Semne ecografice ale cancerului pancreatic

Examinare ecografică completă a cancerului pancreatic

Pe baza datelor ecografice, a fost dezvoltat un algoritm pentru examinarea pacienților care suferă de cancer pancreatic:

• Imagistica transcutanată în timp real în mod B, utilizată pe scară largă pentru detectarea tumorilor pancreatice, este în esență o metodă de screening care începe examinarea pacientului;
• Scanarea Doppler color sau examinarea în mod B în combinație cu utilizarea dioxidului de carbon (microbule de CO2 ₎ ca agent de contrast oferă oportunități suplimentare în diagnosticul diferențial al procesului tumoral și al modificărilor inflamatorii din pancreas;
• Scanarea Doppler color utilizând modurile Doppler color sau EDC oferă informații despre natura relației dintre tumoră și vasele sistemului venos porte, sistemul venei cave inferioare, precum și aorta și ramurile acesteia.

Dacă diagnosticul nu este stabilit definitiv, atunci pe baza rezultatelor unei examinări ecografice complete, se ia o decizie cu privire la alegerea metodei de cercetare suplimentare necesare sau utilizarea lor combinată. Acestea includ: examinarea endoscopică ecografică, examinarea intraductală ecografică, biopsia percutanată prin aspirație a pancreasului sub control ecografic. Examinarea ecografică intraoperatorie permite clarificarea tipului și domeniului de aplicare al operației.

Diagnosticul cancerului pancreatic în modul B în timp real se bazează pe semne directe și indirecte. Semnele directe includ detectarea unei leziuni solitare sau a unei cavități cu densitate neuniformă, cu o linie de demarcație între tumoră și parenchimul pancreatic. Reorganizarea tumorală a parenchimului pancreatic este principalul semn direct al tumorii. Reorganizarea structurii în zona afectată determină o modificare a intensității reflexiei semnalelor ecogene din tumoră. Se disting următoarele variante de ecogenitate tumorală: hipoecogenă, hiperecogenă, izoecogenă și mixtă.

Conform datelor noastre ecografice în modul B, obținute la 131 de pacienți cu adenocarcinom pancreatic, localizarea procesului a fost observată în cap în 62% din cazuri, în corp - în 12%, în coadă - 24% și leziune totală - în 2% din cazuri. În majoritatea cazurilor, au fost diagnosticate formațiuni hipoecogene - 81,7%, ecogenitate mixtă - în 10,7% din cazuri, hiperecogene - în 4,5% și izoecogene - în 3,1% din cazuri.

Capacitatea ecografiei în mod B de a diagnostica tumorile depinde de localizarea și dimensiunea tumorii. În funcție de dimensiunea tumorii, dimensiunea glandei poate rămâne neschimbată sau se poate observa o creștere locală sau difuză.

Semnele indirecte ale adenocarcinomului includ dilatarea canalului pancreatic și dilatarea canalului biliar comun (CBD). Obstrucția canalului pancreatic principal (MPD) din cauza compresiei sau invaziei tumorale poate apărea direct în zona de tranziție a acestuia către ampulă, cu dilatare ulterioară distală de nivelul obstrucției. În acest caz, se vizualizează un canal cu un diametru mai mare de 3 mm în corp și/sau cap. Am observat dilatarea canalului pancreatic principal de la 4 la 11 mm în 71% din cazuri, cu localizare tumorală în capul pancreasului. Când tumora este localizată în capul pancreasului și în apropierea părții intrapancreatice a canalului biliar comun, obstrucția canalului biliar comun se dezvoltă din cauza invaziei tumorale, a compresiei circulare de către tumoră sau a creșterii tumorale în lumenul canalului. Cu un diametru al canalului biliar comun de 12-17 mm, lumenul canalelor biliare intrahepatice a atins 8 mm în combinație cu o creștere a dimensiunii vezicii biliare. Dilatarea căilor biliare intrahepatice poate fi cauzată de prezența unei tumori în capul pancreasului sau în ganglionii limfatici din zona ligamentului hepatoduodenal.

Când cancerul este localizat în zona procesului uncinat, nu este întotdeauna posibilă vizualizarea și evaluarea adecvată a modificărilor într-un stadiu incipient al bolii folosind date ecografice în modul B. Pe măsură ce procesul se răspândește și se infiltrează în capul pancreasului, masele tumorale ajung la nivelul secțiunii terminale a canalului biliar comun. Cu toate acestea, aceste modificări sunt de obicei diagnosticate într-un stadiu avansat al bolii. Prin urmare, o tumoră care provine din procesul uncinat se caracterizează prin dilatarea canalului biliar comun, a canalului biliar comun și dezvoltarea icterului într-un stadiu avansat al bolii.

Este necesară diferențierea imaginii ecografice a cancerului în principal de formele locale de pancreatită, cancerul papilei duodenale majore, uneori pseudochisturi, limfoame, metastaze în pancreas. Este tactic important să se ia în considerare datele clinice și de laborator în combinație cu rezultatele biopsiei.

Aplicarea scanării Doppler color în Doppler color, EDC și/sau modul B în combinație cu dioxid de carbon deschide oportunități suplimentare în diagnosticul diferențial al proceselor tumorale și al modificărilor inflamatorii ale pancreasului. Am analizat oportunitățile suplimentare de obținere a informațiilor necesare prin intermediul scanării Doppler color. Prin utilizarea acestei tehnici, au fost determinate prezența vaselor, caracterul și viteza fluxului sanguin în acestea. În timpul scanării duplex la pacienții cu cancer pancreatic se observă fie absența fluxului sanguin al vaselor din interiorul tumorii, fie se înregistrează vase cu flux sanguin predominant arterial de tip colateral, cu diametrul de 1-3 mm, BSV-10-30 cm/s. Vasele care învelesc tumora sub formă de margini nu au fost evidențiate în nicio observație.

Pentru a amplifica semnalul ultrasunetelor reflectat de eritrocite, se utilizează agenți de contrast ecografic. În lucrarea noastră s-a utilizat Levovist. Studiile au fost efectuate în două etape la trei pacienți cu cancer pancreatic și șase cu pancreatită cronică. În prima etapă, s-a efectuat un studiu ecografic al patului vascular din capul pancreasului. În a doua etapă, fluxul sanguin în vasele capului pancreasului a fost evaluat după administrarea intravenoasă a 6 ml de Levovist la o concentrație de 400 mg/ml, cu compararea ulterioară a intensității semnalelor din fluxul sanguin înainte și după utilizarea Levovist. În cancerul pancreatic, în prima etapă a studiului, fluxul sanguin din interiorul tumorii a fost absent la trei pacienți. După introducerea Levovist, vasele arteriale cu diametrul de până la 2 mm, cu flux sanguin colateral, au fost vizualizate clar în două cazuri timp de unu până la două minute după 15-20 de secunde. La cei 6 pacienți cu pancreatită cronică, în prima etapă, arterele cu flux sanguin principal și venele din capul pancreasului au fost vizualizate în patru cazuri. În a doua etapă, înregistrarea traiectoriei vaselor înregistrate anterior s-a îmbunătățit semnificativ. În observațiile rămase, a apărut o imagine a vaselor, în principal a venelor, care nu fusese determinată anterior. Astfel, pe baza experienței acumulate, recomandăm utilizarea scanării Doppler color în modurile CDC _: EDC în situații diagnostice complexe pentru diagnosticul diferențial al bolilor pancreatice.

Cea mai simplă substanță care îmbunătățește imaginea în modul B este dioxidul de carbon (microbule de CO2 ₎. Introducerea microbulelor de CO2 _în trunchiul celiac în timpul examinării angiografice, atunci când se studiază pancreasul cu ajutorul ultrasunetelor în modul B, este în esență o metodă de diagnostic combinată. Utilizarea dioxidului de carbon permite confirmarea și diferențierea mai clară a naturii procesului din pancreas. Conform datelor lui Kazumitsu Koito și colab., la examinarea a 30 de pacienți cu cancer pancreatic și 20 cu pancreatită cronică, în funcție de umplerea zonei afectate cu microbule de CO2 _, s-au diagnosticat prezența și gradul de vascularizație. Autorii au constatat că tumora canceroasă în 91% din cazuri este hipovasculară, iar zona pancreatică în 95% din cazuri este izovasculară. Compararea rezultatelor ecografiei în modul B utilizând dioxid de carbon, tomografia computerizată și angiografia digitală prin substracție în diagnosticul diferențial al cancerului pancreatic și al pancreasului pancreatic a arătat că sensibilitatea metodelor este de 98%, 73% și, respectiv, 67%.

Unul dintre momentele cheie în determinarea rezecabilității cancerului este evaluarea stării vaselor principale și a gradului de implicare a acestora în procesul tumoral. Încă din stadiul preoperator, informațiile necesare pot fi obținute din datele examinării ecografice. Când cancerul este localizat în capul pancreasului, de regulă, se efectuează un studiu țintit al venei mezenterice superioare, venei porte și confluenței acesteia, arterei mezenterice superioare, arterei hepatice comune și trunchiului celiac, în organism - trunchiului celiac, arterelor hepatice comune și splenice, în coadă - trunchiului celiac și vaselor splenice. Starea venei cave inferioare este, de asemenea, importantă în determinarea rezecabilității tumorii. În opinia noastră, pentru a evalua starea vaselor conform datelor scanării Doppler color, este recomandabil să se analizeze:

1. Localizarea și amplasarea anatomică a arterelor și venelor principale în raport cu tumora (vasul nu intră în contact cu tumora, intră în contact cu tumora, este situat în structura tumorii).
2. Stările peretelui vasului și lumenului (ecogenitatea peretelui vasului este neschimbată, crescută; dimensiunea lumenului este neschimbată, modificată la locul contactului cu tumora).
3. Valorile vitezei liniare a fluxului sanguin pe întreaga lungime a vasului, accesibile vizualizării cu ultrasunete.

Când un vas intră în contact cu o tumoră, înregistrarea unei creșteri locale a LSC indică prezența unei compresii extravazale semnificative hemodinamic a vasului de către tumoră. Într-o astfel de situație, informațiile privind invazia tumorală în peretele vasului sunt de importanță primordială pentru determinarea rezecabilității tumorale. Ecogenitatea crescută a peretelui vasului la locul contactului cu tumora indică fie fixarea tumorii, fie invazia tumorală a peretelui vasului. Ecogenitatea crescută a peretelui și prezența unui substrat în lumenul vasului indică invazia tumorală a vasului. Absența unei imagini ecografice a unui vas al cărui traiect anatomic este situat în structura tumorală indică, de asemenea, invazia vasului. În plus, cancerul pancreatic provoacă adesea un tromb parietal sau ocluziv în vena mezenterică superioară și/sau vena splenică. Tromboza din aceste vene se poate răspândi și la vena portă.

Astăzi, reconstrucția tridimensională a unei tumori pancreatice și a vaselor principale adiacente, utilizând o combinație de mod B și angiografie, ne permite să evaluăm relația lor anatomică și gradul de contact. Cu toate acestea, pentru a rezolva problema stării peretelui vasului la locul contactului cu tumora, datele obținute utilizând modul B sunt de o importanță primordială. Compararea capacităților modului B în scanarea bidimensională și reconstrucția tridimensională indică o rezoluție mai mare a metodei în imagistica cu ultrasunete tridimensională. Caracteristicile structurale și conturul peretelui, precum și starea ecogenității sale, sunt înregistrate mai clar, ceea ce are o mare importanță clinică în determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al pacienților care suferă de cancer pancreatic.

Metoda de reconstrucție tridimensională este eficientă în evaluarea stării peretelui vasului și are o semnificație clinică mai mică în evaluarea caracteristicilor ecografice ale leziunii patologice. Îmbunătățirea imaginii tumorale în modul B cu reconstrucția tridimensională comparativ cu scanarea bidimensională (marginile tumorii sunt vizualizate mai clar, caracteristicile structurale sunt determinate mai clar) nu este o informație strict necesară pentru a decide asupra rezecabilității cancerului pancreatic.

Astfel de informații în stadiul preoperator ne permit să determinăm tactica de gestionare a pacientului și să decidem asupra posibilității de îndepărtare a tumorii cu sau fără reconstrucția segmentului afectat al vasului.

Analizând materialul nostru, pe baza rezultatelor examinării a peste 50 de pacienți cu leziuni focale ale pancreasului, am ajuns la concluzia că, pentru a evalua starea peretelui, lumenului vasului și pentru a decide asupra posibilității efectuării tratamentului chirurgical și a volumului acestuia la pacienții cu cancer pancreatic, indicația pentru reconstrucția tridimensională este prezența unei tumori pancreatice în contact cu vasele principale.