Semne cu raze X ale chisturilor maxilare

Diagnosticul cu raze X al chisturilor maxilare

Conform Clasificării Histologice Internaționale a Tumorilor Odontogene, Chisturilor Maxilare și Bolilor Înrudite (OMS, 1971), se face distincție între chisturile maxilare care se formează ca urmare a tulburărilor de dezvoltare și chisturile de natură inflamatorie (radiculare).

Grupul de chisturi asociate cu tulburări de dezvoltare include chisturi odontogene (chist primar - keratochist, chist folicular care conține dinte, chist gingival și chist de erupție) și non-odontogene (chist canal nazopalatin și chist sferico-maxilar) ale fisurilor și chist nazolabial.

Printre chisturi predomină chisturile foliculare și radiculare. Acestea se formează pe maxilarul superior de trei ori mai des.

Un chist folicular (care conține dinți) este un defect de dezvoltare al epiteliului formator de dinți, care apare în principal în a doua sau a treia decadă de viață. O radiografie arată un singur focar de distrugere a țesutului de formă rotundă sau ovală, cu diametrul de 2 cm sau mai mult, cu contururi clar definite, uneori ondulate. Întregul rudiment, coroana sau o parte a acesteia, uneori două rudimente sunt imersate în cavitatea chistului. Rădăcinile dinților în diferite stadii de formare pot fi în afara chistului. Nu există niciun dinte în rândul dentar, dar un chist folicular se poate dezvolta și din rudimentul unui dinte supranumerar. Un chist cu creștere expansivă provoacă deplasarea rudimentelor dinților adiacenți. Astfel, deplasarea în sus a rudimentului celui de-al treilea molar inferior poate servi ca un semn indirect al prezenței unui chist folicular. Chisturile provoacă o deformare pronunțată a feței din cauza umflăturii maxilarului, plăcile corticale sunt deplasate, subțiate, dar distrugerea lor este rară.

Chisturile foliculare sunt de obicei nedureroase, iar detectarea lor pe o radiografie poate fi o constatare accidentală. Erupția dentară întârziată este uneori singurul semn clinic care permite suspectarea patologiei. Durerea apare atunci când chistul este infectat și există presiune asupra terminațiilor nervoase sensibile. O excepție o reprezintă chisturile foliculare situate în zona molarilor deciduari, care sunt uneori însoțite de durere, posibil cauzată de presiunea exercitată de chist asupra pulpei neprotejate a rădăcinii resorbite a dintelui deciduar.

Dificultățile semnificative care apar în diagnosticarea chisturilor foliculare ale maxilarului superior la copii se datorează faptului că interpretarea imaginii radiografice este complicată de rudimentele dinților permanenți situați deasupra dinților de lapte.

Un chist radicular, care reprezintă stadiul final al dezvoltării cistogranulomului, se formează ca urmare a proliferării epiteliului metaplazic și a transformării țesutului granulomatos într-o substanță asemănătoare mucinei. Se poate forma, de asemenea, ca o complicație a procedurilor endodontice la împingerea pulpei necrotice în parodonțiu periapical, în special în timpul manipulărilor efectuate sub anestezie.

La copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 12 ani, chisturile radiculare se dezvoltă cel mai adesea în zona molarilor inferiori (de 2-3 ori mai des decât în maxilarul superior); la adulți, maxilarul superior este afectat în principal în secțiunea frontală.

Creșterea chistului are loc nu atât din cauza proliferării epiteliului, cât ca urmare a creșterii presiunii intracavitare. Se observă o creștere a volumului chistului odată cu resorbția și restructurarea țesutului osos din jur. Presiunea din interiorul chistului fluctuează de la 30 la 95 cm de apă. Pe parcursul mai multor ani, diametrul chistului ajunge la 3-4 cm.

Un chist radicular este o cavitate căptușită cu o membrană și care conține un lichid bogat în colesterol. Stratul exterior al membranei este țesut conjunctiv fibros dens, iar stratul interior este epiteliu multistratificat plat, nekeratinizant.

Pe o radiografie, un chist este definit ca un focar de distrugere a țesutului osos de formă rotundă sau ovală, cu contururi clare, uniforme, uneori sclerotice. Spre deosebire de un granulom, un chist radicular este caracterizat prin prezența unei margini sclerotice de-a lungul conturului.

În același timp, este imposibil să se distingă în mod fiabil un chist radicular de un granulom pe baza datelor radiografice. Atunci când se adaugă un proces inflamator secundar (chist supurant), claritatea contururilor este perturbată și pot apărea tracturi fistuloase.

Vârful rădăcinii dintelui, de obicei afectat de carii sau tratat pentru pulpită sau parodontită, este imersat în cavitatea chistului. Pe măsură ce chistul crește expansiv, acesta provoacă deplasarea plăcilor corticale; pe maxilarul inferior, în principal în direcția bucco-linguală, pe maxilarul superior - în direcția palato-vestibulară. Uneori, chistul crește de-a lungul stratului spongios al maxilarului inferior, fără a provoca deformarea acestuia.

Direcția de creștere a chistului este determinată într-o anumită măsură de caracteristicile anatomice ale maxilarului inferior. În cazul chisturilor situate până la al treilea molar inferior, deformarea are loc predominant în direcția bucală, deoarece placa corticală de pe această parte este mai subțire decât pe partea linguală. Când chistul se extinde dincolo de al treilea molar, umflarea apare adesea în direcția linguală, unde placa este mai subțire.

Ca urmare a umflăturilor osoase, apare o asimetrie facială. În funcție de starea plăcii corticale deplasate, la palparea acestei zone se observă un simptom de croire a pergamentului (cu o subțiere bruscă a plăcii) sau fluctuație (cu întreruperea acesteia). Chistul provoacă deplasarea și îndepărtarea rădăcinilor dinților adiacenți (divergența rădăcinilor și convergența coroanelor). Poziția dintelui cauzator nu se modifică de obicei. Cu un defect al arcadei dentare în această zonă, coroanele se deschid în evantai una spre cealaltă.

La pacienții cu granuloame rămase după extracția dintelui cauzator, se poate dezvolta un chist rezidual (rezidual). Chistul, situat la nivelul alveolei dintelui extras, are de obicei o formă eliptică, diametrul său nu depășește 0,5 cm. Ulterior, chistul provoacă deformarea maxilarului și asimetria facială. Chisturile reziduale se formează mai des pe maxilarul superior la bărbați.

Datorită prezenței semnelor de inflamație cronică în pereții chisturilor situate la rădăcinile premolarilor și molarilor superiori, acestea pot provoca o reacție nespecifică a membranei mucoase adiacente a sinusului maxilar. Gradul de expresie a reacției membranei mucoase depinde de grosimea stratului osos dintre aceasta și focarul patologic de la vârful rădăcinii.

În funcție de relația dintre chist și sinusul maxilar, se face distincție între chisturi adiacente, deplasante și penetrante.

În chisturile adiacente, corticala neschimbată a golfului alveolar și structura osoasă a procesului alveolar sunt vizibile între membrana mucoasă și chist. În chisturile deplasante, corticala golfului alveolar al sinusului este deplasată în sus, dar integritatea sa nu este încălcată. Pe radiografie, chisturile penetrante arată ca o umbră emisferică cu un contur superior clar pe fundalul aerului sinusului maxilar, corticala golfului alveolar este întreruptă pe alocuri sau lipsește. Ortopantomografiile, radiografiile panoramice laterale și imaginile extraorale de contact în proiecție oblică sunt de un ajutor considerabil în determinarea relației dintre chist și sinusul maxilar.

Recunoașterea distinctă a chisturilor radiculare ale maxilarului și a chisturilor de retenție ale membranei mucoase a sinusului maxilar este asociată cu anumite dificultăți. Pe zonograme și tomografii în proiecția fronto-nazală, chistul are aspectul unei umbre ovale, sferice, uneori îngustându-se spre bază, cu un contur clar pe fundalul sinusului aerian. Chisturile de retenție pot crește în dimensiune, pot rămâne neschimbate sau pot suferi regresii.

Pentru a identifica relația chisturilor radiculare cu podeaua cavității nazale, este recomandabil să se efectueze radiografii panoramice directe.

Pentru chisturile mari ale maxilarului superior care cresc în țesuturile moi ale obrazului, cele mai informative radiografii sunt cele în proiecții tangențiale oblice.

Keratochistul apare ca un defect în formarea germenului dentar și se caracterizează prin keratinizarea epiteliului scuamos keratinizant multistrat care căptușește cavitatea. Cel mai adesea se localizează în spatele molarilor trei inferiori, în zona unghiului și ramurii și tinde să se răspândească de-a lungul corpului și în septurile interalveolare, deplasând rădăcinile dinților, dar fără a provoca resorbția acestora. Contururile cavității sunt netede, clare, sclerotice.

Uneori, dezvoltându-se în apropierea foliculului în formare, chistul este separat de acesta doar printr-o capsulă de țesut conjunctiv și, conform imaginii radiografice oficiale, seamănă cu un chist folicular. Diagnosticul final se stabilește numai după examinarea histologică. Recidivele după intervenția chirurgicală apar în 13-45% din cazuri.

Chistul canalului nazopalatin este un chist fisural non-odontogen. Chistul se dezvoltă din resturi embrionare de epiteliu proliferant, uneori conservate în canalul incisiv. Radiografic, chistul apare ca un focar de rarefiere osoasă de formă rotundă sau ovală, cu contururi netede și clare. Chistul este situat de-a lungul liniei mediane în secțiunile anterioare ale palatului dur, deasupra rădăcinilor incisivilor centrali. Plăcile corticale de închidere ale alveolelor și fisurile parodontale sunt vizibile pe fundalul chistului.