac la altul.

Migrena nu se caracterizează printr-o natură strict unilaterală a durerii; este considerată o indicație pentru un examen suplimentar, al cărui scop este de a exclude leziunile organice ale creierului!

Durata unui atac la adulți variază de obicei de la 3-4 ore până la 3 zile și este în medie de 20 de ore. În cazul migrenei episodice, frecvența atacurilor variază de la un atac la fiecare 2-3 luni până la 15 pe lună, cea mai tipică frecvență a atacurilor fiind de 2-4 pe lună.

Unii pacienți pot prezenta un prodrom (precursor al durerii de cap) cu câteva ore sau chiar zile înainte de debutul simptomelor migrenei, incluzând diverse combinații de simptome, cum ar fi slăbiciune, deteriorarea dispoziției, dificultăți de concentrare și, uneori, dimpotrivă, creșterea activității și a poftei de mâncare, tensiune în mușchii gâtului și creșterea sensibilității la lumină, sunet și stimuli olfactivi. După atac, unii pacienți prezintă somnolență, slăbiciune generală și paloarea pielii pentru o perioadă de timp, iar adesea apare și căscatul (postdrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptome asociate cu migrena

Un atac de migrenă este de obicei însoțit de greață, sensibilitate crescută la lumină puternică (fotofobie), sunete (fonofobie) și mirosuri și pierderea poftei de mâncare. Vărsăturile,amețelile și leșinul pot apărea ceva mai rar. Din cauza fotofobiei și fonofobiei severe, majoritatea pacienților preferă să fie într-o cameră întunecată în timpul unui atac, într-un mediu calm și liniștit. Durerea migrenoasă este agravată de activitatea fizică normală, cum ar fi mersul pe jos sau urcatul scărilor. Copiii și pacienții tineri prezintă de obicei somnolență, iar după somn, durerea de cap dispare adesea fără urmă.

Principalele simptome ale migrenei sunt:

• durere severă pe o parte a capului (tâmplă, frunte, zona ochilor, spatele capului), alternarea părților laterale ale durerii de cap;
• Simptome tipice însoțitoare ale migrenei: greață, vărsături, fotofobie și fonofobie;
• creșterea durerii în timpul activității fizice normale;
• natura pulsantă a durerii;
• factori provocatori tipici;
• limitarea semnificativă a activităților zilnice;
• aură migrenoasă (15% din cazuri);
• atacurile de cap sunt slab ameliorate de analgezicele convenționale;
• natura ereditară a migrenei (60% din cazuri).

În 10-15% din cazuri, atacul este precedat de o aură migrenoasă - un complex de simptome neurologice care apar imediat înainte de o cefalee migrenoasă sau la debutul acesteia. Pe baza acestei caracteristici, se face o distincție între migrena fără aură (anterior „migrenă simplă”) și migrena cu aură (anterior „migrenă asociată”). Aura și simptomele prodromale ale migrenei nu trebuie confundate. Aura se dezvoltă în decurs de 5-20 de minute, durează nu mai mult de 60 de minute și dispare complet odată cu debutul fazei dureroase. Majoritatea pacienților sunt caracterizați prin atacuri de migrenă fără aură, aura migrenoasă nu se dezvoltă niciodată sau apare foarte rar. În același timp, pacienții cu migrenă cu aură pot avea adesea atacuri fără aură. În cazuri rare, un atac de migrenă nu apare după aură (așa-numita aură fără cefalee).

Cea mai frecventă este aura vizuală, sau „clasică”, care se manifestă prin diverse fenomene vizuale: fotopsie, miocardite, pierderea unilaterală a câmpului vizual, scotom pâlpâitor sau o linie luminoasă în zig-zag („spectru de fortificație”). Mai puțin frecvente sunt slăbiciunea sau parestezia unilaterală a membrelor (aură hemiparestezică), tulburările de vorbire tranzitorii, distorsiunea percepției dimensiunii și formei obiectelor (sindromul „Alice în Țara Minunilor”).

Migrena este strâns legată de hormonii sexuali feminini. Astfel, menstruația devine un factor declanșator al unui atac la peste 35% dintre femei, iar migrena menstruală, în care atacurile apar în decurs de 48 de ore de la debutul menstruației, apare la 5-10% dintre paciente. La două treimi dintre femei, după o oarecare creștere a atacurilor în primul trimestru de sarcină, se observă o ameliorare semnificativă a durerilor de cap în al doilea și al treilea trimestru, până la dispariția completă a atacurilor de migrenă. Pe fondul administrării de contraceptive hormonale și a terapiei de substituție hormonală, 60-80% dintre paciente observă o evoluție mai severă a migrenei.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Frecvența și evoluția atacurilor de migrenă

Toate formele descrise de migrenă (cu excepția migrenelor cluster) apar, de regulă, cu frecvențe diferite - de la 1-2 ori pe săptămână sau lună până la 1-2 ori pe an. Evoluția unui atac de migrenă constă în trei faze.

Prima fază este prodromală (exprimată la 70% dintre pacienți) - se manifestă clinic în funcție de forma migrenei: cu una simplă - în câteva minute, mai rar în ore, starea de spirit și performanța scad, apar letargie, apatie, somnolență și apoi cefalee în creștere; cu o migrenă cu aură, debutul este - în funcție de tipul de aură, care poate preceda un atac de durere sau se poate dezvolta la apogeul său.

A doua fază este caracterizată de o durere de cap intensă, predominant pulsantă, mai rar explozivă, dureroasă în regiunile frontală, periorbitală, temporală, mai rar parietala, de regulă, este unilaterală, dar uneori afectează ambele jumătăți ale capului sau poate alterna - stânga sau dreapta.

În același timp, se observă unele caracteristici în funcție de lateralizarea durerii: durerea în partea stângă este mai intensă, apare adesea noaptea sau dimineața devreme, durerea în partea dreaptă este de 2 ori mai des însoțită de crize vegetative, edem facial și apare în orice moment al zilei. În această fază, se observă paloare a pielii feței, hiperemie a conjunctivei, în special pe partea dureroasă, greață (în 80%) și uneori vărsături.

A treia fază se caracterizează printr-o scădere a durerii, letargie generală, oboseală și somnolență. Uneori, evoluția unui atac are așa-numitul statut de migrenă (1-2% din cazuri), când atacurile de durere se pot succeda pe parcursul zilei sau mai multor zile. Când sunt însoțite de vărsături repetate, apar deshidratarea organismului și hipoxia creierului. Apar adesea simptome neurologice focale ale migrenei și convulsii. Toate acestea necesită corecție terapeutică urgentă și spitalizarea pacientului.

Cele mai semnificative diferențe clinice dintre migrenă și cefalee tensională

Simptome	Migrenă	Cefalee de tensiune
Natura durerii	Pulsând	Strângând, strângând
Intensitate	Înalt	Slab sau mediu
Localizare	Hemicranie (zona fronto-temporală cu regiunea periorbitală), mai rar bilaterală	Durere difuză bilaterală
Momentul apariției	În orice moment, adesea după trezire; adesea un atac apare în timpul relaxării (weekend-uri, vacanțe, după rezolvarea unei situații stresante)	La sfârșitul zilei de lucru, adesea în urma stresului emoțional
Durata durerii de cap	De la câteva ore până la o zi	Multe ore, uneori zile
Comportamentul în timpul unui atac	Pacientul evită mișcarea, preferă să stea întins cu ochii închiși dacă este posibil, activitatea sporește durerea	Pacientul își continuă activitățile normale.
Factorii care ameliorează durerile de cap	Somn, vărsături în punctul culminant al durerii	Relaxare mentală, relaxare a mușchilor pericranieni

Tipuri clinice de migrenă

Unii pacienți pot prezenta simptome vegetative ale migrenei în timpul unui atac: creșterea ritmului cardiac, umflarea feței, frisoane, simptome de hiperventilație (dificultăți de respirație, sufocare), lăcrimare, stare pre-leșin, hiperhidroză. La 3-5% dintre pacienți, simptomele vegetative sunt atât de numeroase și vii încât ating nivelul unui atac de panică tipic, cu un sentiment de anxietate și frică. Aceasta este așa-numita migrenă vegetativă sau de panică.

La majoritatea pacienților (60%), atacurile apar exclusiv în timpul zilei, adică în timpul stării de veghe, 25% dintre pacienți sunt deranjați atât de atacuri în timpul stării de veghe, cât și de atacuri care îi trezesc noaptea. Nu mai mult de 15% dintre pacienți suferă exclusiv de migrenă în timpul somnului, adică atacurile de durere apar în timpul somnului nocturn sau la trezire dimineața. Cercetările au arătat că principala condiție prealabilă pentru transformarea migrenei din timpul stării de veghe în migrenă în timpul somnului este prezența depresiei și anxietății severe.

La 50% dintre femeile care suferă de migrenă, există o legătură strânsă între atacuri și ciclul menstrual. Majoritatea atacurilor asociate cu menstruația sunt atacuri de migrenă fără aură. Se propune împărțirea acestor atacuri în migrenă menstruală (catemenială) adevărată (când atacurile apar doar în perioada „perimenstruală”) și migrenă asociată cu menstruația (când atacurile pot fi cauzate nu numai de menstruație, ci și de alți factori declanșatori ai migrenei: schimbări meteorologice, stres, alcool etc.). Migrena menstruală adevărată apare la cel mult 10% dintre femei. Principalul mecanism de dezvoltare a unui atac de migrenă catamenială este considerat a fi scăderea nivelului de estrogen în faza luteală târzie a ciclului menstrual normal (de obicei în timpul ovulației).

Criteriile de diagnostic pentru migrena menstruală sunt următoarele.

• Migrenă menstruală adevărată.
• Atacuri de cefalee la o femeie aflată la menstruație care îndeplinesc criteriile pentru migrenă fără aură.
• Atacurile apar exclusiv în zilele 1-2 (în zilele -2 până la +3) în cel puțin două din trei cicluri menstruale și nu apar în alte perioade ale ciclului.
• Migrenă asociată menstruației.
• Atacuri de cefalee la o femeie aflată la menstruație care îndeplinesc criteriile pentru migrenă fără aură.
• Atacurile apar în zilele 1-2 (în intervalul -2 până la +3 zile) în cel puțin două din trei cicluri menstruale, precum și în alte perioade ale ciclului.

Migrenă cronică. La 15-20% dintre pacienții cu migrenă episodică la debutul bolii, frecvența atacurilor crește de-a lungul anilor până la apariția durerilor de cap zilnice, a căror natură se schimbă treptat: durerile devin mai puțin severe, devin constante și pot pierde unele simptome tipice migrenei. Acest tip, care îndeplinește criteriile pentru migrena fără aură, dar apare mai des de 15 zile pe lună timp de 3 luni sau mai mult, se numește migrenă cronică (anterior, se folosea termenul „migrenă transformată”). Alături de alte tulburări (status migrenos, infarct migrenos, atac indus de migrenă etc.), migrena cronică a fost inclusă pentru prima dată în secțiunea „Complicații ale migrenei” din ICGB-2.

Cefaleea cronică de tensiune și migrena cronică sunt principalele tipuri clinice de cefalee cronică zilnică. S-a demonstrat că doi factori principali joacă un rol în transformarea migrenei episodice într-o formă cronică: abuzul de analgezice (așa-numitul abuz de droguri) și depresia, care apare de obicei pe fondul unei situații psihotraumatice cronice.

Cele mai importante criterii pentru stabilirea diagnosticului de migrenă cronică sunt următoarele:

• cefalee zilnică sau aproape zilnică (mai mult de 15 zile pe lună) timp de mai mult de 3 luni, cu o durată mai mare de 4 ore/zi (fără tratament);
• antecedente de atacuri tipice de migrenă care au început înainte de vârsta de 20 de ani;
• o creștere a frecvenței durerilor de cap într-un anumit stadiu al bolii (perioada de transformare);
• reducerea intensității și severității simptomelor migrenei (greață, foto- și fonofobie) pe măsură ce durerile de cap devin mai frecvente;
• probabilitatea persistenței factorilor tipici care provoacă migrenă și natura unilaterală a durerii.

S-a demonstrat că migrena este adesea combinată cu alte tulburări care au o relație patogenetică strânsă (comorbiditate) cu aceasta. Astfel de tulburări comorbide agravează semnificativ cursul unui atac, agravează starea pacienților în perioada interictală și, în general, duc la o deteriorare semnificativă a calității vieții. Astfel de tulburări includ depresia și anxietatea, tulburările vegetative (manifestări de hiperventilație, atacuri de panică), tulburări de somn, tensiunea și durerea mușchilor pericranieni, tulburări gastrointestinale (dischinezie biliară la femei și ulcer gastric la bărbați). Tulburările migrenoase comorbide includ, de asemenea, durerile de cap tensionale concomitente, care adesea deranjează pacienții între atacurile de migrenă. Tratamentul tulburărilor comorbide care perturbă starea pacienților în perioada interictală este unul dintre obiectivele terapiei preventive pentru migrenă. În plus, există o suspiciune de relație comorbidă între migrenă și tulburări neurologice precum epilepsia, accidentul vascular cerebral, sindromul Raynaud și tremorul esențial.

În cazul unei „migrene arterelor bazilare” separate, există dureri pulsatile în partea din spate a capului, deficiențe de vedere, dizartrie, tulburări de echilibru, greață și tulburări de conștiență.

În forma oftalmologică, migrena se manifestă însoțită de durere laterală, diplopie, greață și vărsături.

A fost descrisă o afecțiune numită echivalent migrenos, în care apar atacuri neurologice sau simptomatice dureroase fără durerea de cap în sine.

Simptomele migrenei cu aură depind de bazinul vascular în care are loc procesul patologic:

1. oftalmologic (adică ceea ce anterior se numea migrenă clasică), începând cu fotopsii luminoase în câmpurile vizuale stâng sau drept („scotoame pâlpâitoare” după J. Charcot) urmate de pierderea pe termen scurt a câmpurilor vizuale sau pur și simplu de o scădere a acestora - un „văl” în fața ochilor cu dezvoltarea hemicraniei acute. Cauza aurelor vizuale este, aparent, discirculația în bazinul arterei cerebrale posterioare;
2. retiniană, care se manifestă ca scotom central sau paracentral și orbire tranzitorie la unul sau ambii ochi. Se presupune că tulburările de vedere sunt cauzate de tulburări circulatorii în sistemul de ramuri ale arterei retiniene centrale. Într-o formă izolată, migrena retiniană este destul de rară, putând fi combinată sau alternată cu atacuri de migrenă oftalmică sau migrenă fără aură;
3. oftalmoplegic, când în punctul culminant al cefaleei sau simultan cu aceasta, apar diverse tulburări oculomotorii: ptoză unilaterală, diplopie ca urmare a oftalmoplegiei externe parțiale, care poate fi datorată:
   1. compresia nervului oculomotor de către artera carotidă dilatată și umflată și sinusul cavernos (se știe că acest nerv este cel mai susceptibil la o astfel de compresie datorită topografiei sale) sau
   2. spasm și umflarea ulterioară a arterei care o alimentează cu sânge, ceea ce duce la ischemie a nervului oculomotor și se manifestă, de asemenea, prin simptomele descrise mai sus;
4. parestezia, care începe de obicei cu degetele unei mâini, apoi afectează întregul membru superior, fața și limba, iar parestezia la nivelul limbii este cea pe care majoritatea autorilor o consideră migrenă [Olsen, 1997]. În ceea ce privește frecvența de apariție, tulburările senzoriale (paresteziile) se situează de obicei pe locul doi după migrena oftalmologică. În migrena hemiplegică, hemipareza face parte din aură. Aproximativ jumătate din familiile cu migrenă hemiplegică familială au fost descoperite a avea o legătură cu cromozomul 19 [Joutel și colab., 1993]. Se pot observa forme combinate (hemipareză, uneori cu hemianestezie, parestezie pe partea opusă cefaleei sau foarte rar pe aceeași parte);
5. afazic - tulburări tranzitorii de vorbire de diverse naturi: afazie motorie, senzorială, mai rar dizartrie;
6. vestibular (amețeli de intensitate variabilă);
7. cerebeloase (diverse tulburări de coordonare);
8. Destul de rar - forma bazilară de migrenă; cel mai adesea se dezvoltă la fetele cu vârsta cuprinsă între 10 și 15 ani. Începe cu deficiențe de vedere: o senzație de lumină puternică în ochi, orbire bilaterală timp de câteva minute, apoi amețeli, ataxie, dizartrie, tinitus. În mijlocul atacului, se dezvoltă parestezii în brațe și picioare timp de câteva minute; apoi - o durere de cap ascuțită pulsantă; în 30% din cazuri, se descrie pierderea conștienței.

Simptomele indicate se bazează pe îngustarea arterei bazilare și/sau a ramurilor acesteia (cerebeloasă posterioară sau posterioară, auditivă internă etc.); tulburarea conștienței este cauzată de răspândirea procesului ischemic la formațiunea reticulară a trunchiului cerebral. Diagnosticul este de obicei ajutat de antecedentele familiale, natura paroxistică a durerilor de cap tipice, regresia completă a simptomelor descrise și absența oricărei patologii în studiile suplimentare. Ulterior, la atingerea pubertății, aceste atacuri sunt de obicei înlocuite de migrenă fără aură. Pacienții descriu adesea o aură care nu este urmată de o durere de cap. Acest tip de „migrenă fără durere de cap” este mai frecvent la bărbați.

În ultimele decenii, a fost descrisă o altă formă specială de cefalee vasculară unilaterală - cefaleea cluster sau sindromul cluster (sinonim: nevralgie migrenoasă Harris, cefalee histamică Horton). Spre deosebire de migrena obișnuită, această formă este mai frecventă la bărbați (raportul bărbați-femei este de 4:1), fiind afectate persoanele tinere sau de vârstă mijlocie (30-40 de ani). Un atac se manifestă prin durere severă în zona ochilor, care se extinde în regiunile periorbitală și temporală, însoțită de lăcrimare și rinoree (sau congestie nazală) pe partea cefaleei, mai des pe partea stângă; durerea poate iradia la gât, ureche, braț și este uneori însoțită de sindromul Horner (ptoză, mioză). Dacă în cazul migrenei obișnuite, pacienții încearcă să se întindă și preferă pacea, liniștea și o cameră întunecată, atunci în cazul cefaleei cluster se află într-o stare de anxietate psihomotorie. Atacurile durează de la câteva minute (10-15) până la 3 ore (durata medie a unui atac de durere este de 45 de minute). Atacurile apar în serie - de la 1 la 4, dar nu mai mult de 5 pe zi. Adesea apar noaptea, de obicei la aceeași oră. Durează 2-4-6 săptămâni, apoi dispar timp de câteva luni sau chiar ani. De aici și denumirea de cefalee „cluster”. Greața și vărsăturile apar doar în 20-30% din cazuri. Exacerbarea apare mai des toamna sau iarna. Aspectul pacienților este remarcabil: constituție înaltă, atletică, pliuri transversale pe frunte, față de „leu”. Prin natura lor, sunt adesea ambițioși, predispuși la certuri, agresivi la exterior, dar neajutorați la interior, timizi, indeciși („aspect de leu și inimă de șoarece”). Factorii ereditari în această formă de migrenă sunt observați doar într-un număr mic de cazuri.

Există două forme de cefalee cluster: episodică (perioada de remisie este de câteva luni sau chiar ani, apare în 80% din cazuri) și cronică (durata intervalului „ușor” dintre atacurile de durere este mai mică de 2 săptămâni).

Așa-numita „hemicranie paroxistică cronică” (HPC) este destul de apropiată de forma descrisă în manifestările clinice [Sjaastad, 1974]: atacuri zilnice de arsură intensă, durere plictisitoare, mai rar pulsantă, întotdeauna unilaterale, localizate în regiunea orbito-fronto-temporală. Durata unui paroxism este de 10-40 de minute, dar frecvența lor poate ajunge la 10-20 pe zi. Atacurile sunt însoțite de lăcrimare, roșeață a ochiului și rinoree sau congestie nazală pe partea dureroasă. Spre deosebire de sindromul cluster, predomină femeile (8:1), nu există intervale lungi „ușoare”, nici „fascicule”. Un efect „dramatic” se observă la utilizarea indometacinului: atacurile care au durat mulți ani trec în câteva zile după tratament.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicațiile migrenei

Observațiile clinice timpurii și în special progresele recente în dezvoltarea metodelor moderne de cercetare (tomografie computerizată, potențiale evocate, rezonanță magnetică nucleară) sugerează că, în unele cazuri, atacurile frecvente și prelungite de migrenă pot servi drept o condiție prealabilă pentru leziuni vasculare cerebrale severe, cel mai adesea de tip accident vascular cerebral ischemic. Conform datelor tomografiei computerizate (CT) efectuate în acest caz, au fost detectate focare de densitate mică în zonele corespunzătoare. Trebuie menționat că accidentele vasculare apar cel mai adesea în bazinul arterei cerebrale posterioare. Autorii consideră prezența în anamneza acestor pacienți a atacurilor de migrenă frecvente cu cefalee acut dezvoltată și proces ischemic ulterior ca o formă „catastrofală” de migrenă. Baza presupunerii unei patogeneze comune a acestor afecțiuni (migrenă, atacuri ischemice tranzitorii) este similaritatea discirculației în diferite bazine vasculare ale creierului (conform angiografiei și CT) în procesele menționate mai sus.

În plus, studiul de urmărire a 260 de pacienți care au avut atacuri de migrenă în trecut a arătat că 30% dintre aceștia au dezvoltat ulterior hipertensiune arterială. Există indicii ale unei combinări de migrenă cu fenomenul Raynaud (până la 25-30%), ceea ce reflectă perturbări ale mecanismelor vasculare neuroreglatoare difuze.

Literatura de specialitate descrie, de asemenea, pacienți cu atacuri de migrenă care au dezvoltat apoi crize epileptice rare. Ulterior, stările paroxistice menționate mai sus au alternat. EEG a evidențiat activitate epileptică. O anumită semnificație este acordată hipoxiei cerebrale cauzate de atacurile de migrenă severă frecvente, deși geneza acestor stări nu este pe deplin clară. Există indicii atunci când prolapsul valvei mitrale și simptomele migrenei sunt combinate (20-25%). Se discută problema riscului posibil de tulburări cerebrovasculare cu o combinație a proceselor menționate mai sus. Sunt prezentate observații privind combinarea migrenei cu boala Tourette (la 26% dintre acestea din urmă), ceea ce se explică prin prezența unei tulburări a metabolismului serotoninei în ambele boli.