Simptomele lipodistrofiei generalizate

Principalul simptom al sindromului de lipodistrofie generalizată este dispariția completă sau parțială a stratului de grăsime subcutanată la pacienți. Conform acestei caracteristici, se pot distinge două forme clinice de lipodistrofie generalizată: totală și parțială.

Forma totală de lipodistrofie generalizată se caracterizează prin dispariția grăsimii subcutanate de pe față și de pe toate celelalte părți ale corpului, adesea cu un buric proeminent. În forma parțială, grăsimea subcutanată dispare în principal de pe trunchi, membre, dar nu și de pe față, iar unii pacienți prezintă chiar o creștere a grăsimii subcutanate pe față și în zonele supraclaviculare. Cu toate acestea, ambele forme de lipodistrofie generalizată prezintă tulburări metabolice destul de specifice, similare, cu aceleași rezultate finale în modificarea metabolismului carbohidraților și lipidelor. Principalele sunt rezistența la insulină, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hiperlipidemia. În unele cazuri, se dezvoltă nu numai toleranță alterată la glucoză, ci și diabetul zaharat. Boala poate apărea la orice vârstă: la copii și la vârstnici.

Hiperinsulinemia endogenă cronică determină în mare măsură aspectul caracteristic al pacienților, deoarece duce la predominanța proceselor anabolice asupra celor catabolice. Aceasta explică într-o oarecare măsură hipertrofia reală frecventă a mușchilor scheletici, prognatismul moderat, mărirea mâinilor și picioarelor, visceromegalia, flebomegalia, îngroșarea tuturor straturilor dermului, hipertricoza în sindromul de lipodistrofie generalizată. Hiperinsulinemia endogenă cronică se manifestă prin atacuri periodice de slăbiciune severă, transpirații, tremor, senzație puternică de foame care apar după efort fizic, în timpul pauzelor lungi dintre mese și uneori spontan. Rezistența la insulină din organismul pacienților cu sindrom de lipodistrofie generalizată se agravează de-a lungul anilor și duce la dezvoltarea treptată a unei intoleranțe moderate la carbohidrați, în medie la 7-12 ani de la debutul bolii. În acest context, atacurile de hipoglicemie nu dispar, ceea ce indică faptul că hiperinsulinemia persistă la pacienți.

Hiperinsulinemia endogenă cronică în sindromul de lipodistrofie generalizată promovează proliferarea excesivă a țesutului conjunctiv în organele parenchimatoase, în membrana mucoasă a tractului gastrointestinal și în pereții vaselor de sânge. Prin urmare, această boală provoacă adesea modificări fibroase în ficat și pancreas, precum și modificări distrofice în stomac și intestine, cu simptome corespunzătoare. Hipertrofia formațiunilor de țesut conjunctiv ale peretelui vascular (în special a celor mari) duce la îngustarea lumenului acestora în sindromul de lipodistrofie generalizată. Drept urmare, pacienții prezintă debut precoce al tulburărilor cardiovasculare și deteriorarea alimentării cu sânge a organelor interne.

Hiperlipidemia semnificativă, caracteristică sindromului de lipodistrofie generalizată, care este rezultatul incapacității adipocitelor de a depune grăsimi neutre, duce la dezvoltarea rapidă a degenerării steatohepatitei. Clinic, această afecțiune se caracterizează prin hepatomegalie pronunțată, senzație de amărăciune și uscăciune în gură dimineața, greutate și durere surdă în hipocondrul drept. În combinație cu modificările vaselor mari caracteristice sindromului de lipodistrofie generalizată, hiperlipidemia în această boală contribuie la apariția hipertensiunii arteriale și a modificărilor ischemice ale miocardului la o vârstă fragedă.

Tulburarea reglării hipotalamice în sindromul de lipodistrofie generalizată duce la o creștere a ratei metabolice bazale fără perturbarea funcției glandei tiroide, apariția zonelor de hiperpigmentare în locurile unde hainele se freacă și lactoză frecventă. Tulburările hipotalamice în această boală, împreună cu efectul hiperinsulinemiei cronice asupra formațiunilor țesutului conjunctiv ale ovarelor, provoacă perturbări frecvente ale funcției ovariene cu diverse manifestări de hipoluteinism, iar în 23-25% din cazuri, dezvoltarea disfuncției hiperandrogenice a ovarelor cu fenomene pronunțate de virilizare.

Un simptom important al lipodistrofiei generalizate poate fi considerat o stare de hipermetabolism, o încălcare a termogenezei alimentare. Presupunem că acesta poate fi unul dintre factorii importanți în patogeneza bolii. Nu am întâlnit în literatura de specialitate rapoarte despre rezultatele studiilor în această direcție, deși există indicii de hipermetabolism la pacienții cu lipodistrofie generalizată.

În timpul examinării de rutină a pacienților cu sindrom de lipodistrofie generalizată, se detectează de obicei următoarele modificări. În testul clinic de sânge - eritrocitoză moderată reală și hiperhemoglobinemie. În urină - adesea proteinurie. În testul biochimic de sânge, se atrage atenția asupra unei creșteri semnificative a conținutului de trigliceride, acizi grași neesterificați, colesterol total și esteri ai acestuia, un conținut scăzut de corpi cetonici chiar și cu o încălcare pronunțată a metabolismului carbohidraților; accelerarea testelor de sedimentare, scăderea activității fosfatazei alcaline, creșterea activității transaminazelor, hiperbilirubinemie moderată, caracteristică degenerării grase a ficatului. Aproape întotdeauna se observă un conținut crescut de proteine totale în plasma sanguină. În craniografia de examinare, constatările frecvente sunt calcificarea durei mater în regiunile frontală și parietal, precum și în spatele șeii turcice, hiperpneumatizarea sinusului osului sfenoid, la unii pacienți se determină radiografic o șea turcică mare sub forma unui oval culcat. În electroencefalografie, semnele de disfuncție a structurilor mezodiencefalice ale creierului se găsesc la aproape toți pacienții. ECG-ul, de regulă, relevă hipertrofie a miocardului ventriculului stâng cu modificări metabolice sau ischemice concomitente; semnele de tulburări de conducere la nivelul piciorului stâng al fasciculului His sunt frecvente. În timpul examinării de către un oftalmolog, angioretinopatia spastică se constată la majoritatea pacienților care nu suferă de hipertensiune arterială constantă.

Pe fondul hiperinsulinemiei bazale și stimulate pronunțate prezente în sindromul de lipodistrofie generalizată, majoritatea pacienților au toleranță la glucoză normală sau ușor redusă. În același timp, au fost evidențiate relații de corelație afectate între indicii metabolismului carbohidraților și starea funcțională a pancreasului, precum și între indicii metabolismului carbohidraților și lipidic. În sindromul de lipodistrofie generalizată, s-a observat o ușoară scădere a legării IRI de receptorii specifici de insulină de pe monocite. Indicele de sensibilitate la insulina exogenă la pacienți este ușor redus și nu diferă de cel din diabetul zaharat insulino-independent. Acest lucru indică faptul că cauza rezistenței la insulină în sindromul de lipodistrofie generalizată are o origine extrareceptoră.

La determinarea rezervelor de hormoni hipofizari la pacienții cu sindrom de lipodistrofie generalizată, s-a evidențiat o creștere nesigură a nivelului bazal de prolactină: nivelul maxim de prolactină ca răspuns la stimularea cu tiroliberină este semnificativ mai mare decât în mod normal.

La determinarea rezervelor hipofizare de hormon de creștere la pacienții cu sindrom de lipodistrofie generalizată, nu s-au constatat diferențe față de normă.

S-a demonstrat că la pacienții cu sindrom de lipodistrofie generalizată, gradul de creștere a conținutului unor astfel de indicatori ai metabolismului lipidic în plasma sanguină, cum ar fi colesterolul liber, acizii grași liberi, trigliceridele și fracția totală de lipide totale, depinde direct de magnitudinea hiperinsulinemiei.

S-a stabilit că în sindromul de lipodistrofie generalizată, severitatea tulburărilor cardiovasculare este, de asemenea, dependentă direct de magnitudinea hiperinsulinemiei. După cum s-a menționat deja, pacientele cu sindrom de lipodistrofie generalizată prezintă adesea disfuncție ovariană, manifestată în cele mai severe cazuri prin sindromul ovarelor polichistice cu hiperandrogenism pronunțat. În sindromul de lipodistrofie generalizată, s-a constatat o dependență directă a gradului de hiperandrogenism ovarian de magnitudinea hiperinsulinemiei.

Aceste date, împreună cu observațiile clinice, ne permit să concluzionăm că hiperinsulinemia este unul dintre principalii factori în perturbarea relațiilor hormono-metabolice și formarea tabloului clinic în sindromul de lipodistrofie generalizată.

În mod convențional, este posibil să se identifice 4 tipuri de evoluție a bolii, în funcție de vârsta debutului acesteia. Pentru toate tipurile de evoluție a sindromului lipodistrofiei generalizate, cele mai caracteristice au fost lipodistrofia generalizată, semnele de degenerescență steatosistă precoce și semnele clinice de hiperinsulinemie endogenă cronică (hipoglicemie periodică și nașterea de copii mari cu greutatea peste 4 kg la femeile cu sindrom de lipodistrofie generalizată), care au persistat chiar și după adăugarea unei toleranțe scăzute la carbohidrați. Tipul I include pacienții la care sindromul de lipodistrofie generalizată s-a manifestat la vârsta de 4-7 ani. Pentru majoritatea pacienților din acest grup, manifestarea lipodistrofiei generalizate a fost caracteristică lipoatrofiei totale. În același timp, s-a observat o evoluție asimptomatică lungă a bolii, când lipodistrofia a fost considerată doar un defect cosmetic.

La pacientele cu sindrom de lipodistrofie generalizată de tip I, s-au observat tulburări minore ale statusului ginecologic: fertilitatea a fost de obicei păstrată. Apariția unei scăderi moderate a toleranței la glucoză și a modificărilor sistemului cardiovascular - hipertensiune arterială și hipertrofie miocardică cu modificări metabolice - a fost observată într-un stadiu avansat (30-35 de ani) după apariția primelor semne clinice ale bolii.

Tipul II al sindromului de lipodistrofie generalizată a fost observat la pacientele care s-au îmbolnăvit în timpul pubertății. În acest grup, ambele tipuri de redistribuire a grăsimii subcutanate (lipoatrofia totală și lipodistrofia hipermusculară) au fost la fel de frecvente și au fost primele semne ale bolii. S-a observat o frecvență ridicată a formelor ereditare. Debutul bolii a fost însoțit de apariția hiperpigmentării în locurile unde hainele se freacă. Majoritatea pacientelor cu tipul II al sindromului de lipodistrofie generalizată au suferit de tulburări precoce pronunțate ale funcției ovariene, adesea manifestate prin sindromul de hiperandrogenism ovarian.

Grupul de pacienți descris este caracterizat prin dezvoltarea rapidă a toleranței alterate la carbohidrați, precum și prin modificări pronunțate ale sistemului cardiovascular sub formă de hipertensiune arterială persistentă, semne clinice și electrocardiografice de ischemie miocardică.

Tipul clinic III al cursului sindromului de lipodistrofie generalizată a fost observat la femei cu vârsta cuprinsă între 20 și 35 de ani, iar cauza imediată a bolii a fost sarcina sau nașterea. La pacientele din acest grup, boala s-a manifestat ca hipertensiune arterială, diabet zaharat reversibil de sarcină, mărirea scheletului facial, a mâinilor și picioarelor. Lipodistrofia generalizată (în principal de tip lipodistrofie hipermusculară), spre deosebire de alte variante clinice ale sindromului de lipodistrofie generalizată, s-a adăugat ulterior (după 2-4 ani).

La pacienții cu sindrom de lipodistrofie generalizată de tip III, s-au observat modificări precoce ale sistemului cardiovascular, similare cu cele observate la pacienții din grupul II. Tulburări moderate ale metabolismului carbohidraților au fost detectate la 35% dintre pacienții din grupul III, la 6-12 ani de la debutul bolii. În plus, au fost caracteristice o frecvență ridicată a lactozei și dimensiuni mari (la limita superioară a normei) ale șeii turcice.

Și, în final, tipul IV al cursului sindromului de lipodistrofie generalizată include pacienți cu debut tardiv (după 35 de ani) al bolii. Pentru pacienții din acest grup, următoarele au fost caracteristice: manifestarea sindromului de lipodistrofie generalizată sub forma lipodistrofiei de ambele tipuri, diverse afecțiuni ginecologice, dar o frecvență scăzută a hiperandrogenismului ovarian și a lactozei; apariția și progresia rapidă a tulburărilor metabolismului carbohidraților și a complicațiilor cardiovasculare. În această variantă a sindromului de lipodistrofie generalizată, unele manifestări frecvent întâlnite ale bolii sunt uneori absente.

Datele prezentate arată că tipul prognostic cel mai favorabil este tipul I al sindromului de lipodistrofie generalizată, iar cel mai puțin favorabil este tipul II, a cărui frecvență este de 37,7%. Se observă că tulburările sistemului cardiovascular apar cu aceeași frecvență în toate variantele clinice descrise ale sindromului de lipodistrofie generalizată, ceea ce ne permite să le considerăm nu o complicație, ci o manifestare a sindromului de lipodistrofie generalizată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]