Semne radiologice de carii, pulpită, parodontită, boli parodontale

Diagnosticarea cu raze X a cariilor, pulpitei, parodontitei, bolilor parodontale

Diagnosticarea cu raze X a cariilor

Caria este un proces patologic manifestat prin demineralizare și distrugere progresivă a țesuturilor dentare dure cu formarea unui defect. Aceasta este cea mai frecventă boală dentară: incidența cariilor în populație ajunge la 100%. În funcție de localizare, pe dinții în erupție se disting carii de fisură, carii cervicale, suprafețe de contact (aproximale), vestibulare și linguale. La molari, caria se dezvoltă cel mai adesea pe suprafața de masticație, la incisivi, canini și premolari - pe suprafețele de contact.

În funcție de adâncimea leziunii, se face distincție între stadiul de apariție a petei (pată carioasă), carii superficiale, medii și profunde. În cazul cariilor simple sau necomplicate, nu există modificări ale pulpei. Cariile complicate sunt însoțite de dezvoltarea inflamației la nivelul pulpei (pulpită) și parodonțiului (parodontită).

Cariile pot afecta dinți individuali, mai mulți dinți (carii multiple) sau aproape toți dinții (leziune sistemică). Cariile multiple se pot manifesta ca așa-numite circulare și superficiale, răspândindu-se în principal de-a lungul suprafeței. Examenul clinic nu reușește să diagnosticheze cavitățile carioase mici și leziunile carioase care sunt inaccesibile pentru examinare directă. Doar o combinație între examinarea clinică și cea radiografică asigură detectarea tuturor cavităților carioase.

Obiectivele examinării radiografice pentru carii:

1. identificarea unei cavități carioase și determinarea dimensiunii acesteia, inclusiv a adâncimii;
2. stabilirea relației acesteia cu cavitatea dentară;
3. evaluarea stării parodontale;
4. diagnosticarea cariilor secundare sub plombe și coroane dentare;
5. controlul formării corecte a cavității;
6. evaluarea aplicării compresei medicale și a aderenței acesteia la pereți;
7. detectarea obturațiilor surplombante sau contopite.

Radiologic, se recunosc doar leziunile carioase în care țesuturile dure ale dintelui pierd cel puțin 1/3 din compoziția lor minerală. Tabloul radiologic al unei cavități carioase depinde de dimensiunea și localizarea acesteia.

Forma și contururile cavităților carioase sunt variabile, ceea ce se datorează particularităților răspândirii procesului carios. Atunci când un defect carios se proiectează pe țesutul dentar nemodificat (carii pe suprafețele vestibulare, linguale și masticatorii), acesta se prezintă ca o zonă de curățare de formă rotundă, ovală, neregulată sau liniară. Cavitățile carioase marginale (situate în zonele aproximale, cervicale și de-a lungul marginii tăietoare a incisivilor și caninilor), extinzându-se pe contur, modifică forma coroanei.

Claritatea sau neclaritatea contururilor cavității este determinată de caracteristicile cursului procesului carios. Pe suprafețele de contact, cavitățile carioase sunt deosebit de clar vizibile și, în anumite etape de dezvoltare, forma lor seamănă cu litera V, al cărei vârf este îndreptat spre marginea smalț-dentină.

Apar dificultăți în a distinge cavitățile carioase cervicale mici de varianta structurii anatomice, atunci când se observă depresiuni din cauza absenței smalțului în aceste zone. Sondarea pungii gingivale permite depășirea dificultăților apărute.

Cavitățile carioase mici de pe suprafața masticatorie, vestibulară sau linguală a dintelui sunt acoperite de țesuturi dure neschimbate ale dintelui și nu sunt reflectate în radiografie.

Cavitățile carioase sunt ușor de recunoscut clinic, iar examinarea cu raze X este utilizată în majoritatea cazurilor pentru a diagnostica cavitățile carioase ascunse, inaccesibile inspecției vizuale și examinării instrumentale. Acestea includ cavitățile carioase de pe rădăcină, sub plombe (carii secundare), coroane și pe suprafețele de contact.

În majoritatea cazurilor, o examinare cu raze X permite evaluarea profunzimii procesului carios. Stadiul petei nu este determinat prin radiografie. În cariile superficiale, în special în cazurile în care cavitatea este marginală, un defect este vizibil în smalț. În cariile moderate și profunde, dentina este implicată în proces într-o măsură variabilă. Datorită răspândirii mai lente a procesului în smalț, uneori la radiografie se determină o discrepanță între dimensiunile cavității din smalț și dentină.

Dificultățile în determinarea relației dintre o cavitate carioasă și o cavitate dentară se datorează localizării, adâncimii leziunii carioase și caracteristicilor proiecției. Pe radiografiile efectuate în conformitate cu „regula bisectoarei”, cavitatea dentară este redusă în înălțime proiectiv. În cariile moderate, deformarea și reducerea cavității dentare apar și din cauza depunerii de dentine secundare. O leziune carioasă pe suprafețele vestibulare și linguale ale unui dinte este uneori proiectată pe cavitatea dentară. Când o cavitate carioasă este localizată pe suprafețele de mestecare și de contact, o examinare cu raze X permite evaluarea destul de clară a grosimii stratului de dentină care separă leziunea carioasă de cavitatea dentară.

Caria secundară sub o obturație se prezintă ca un defect de diferite dimensiuni, o bandă de lumină apare între obturație și dentină. O imagine similară apare la obturația cu plăcuțe care nu absorb razele X. Contururile neuniforme, neclare, subminate ale cavității indică carii secundare. O comparație cu o radiografie efectuată înainte de obturație poate ajuta la diagnosticare.

O examinare cu raze X ne permite să evaluăm modul de formare a cavității, calitatea plombei, aderența materialului de plombă la pereți, proeminența plombei între dinți și în buzunarul gingival.

Obturațiile din amalgam și materiale care conțin fosfați sunt determinate ca o umbră de intensitate mare pe fundalul țesutului dentar. Obturațiile din ciment silicat, material epoxidic și materiale plastice sunt radiotransparente, astfel încât cavitatea preparată și umbra liniară a căptușelii adiacente pereților sunt vizibile pe imagine.

La copii, caria apare chiar și în stadiul de erupție dentară. Cea mai mare frecvență a dezvoltării sale se observă la vârsta de 7-8 ani și după 13 ani. La dinții de lapte, caria afectează în principal suprafețele de contact, se caracterizează prin progresia rapidă a procesului și complicații sub formă de pulpită și parodontită.

Cariile multiple ale dinților de lactat, cauzate de tulburări metabolice, sunt uneori localizate simetric pe aceiași dinți. Modificări ale țesuturilor dentare dure apar și în cazul leziunilor non-carioase: hipoplazie, fluoroză, defecte panale, abraziune patologică.

Defectul în formă de pană este situat pe suprafața vestibulară a coroanelor, în zona gâtului. Pe radiografie, este determinat ca niște dungi de iluminare în zona cervicală, paralele cu muchia tăietoare.

Abraziunea patologică poate fi cauzată de obiceiuri proaste (ținerea de obiecte străine în gură - cuie, muștiucul unei țevi). La abraziune, se poate forma dentină de înlocuire, provocând o scădere a înălțimii cavității dentare. În zona apexului dinților, se stratifică ciment secundar (imagine de hipercementoză).

Defectele pătate în fluoroză nu sunt de obicei reflectate în radiografii.

Tehnica răspândită de examinare dentară cu radiografie, cu fascicul centrat pe vârful dintelui, este cea mai puțin eficientă în diagnosticarea cariilor din cauza distorsiunilor de proiecție rezultate. Tehnica interproximală, care exclude suprapunerea de proiecție a suprafețelor de contact ale dinților adiacenți, este mai eficientă. Viitorul în acest sens aparține imagisticii cu raze X cu un fascicul paralel de la o distanță focală mare, care nu distorsionează dimensiunea și forma coroanei. Pe radiografiile panoramice directe, coroanele premolarilor și molarilor se suprapun, acest lucru nu se întâmplă pe ortopantomografii, dar apar dificultăți în evaluarea stării dinților frontali.

Leziuni ale dinților cauzate de radiații

Conform lui G.M. Barer, la 4 luni după terapia gamma la distanță a tumorilor maligne ale regiunii maxilo-faciale, distrugerea țesuturilor dure ale dinților incluși în volumul de iradiere a fost observată în 58,4% din cazuri. Apar focare cervicale și multiple de distrugere a coroanei, precum și abraziunea intensivă a suprafețelor tăietoare și masticatorii. Se observă o frecvență mai mare de afectare a incisivilor inferiori și a caninilor. Caracteristicile manifestării clinice și natura cursului ne permit să distingem afectarea dinților prin radiații ca o unitate nozologică independentă.

Printre factorii etiologici se remarcă influența hiposalivației, modificările rețelei cristaline, denaturarea și demineralizarea smalțului, dentinei și cimentului.

Diagnosticul radiografic al bolilor pulpare

Procesul inflamator din pulpă nu provoacă de obicei modificări ale țesuturilor dure care limitează cavitatea dintelui și canalele radiculare și nu are semne radiologice directe.

Un semn indirect al pulpitei este o cavitate carioasă profundă, vizibilă pe radiografie și care comunică cu cavitatea dentară. Cu toate acestea, diagnosticul final al pulpitei se stabilește numai pe baza unui set de date clinice, a rezultatelor sondajului și a determinării excitabilității electrice a pulpei.

Procesele distrofice din pulpă pot duce la formarea de denticule situate pe pereții cavității dentare și ai canalului radicular (denticule parietale) sau liber în pulpă (denticule libere). Pe radiografie, denticulele sunt determinate ca umbre rotunjite, simple sau multiple, dense pe fundalul cavității dentare sau al canalului radicular.

Uneori apar dureri de natură nevralgică din cauza ciupirii fibrelor nervoase ale pulpei de către denticule. În aceste cazuri, diagnosticul se stabilește numai după efectuarea unei radiografii.

Pulpita granulomatoasă cronică poate dezvolta un „granulom intern”, provocând distrugerea dintelui adiacent cavității dentinare. Această leziune este mai frecventă la dinții frontali. Radiografia arată o iluminăre rotunjită, clar conturată, proiectată pe cavitatea dentară. Apar dificultăți în a o distinge de cariile de pe suprafața linguală sau bucală a dintelui. Granulomul intern poate fi complicat de o fractură patologică a dintelui.

Diagnosticul radiografic al parodontitei

Radiografiile de contact intraorale efectuate conform regulilor proiecției izometrice sunt utilizate pe scară largă în scopul diagnosticării parodontitei. Pentru a evalua relația rădăcinilor cu fundul sinusului maxilar se realizează radiografii panoramice laterale și ortopantomografii, iar în absența unui echipament special se utilizează radiografii de contact extraorale în proiecție oblică, pe care le-am dezvoltat.

Parodontită apicală acută. În ciuda tabloului clinic pronunțat, o ușoară lărgire a breșei parodontale la vârful rădăcinii, cauzată de inflamația parodontală, nu este de obicei detectată radiografic. Diagnosticul parodontitei acute se stabilește practic pe baza datelor clinice. Procesul acut, care durează de la 2-3 zile până la 2 săptămâni, poate deveni cronic.

Parodontită granulantă cronică. Procesul morfologic se caracterizează prin proliferarea țesutului de granulație, provocând resorbția intensivă a țesuturilor dentare dure (ciment, dentină), a corticalei peretelui alveolei dentare și a țesutului osos spongios. Pe radiografie, imaginea normală a breșei parodontale la vârful rădăcinii afectate este absentă, placa compactă a alveolei dentare fiind distrusă. La vârful rădăcinii se determină un focar de distrugere a țesutului osos de formă neregulată, cu contururi inegale și neclare. Ca urmare a resorbției cimentului și dentinei, suprafața radiculară care iese pe contur este erodată, uneori rădăcina dintelui devine mai scurtă.

Parodontita granulomatoasă cronică. În funcție de caracteristicile morfologice, parodontita granulomatoasă se împarte în granulom dentar, granulom dentar complex și cistogranulom. În cazul granulomului complex, odată cu țesutul de granulație, există o proliferare a firelor epiteliale, care se transformă într-un cistogranulom. Ca urmare a distrofiei și dezintegrării epiteliului, se formează o cavitate, căptușită din interior cu epiteliu. Pe radiografie, la vârful dintelui se determină un focar de iluminare de formă rotundă sau ovală, cu contururi clare, uniforme, uneori sclerotice. Corticala alveolei în această zonă este distrusă. Uneori se dezvoltă hipercementoză, iar vârful capătă o formă de bâtă. Nu este posibil să se distingă radiologic un granulom simplu de un cistogranulom. Cu toate acestea, se crede că, dacă dimensiunea focarului de distrugere este mai mare de 1 cm, prezența unui cistogranulom este mai probabilă.

Parodontită fibroasă cronică. Acest tip de parodontită apare ca urmare a unor forme acute sau cronice de parodontită; se poate dezvolta și cu efecte traumatice pe termen lung asupra dintelui. În acest caz, ca urmare a reacțiilor productive, parodonțiul este înlocuit de structuri fibroase grosiere de țesut rubiniu; se produce îngroșarea parodonțiului, formarea excesivă de ciment (hipercementoză) în vârf sau pe întreaga suprafață a dintelui.

Radiografia la apexul radicular arată un spațiu parodontal lărgit. Placa compactă a alveolei dentare este conservată, uneori sclerozată. Rădăcina la apex are formă de măciucă, îngroșată din cauza hipercementozei.

La proiectarea unor formațiuni anatomice pe apexul radicular (foramina incisiv-mentonală, celule osoase mari), apar dificultăți în recunoașterea distinctivă. Integritatea corticală de închidere a alveolei permite excluderea diagnosticului de granulomatoză cronică și parodontită granulantă. Atunci când se utilizează radiografia cu o modificare a cursului fasciculului central de raze, de regulă, formațiunile anatomice de pe aceste imagini sunt proiectate separat de apexul radicular.

Procesele inflamatorii cronice cu activitate redusă pot provoca o producție excesivă de țesut osos cu formarea de mici focare de scleroză. Acest lucru se observă cel mai adesea la rădăcinile molarilor inferiori. La analiza imaginilor, apar dificultăți în diferențierea acestor focare de osteoame mici sau fragmente de rădăcină.

Diagnosticul parodontitei cronice în stadiul acut se stabilește pe baza manifestărilor clinice ale parodontitei acute și a imaginii radiografice a parodontitei cronice (granulante sau granulomatoase). Parodontita fibroasă cronică în stadiul acut este uneori considerată parodontită acută.

Un tract fistulos situat paralel cu axa lungă a rădăcinii este vizibil pe radiografie ca o bandă îngustă de iluminare care se extinde de la focarul apical al distrugerii până la marginea alveolară a maxilarului. Într-o altă direcție, tractul fistulos nu este de obicei vizibil pe imagine.

Radiografiile repetate sunt efectuate cel mai adesea în timpul tratamentului cu ac pentru a determina permeabilitatea, iar la final - pentru a evalua calitatea obturației canalului radicular. După tratamentul mecanic și chimic al canalelor radiculare, se introduc ace radiologice în acestea și se face o radiografie pentru a evalua permeabilitatea canalului. Radiografia arată o deschidere insuficientă a cavității dentare, proeminențe, în special peste gura canalului radicular, subțierea și perforarea pereților cavității, rădăcinii, fundului, prezența unui instrument rupt în canal. Știfturile de gutapercă sunt clar vizibile în canale. Pentru a detecta perforația, se efectuează radiografii cu ac radicular introdus. Pasajul fals este mai bine vizibil cu direcția sa medial-laterală, mai rău - cu direcția bucal-linguală. Un semn indirect de perforație este distrugerea plăcii corticale adiacente a alveolei.

Pentru a determina modificările dimensiunilor leziunilor periapicale după tratament, este necesară efectuarea unor radiografii identice repetate care exclud distorsiunile de proiecție. Identitatea imaginilor dinților frontali este asigurată prin efectuarea unor radiografii panoramice directe în condiții standard de examinare (poziția pacientului și tubul în cavitatea bucală). Pentru examinarea premolarilor și molarilor, se efectuează radiografii panoramice laterale și ortopantomografii. Restaurarea completă sau parțială a țesutului osos la majoritatea pacienților are loc în primele 8-12 luni după tratament.

În cazul unei obturații inadecvate a canalului radicular, parodontita cronică se poate agrava. În aceste cazuri, este necesară o radiografie pentru a evalua gradul de obturație a canalului și natura materialului de obturație.

Diagnosticul radiografic al parodontitei cronice la copii. La copiii mici, chiar și cariile moderate pot fi complicate de parodontită cronică. Parodontita cronică granulantă primară este întâlnită predominant, localizată la nivelul molarilor din zona bifurcației.

Din cauza apropierii rudimentelor dinților permanenți, în special a molarilor, pot apărea o serie de complicații:

1. moartea foliculului din cauza creșterii țesutului de granulație în zona de creștere;
2. perturbarea calcificării smalțului din cauza infecției care pătrunde în folicul;
3. deplasarea rudimentelor dinților permanenți;
4. accelerarea erupției dinților permanenți;
5. dezvoltarea chistului folicular.

La copiii cu parodontită cronică a molarilor inferiori, radiografiile panoramice evidențiază uneori periostită osificată sub forma unei umbre liniare paralele cu stratul cortical de-a lungul marginii inferioare.

La copii și adolescenți, zona de creștere din zona apexului neformat nu trebuie confundată cu un granulom. În zona de creștere, breșa parodontală are o lățime uniformă, placa compactă a alveolei nu este deteriorată, dintele are un canal radicular larg.

Diagnosticul radiografic al bolilor parodontale

Complexul de țesuturi parodontale - parodonțiul - include ligamentul circular al dintelui, gingiile, țesutul osos alveolar și parodonțiul.

La examinarea parodonțiului se acordă prioritate tomografiei panoramice și imaginilor interproximale. Atunci când sunt îndeplinite condițiile standard de examinare, metodele asigură obținerea unor imagini identice, necesare, în special, pentru a evalua eficacitatea măsurilor de tratament luate. Radiografiile panoramice sunt, de asemenea, informative, deși executarea lor este asociată cu o încărcătură ridicată de radiații.

Radiografiile de contact intraorale efectuate cu respectarea regulilor izometrice creează o impresie falsă asupra stării plăcii terminale corticale datorită faptului că secțiunile bucală și linguală sunt proiectate separat. Realizarea radiografiilor de contact dinamice duce uneori la o evaluare incorectă a măsurilor de tratament întreprinse.

Primele simptome radiologice ale modificărilor septurilor interalveolare nu sunt precoce, prin urmare examenul radiologic nu poate fi o măsură de diagnostic preclinic.

Gingivită. Nu se observă modificări ale septurilor interdentare. În gingivita necrotică ulcerativă la copii și adolescenți, radiografia arată lărgirea secțiunilor marginale ale breșei parodontale și osteoporoză a vârfurilor plăcilor corticale ale septurilor interalveolare.

Parodontită. Când parodonțiul este afectat în zona unuia sau mai multor dinți, se diagnostichează parodontită limitată sau locală; când este afectat parodonțiul tuturor dinților unui maxilar sau al ambelor maxilare, se diagnostichează parodontită difuză.

Parodontita locală. Parodontita locală se caracterizează prin distrugerea septului interdentar de severitate variabilă. Radiografia arată de obicei cauza apariției acesteia: obturații „în surplomb”, coroane artificiale realizate incorect, corpi străini, cavități carioase marginale mari, depozite subgingivale. Adâncimea pungii parodontale ajunge la 3-4 mm.

Principalele simptome ale parodontitei generalizate difuze sunt osteoporoza și scăderea înălțimii septurilor interdentare. În funcție de severitatea lor, radiologic se disting următoarele grade (stadii):

• inițial - lipsesc plăcile corticale de închidere ale apexurilor septurilor interdentare, osteoporoză a septurilor interdentare fără o scădere a înălțimii;
• I - reducerea înălțimii septurilor interdentare cu 1/5 din lungimea rădăcinii;
• II - înălțimea septurilor interdentare este redusă cu 1/2 din lungimea rădăcinii;
• III - înălțimea septurilor interdentare este redusă cu 1/3 din lungimea rădăcinii.

Răspândirea inflamației la nivelul parodonțiului se manifestă radiologic prin lărgirea breșei parodontale în zonele marginale. Odată cu distrugerea completă a corticalei alveolei din jurul rădăcinii, este vizibil os spongios „mâncat” cu contururi neuniforme.

În diferite grupuri de dinți ale aceluiași pacient se observă o scădere a înălțimii întregului sept interalveolar (tipul orizontal) sau distrugerea septului la un dinte, în timp ce scăderea înălțimii acestuia la dintele adiacent nu este atât de semnificativă (tipul vertical).

Severitatea modificărilor distructive din secțiunile marginale ale proceselor alveolare și gradul de mobilitate a dinților nu sunt întotdeauna comparabile. În acest caz, raportul dintre dimensiunile rădăcinii și coroanei este important: dinții cu rădăcini lungi și dinții cu rădăcini multiple și rădăcini divergente își păstrează stabilitatea mai mult timp, chiar și cu modificări osoase pronunțate.

Radiografiile repetate ne permit să evaluăm activitatea cursului sau stabilizarea procesului. Apariția unor contururi clare ale secțiunilor marginale ale proceselor alveolare, stabilizarea osteoporozei sau normalizarea imaginii radiografice indică un curs favorabil al procesului.

La pacienții cu diabet zaharat, modificările zonelor marginale sunt similare cu cele observate în parodontită.

Parodontoză. În cazul parodontozei, are loc o restructurare sclerotică a modelului osos - spațiile măduvei osoase devin mai mici, fasciculele osoase individuale se îngroașă, modelul capătă un caracter fin. La persoanele în vârstă, o restructurare similară se observă și în alte părți ale scheletului.

Gradul de reducere a înălțimii pereților interdentari este același ca în cazul parodontitei. În cazul unui proces inflamator, pe radiografie se evidențiază semne de parodontită și parodontoză.

Parodontoliza se dezvoltă în cadrul unei boli genetice rare, ereditare - keratodermia (sindromul Papillon-Lefèvre). Resorbția progresivă a secțiunilor marginale ale procesului alveolar duce la pierderea dinților. Boala începe în timpul erupției dinților de lapte, provocând căderea acestora. Stabilizarea temporară este înlocuită de osteoliza progresivă a procesului alveolar în timpul erupției dinților permanenți.

Histiocitoza X. Dintre cele trei tipuri de histiocitoză (granulomul eozinofilic sau boala Taratynov, boala Hand-Schüller-Christian și boala Letterer-Siwe), granulomul eozinofilic este cel mai frecvent. Etiologia acestor boli este încă necunoscută. Se crede că sunt forme diferite ale aceluiași proces. Substratul morfologic îl reprezintă granuloamele specifice care provoacă distrugerea secțiunilor osoase implicate în proces. Boala este nedureroasă, uneori cu o creștere a temperaturii corpului. Când maxilarele sunt afectate, imaginea radiografică seamănă uneori cu cea a parodontitei.

Granulomul eozinofil se dezvoltă cel mai adesea la copii și adolescenți (sub 20 de ani), bărbații fiind afectați de 6 ori mai des. Sunt afectate în mare parte oasele plate (craniu, pelvis, coaste, vertebre, maxilare) și femurul. Histologic, se detectează proliferări intraosoase (granuloame) de celule histiocitare, plasmocitare și eozinofile. În stadiile ulterioare, apar modificări xantomatoase cu acumularea de colesterol și cristale Charcot-Leyden în citoplasmă. În zona fostelor focare de distrugere, cu o evoluție favorabilă a bolii, se formează țesut cicatricial și uneori os.

În cazul granulomului eozinofil, de regulă, modificările se observă nu numai la nivelul maxilarului, ci și la nivelul oaselor plate ale bolții craniene - defecte rotunde, clare, ca și cum ar fi fost scoase cu un pumn. În maxilar, granuloamele ocupă adesea o poziție marginală, implicând procesele alveolare superioare și inferioare în procesul patologic - dinți lipsiți de structură osoasă, ca și cum ar atârna în aer („dinți plutitori”). După pierderea dinților, alveolele nu se vindecă mult timp. La copii, granuloamele situate în apropierea periostului pot provoca o imagine de periostită osifiantă.