Semne radiografice ale traumatismelor maxilare și dentare

Diagnosticarea cu raze X a leziunilor traumatice ale maxilarului și dinților

În cazul leziunilor traumatice ale zonei maxilo-faciale, este obligatorie o examinare cu raze X. În cazurile în care diagnosticul clinic al fracturii nu este pus la îndoială, radiografia se efectuează nu numai în scop de documentare, ci și pentru a obține informații suplimentare valoroase despre natura și localizarea fracturii, numărul, poziția și deplasarea fragmentelor și așchiilor, starea rădăcinilor dinților și a alveolelor. Radiografiile repetate efectuate după repoziționare sunt utilizate pentru a evalua alinierea corectă a fragmentelor și dinamica fracturii (fotografiile maxilarului inferior se fac după 2 săptămâni și 2-3 luni, iar cele ale părții medii a feței - după 3-4 săptămâni de la repoziționare).

Fracturile maxilarului reprezintă aproximativ 2% din toate fracturile osoase scheletice, predominând fracturile maxilarului inferior și adesea asociate cu leziuni ale altor oase ale craniului facial.

Semne radiografice ale unei fracturi. În funcție de mecanismul de acțiune, se face distincție între fracturile directe (care apar la locul aplicării forței) și cele indirecte sau reflectate (care apar la distanță de locul acțiunii).

Fractura poate fi unică sau multiplă (fractură osoasă în mai multe locuri).

Luând în considerare traiectoria planului de fractură în raport cu axa lungă a osului, se disting fracturile transversale, longitudinale și oblice.

În funcție de relația liniei de fractură cu articulația temporomandibulară, sunt posibile fracturi extra- și intra-articulare. Datorită variabilității nivelului de atașament al capsulei, unele fracturi ale gâtului procesului condilar sunt intra-articulare. Fracturile procesului condilar sunt cel mai greu de detectat.

Principalele semne radiologice ale unei fracturi sunt deteriorarea integrității osului și deplasarea fragmentelor, indicând o fractură completă a osului.

În cazul fracturilor incomplete subperiostale (fisuri), nu există deplasarea fragmentelor. Deplasarea este cauzată de forța acționantă și contracția mușchilor atașați de fragmente. Fracturile cu afectarea pielii, ruptura membranelor mucoase, care trec prin corticala alveolelor, sinusul maxilar și cavitatea nazală sunt clasificate drept deschise. Modificările inflamatorii ale parodonțiului și țesuturilor periapicale ale dinților situați pe linia de fractură pot provoca osteomielită traumatică.

Deplasarea fragmentelor detectate pe o radiografie este un semn patognomonic al unei fracturi, eliminând necesitatea unei recunoașteri distinctive. Pentru a detecta deplasarea fragmentelor, este necesară efectuarea radiografiilor în cel puțin două proiecții reciproc perpendiculare.

În cazul unui tablou clinic suspect de fractură, dacă fractura nu este diagnosticată pe radiografii, se repetă imaginile după 2-3 zile. Din cauza osteoporozei și a resorbției fasciculelor osoase la capetele fragmentelor, linia de fractură devine mai lată și este mai bine definită pe radiografie.

Din cauza încălcării integrității fasciculelor osoase, linia de fractură este determinată ca o bandă de iluminare cu contururi neclare. Linia de fractură este cel mai clar vizibilă atunci când este încălcată integritatea părților corticale ale osului (plăcile corticale ale maxilarului sau ale alveolei).

Imaginea liniei de fractură de pe imagine se modifică în funcție de condițiile de proiecție ale studiului. Dacă fasciculul central trece paralel cu planul fracturii, pe imagine este vizibilă o bandă sau o linie de rarefiere a țesutului osos. Dacă plăcile corticale linguale și bucale ale maxilarului inferior sunt fracturate la niveluri diferite, pe imagine sunt vizibile două linii de fractură, formând un oval și simulând o fractură cominutivă. În aceste cazuri, tomografiile panoramice rezolvă dificultățile de diagnostic.

În cazul deplasării longitudinale cu suprapunere a fragmentelor datorită suprapunerii lor, zona de fractură arată ca o zonă compactată în formă de bandă. În cazurile complexe de diagnosticare a fracturilor, tomografia computerizată poate fi de un ajutor semnificativ.

Fracturi ale maxilarului inferior

Caracteristicile anatomice ale structurii maxilarului inferior predetermină localizarea preferată a fracturilor: la nivelul caninului, de-a lungul liniei mediane (corespunzătoare suturii intermaxilare), în zona unghiului și gâtului procesului muscular.

Printre factorii care influențează deplasarea fragmentelor (direcția forței acționante, masa fragmentului în sine), cel mai important este tracțiunea mușchilor atașați de fragment.

Deplasarea cu suprapunere de fragmente apare în cazul fracturilor transversale și oblice în zona ramurii maxilarului, fracturi duble ale corpului maxilarului, fracturi ale gâtului procesului condilar. În 40% din cazuri se observă fracturi duble, în 4,5-6% - fracturi triple.

În cazul leziunilor traumatice ale maxilarului inferior, se recomandă următoarea abordare a examinării radiografice:

1. Toți pacienții sunt supuși unei radiografii fronto-nazale directe, care permite identificarea fracturilor multiple ale altor oase (arcuri zigomatice, oase tegumentare ale craniului), unele dintre ele nefiind clar exprimate clinic și fiind uneori o constatare radiografică accidentală. Din cauza distorsiunilor de proiecție, dimensiunea diastozei pe aceste imagini este mai mare decât în realitate;
2. Pentru a obține o idee despre starea părții alveolare, a corticalelor alveolare și a dinților din zona fracturii, se fac radiografii de contact intraorale. Dacă acest lucru nu este posibil, se fac radiografii extraorale în proiecții oblice de contact. În fiecare caz specific, alegerea tehnicii este determinată de localizarea fracturii;
3. pentru examinarea părților anterioare ale maxilarului se efectuează radiografie panoramică directă;
4. în cazul fracturilor corpului, unghiului și ramurii maxilarului se efectuează ortopantomografii sau radiografii laterale;
5. În cazul fracturilor procesului condilar, se efectuează ortopantomografii și radiografii laterale ale corpului și ramurii maxilarului inferior. În cazul fracturilor capului și al fracturilor înalte ale gâtului, sunt necesare tomografii sau zonograme ale articulației temporomandibulare în proiecția laterală cu gura deschisă.

În copilăria timpurie, predomină fracturile subperiostale de tip „stick verde”, iar deplasarea fragmentelor este rară. La copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 9 ani, punctul cel mai slab în traumatisme este colul procesului condilar. Fracturile colului (traumatisme ale colului singure sau în combinație cu leziuni ale altor părți) reprezintă 30% din toate fracturile mandibulare.

Fracturi ale maxilarului superior

Fracturile maxilarului superior sunt adesea combinate cu leziuni ale altor oase ale craniului facial și uneori ale bazei craniului. Luând în considerare „liniile de slăbiciune”, Lefort a identificat trei tipuri de fracturi, care în forma lor pură sunt extrem de rare. Fractura superioară (tipul Lefort III): linia de fractură trece prin oasele nazale și lacrimale, podeaua orbitei în direcția procesului pterigoid al osului sfenoid, o ruptură a osului zigomatic cu maxilarul superior și oasele nazale de la baza craniului. Fractura mijlocie (tipul Lefort II): planul fracturii trece prin oasele nazale, lacrimale, podeaua orbitei, sutura maxilozigomatică, se observă o ruptură a maxilarului superior de la baza craniului și osul zigomatic. În cazul unei fracturi inferioare (tipul Lefort I), planul fracturii trece prin procesele alveolare (fractura procesului alveolar), tuberculii maxilari și părțile inferioare ale proceselor pterigoide ale osului sfenoid. În cazul acestor fracturi, procesul alveolar cu dinți este deplasat și mușcătura este perturbată. Un semn radiografic indirect al unei fracturi este o scădere a pneumatizării sinusului maxilar din cauza hemoragiilor și o încălcare a integrității unuia dintre pereții acestuia. Fracturile părții medii a feței pot provoca sinuzită traumatică. Hemoragiile și umflarea țesuturilor moi ale gâtului pe o radiografie de topografie simulează o imagine de întunecare a sinusului maxilar. Ortopantomografia, tomografia și zonografia, de preferință cu pacientul în poziție verticală, ajută la diagnosticul diferențial. Dacă integritatea corpului maxilarului este încălcată și aerul pătrunde în țesuturile moi, apare emfizem cu o imagine radiografică tipică.

Datorită fixării relativ rapide a fragmentelor în țesutul conjunctiv, chiar și atunci când acestea sunt deplasate, apar deformări pronunțate și tulburări funcționale, a căror eliminare necesită operații reconstructive complexe. Acest lucru determină necesitatea recunoașterii leziunilor traumatice în cel mai scurt timp posibil pentru a efectua repoziționarea fragmentelor.

În cazul leziunilor traumatice ale maxilarului superior, se fac următoarele imagini:

1. radiografie bărbie-nazală;
2. radiografie semiaxială sau axială;
3. radiografie panoramică laterală a craniului;
4. ortopantomografie;
5. pentru a examina părțile frontale ale maxilarului - o radiografie panoramică directă;
6. pentru a evalua starea procesului alveolar și a dinților din zona fracturii - radiografii de contact intraorale, radiografii bitewing ale palatului dur, radiografii de contact extraorale în proiecție oblică.

Fractura osului zigomatic

Cele mai frecvente fracturi sunt ale procesului temporal al osului zigomatic, care este separat atât de osul temporal, cât și de corpul osului zigomatic, fragmentul deplasându-se spre interior și spre jos.

Când osul zigomatic este lezat, corpul său este adesea deplasat spre interior, pătrunde în maxilarul superior și produce hemoragie în sinusul maxilar.

Pentru a localiza fractura și a determina deplasarea fragmentelor, se face o radiografie a craniului în proiecție axială. Radiografia tangențială țintită a acestei zone este destul de informativă: caseta de film este plasată sub unghiul maxilarului, fasciculul central este direcționat de sus în jos de-a lungul tangentei la arcul zigomatic perpendicular pe film.

Vindecarea fracturilor

Vindecarea fracturilor apare ca urmare a metaplaziei cheagurilor de sânge din țesuturile moi perimaxilare (calus parostal), datorită reacției endostului care căptușește spațiile măduvei osoase (calus endostal) și reacției periostului (calus periostal).

La aproximativ 35 de zile după leziune, țesutul osteoid se calcifică și se transformă în os. Pe radiografie, straturile periostale osificate sunt cel mai adesea determinate ca o umbră liniară de-a lungul marginii mandibulei. Deși restaurarea structurii osoase în zona liniei de fractură este finalizată în 3-4 luni, linia de fractură este vizibilă pe imagini timp de 5-8 luni. Orientarea trabeculelor osoase în planul fracturii diferă de direcția predominant orizontală a trabeculelor osoase principale în substanța osoasă spongioasă adiacentă.

Resorbția fragmentelor mici continuă timp de 2-3 luni. Fuziunea fracturii din zona capului și gâtului procesului condilar are loc mai rapid (după 3-4 luni linia de fractură nu mai este detectabilă).

Complicații ale vindecării fracturilor

Una dintre cele mai frecvente complicații ale fracturilor de maxilar este osteomielita traumatică. Complicațiile includ, de asemenea, formarea unei articulații false (pseudoartroză) de-a lungul liniei de fractură, cu o întrerupere persistentă a continuității osoase, ceea ce poate duce la o mobilitate atipică pentru această secțiune. Formarea unei articulații false se poate datora alinierii și fixării necorespunzătoare a fragmentelor, interpunerii țesuturilor moi între ele, gravității leziunii (pierderea unei porțiuni semnificative de os, zdrobirea țesuturilor moi) sau întreruperii alimentării cu sânge a fragmentelor osoase.

Depistarea mobilității osoase patologice în timpul examenului clinic face posibilă diagnosticarea pseudoartrozei. Cu toate acestea, mobilitatea patologică poate lipsi din cauza fixării fragmentelor de către țesutul fibros. În aceste cazuri, cea mai informativă este examinarea cu raze X în două proiecții perpendiculare reciproc, uneori în combinație cu tomografia.

Pe radiografia unei pseudoartroze, nu se observă umbră de calus osos care să lege fragmentele, capetele fragmentelor sunt rotunjite și netezite, uneori acoperite cu o corticală de închidere. Spațiul dintre fragmente, umplut cu țesut conjunctiv, se numește spațiu articular. În funcție de severitatea proceselor de formare osoasă și de forma fragmentelor, se face distincție între pseudoartroza atrofică și cea hipertrofică.

Luxația maxilarului inferior

Datorită caracteristicilor topografice și anatomice ale structurii articulației temporomandibulare, luxațiile anterioare apar cel mai des. Cauza luxației este traumatismul sau deschiderea excesivă a gurii, în special în timpul efectuării manipulărilor medicale. Luxațiile se clasifică în complete și incomplete (subluxații), unilaterale și bilaterale.

Scopul examinării radiografice este de a determina dacă luxația este combinată cu o fractură a procesului condilar. Pentru diagnosticarea luxației se efectuează radiografii Parma sau tomografii. Tomografia în proiecție laterală relevă cavitatea glenoidă, capul procesului condilar în caz de luxație fiind situat anterior tuberculului articular în fosa infratemporală.

Luxațiile în alte direcții (posterior, extern și intern) sunt rare și, de regulă, sunt însoțite de fracturi ale procesului condilar și ale osului temporal.

Luxații și fracturi dentare

Luxațiile și fracturile dentare apar în cazul traumatismelor acute și al extracției unui dinte sau a rădăcinii. Traumatismele cronice ale dinților apar în cazul anomaliilor ocluzale și după intervenții ortopedice efectuate incorect.

În caz de luxație, țesuturile parodontale sunt rupte și poziția dintelui în alveolă se modifică (luxație parțială sau completă). În cazul deplasării dintelui din alveolă, radiografia arată lărgirea spațiului parodontal la vârf și deformarea spațiului. Luxațiile dentare apar cel mai adesea în partea anterioară a maxilarului superior. În cazul luxației impactate cu distrugerea corticalei alveolei, spațiul parodontal din regiunea periapicală este absent. Luxațiile impactate ale dinților de lactat pot fi însoțite de deteriorarea rudimentelor corespunzătoare ale dinților permanenți, cu perturbarea formării acestora și moartea acestora. În cazul unui traumatism al unui dinte temporar fără deteriorarea pulpei, resorbția rădăcinii are loc în timpul obișnuit.

Linia de fractură poate fi localizată transversal sau oblic în orice parte a rădăcinii și colului rădăcinii, între col și mijlocul rădăcinii; între mijlocul rădăcinii și apex; apar și fracturi longitudinale ale rădăcinii și coroanei.

În cazul fracturilor și luxațiilor dentare, o examinare cu raze X ne permite să determinăm dacă există o fractură a corticalei și a procesului alveolar.

Vindecarea fracturilor este rară. În aceste cazuri, radiografia arată o îngroșare a dintelui în formă de manșetă, iar imaginea liniei de fractură dispare ca urmare a formării dentinei.

La conservarea pulpei, la analizarea imaginilor repetate, se acordă atenție prezenței sau absenței dentinei de înlocuire în cavitatea și canalele dentare, stării fragmentelor radiculare, lacunei parodontale și corticalei alveolei.

Pulpa unui dinte permanent care a murit din cauza unui traumatism este îndepărtată și se sigilează canalele fragmentelor, care pot fi fixate cu un știft. În cazul unui defect al coroanei, se utilizează incrustații pe un știft, a căror lungime și adâncime de inserție sunt determinate ținând cont de dimensiunea rădăcinii. Radiografiile repetate evaluează starea breșei parodontale și a plăcii corticale a alveolei.