Selecția donatorului și chirurgia transplantului hepatic

Procesul de selecție a donatorilor pentru transplantul hepatic este standardizat. Cu toate acestea, criteriile pentru un ficat „bun” sau „rău” variază de la o clinică la alta. Nevoia tot mai mare de transplant hepatic a dus la utilizarea unor organe donatoare care anterior ar fi putut fi considerate nepotrivite. Cu toate acestea, nu s-a înregistrat o creștere semnificativă a eșecurilor din cauza funcției deficitare a grefei.

Consimțământul informat este dat de rudele donatorului. Vârsta donatorului poate fi de la 2 luni la 55 de ani. Un donator de ficat este o persoană care a suferit un traumatism cranio-cerebral, care a dus la moarte cerebrală.

Mențineți o funcție cardiovasculară adecvată și efectuați ventilație artificială a plămânilor pentru a îndeplini funcția respiratorie. Transplantul de ficat și alte organe vitale de la donatori cu inimă contractată minimizează ischemia, care apare la temperatura normală a corpului și afectează semnificativ rezultatul transplantului.

Donatorul nu trebuie să sufere de alte boli, inclusiv diabet și obezitate. Examinarea histologică trebuie să excludă modificările adipoase din ficat. Donatorul nu trebuie să aibă perioade de hipotensiune arterială prelungită, hipoxie sau stop cardiac.

Transplantul de ficat fără a lua în considerare grupa sanguină ABO poate duce la o reacție de rejet severă. Un astfel de ficat poate fi utilizat în caz de extremă necesitate în situații de urgență.

Mai dificilă este selecția unui donator conform sistemului HLA. S-a dovedit că incompatibilitatea antigenelor individuale HLA clasa II oferă avantaje, în special în prevenirea dezvoltării sindromului de dispariție a canalului biliar.

Donatorul este testat pentru markerii hepatitei virale B și C, anticorpii împotriva CMV și HIV.

Detaliile intervenției chirurgicale la donator și receptor sunt discutate în numeroase lucrări. După izolarea ficatului, acesta este răcit prin injectarea soluției Ringer prin vena splenică și, suplimentar, a 1000 ml de soluție a Universității din Wisconsin prin aortă și vena portă. O canulă introdusă în capătul distal al venei cave inferioare asigură fluxul venos. După excizie, ficatul răcit este spălat suplimentar prin artera hepatică și vena portă cu 1000 ml de soluție a Universității din Wisconsin și depozitat în această soluție într-o pungă de plastic pe gheață într-un frigider portabil. Această procedură standard a crescut timpul de depozitare a ficatului donatorului la 11-20 de ore, făcând operația la receptor „semi-planificată” și fezabilă la un moment mai convenabil. Același chirurg poate efectua operațiile la donator și receptor. Alte îmbunătățiri în conservarea organelor includ utilizarea unui dispozitiv automat de perfuzie după ce ficatul este livrat la centrul de transplant. Viabilitatea grefei poate fi evaluată folosind rezonanța magnetică nucleară.

Atunci când se selectează un ficat donator, este necesar ca acesta să corespundă, dacă este posibil, caracteristicilor anatomice ale receptorului, atât în ceea ce privește dimensiunea, cât și forma. Ficatul donatorului nu trebuie să fie mai mare și, dacă este posibil, nu trebuie să fie mai mic decât cel al receptorului. Uneori, un ficat mic este implantat într-un receptor mare. Ficatul donatorului crește în volum cu o rată de aproximativ 70 ml pe zi, până când atinge o dimensiune care corespunde greutății corporale, vârstei și sexului receptorului.

Intervenție chirurgicală la destinatar

Durata medie a transplantului hepatic este de 7,6 ore (4-15 ore). În medie, se transfuzează 17 (2-220) unități de masă eritrocitară. Aparatul utilizat pentru returnarea eritrocitelor permite conservarea a aproximativ o treime din volumul de sânge care curge în cavitatea abdominală. Sângele este aspirat, iar eritrocitele sunt injectate pacientului după spălări și resuspensii repetate.

Structurile anatomice ale porților hepatice, venele cave de deasupra și dedesubtul ficatului sunt izolate. Vasele izolate sunt clampate, încrucișate, iar apoi ficatul este îndepărtat.

În timpul implantării ficatului donator, fluxul sanguin în sistemele splenic și venă cavă trebuie întrerupt. În perioada non-invazivă, șuntarea venovenoasă cu o pompă previne depunerea de sânge în jumătatea inferioară a corpului și edemul organelor abdominale. Canulele sunt introduse în vena cavă inferioară (prin vena femurală) și vena portă, iar sângele curge în vena subclaviculară.

Bypass-ul venovenos reduce sângerarea, crește timpul operator admis și facilitează efectuarea acestuia.

Toate anastomozele vasculare sunt finalizate înainte de restabilirea fluxului sanguin în ficatul implantat. Tromboza venei porte trebuie exclusă. Anomaliile arterei hepatice sunt frecvente, iar pentru reconstrucția acesteia trebuie utilizate grefe vasculare de la donator.

Anastomozele se efectuează de obicei în următoarea ordine: vena cavă suprahepatică, vena cavă infrahepatică, vena portă, artera hepatică, căile biliare. Reconstrucția biliară se realizează de obicei prin efectuarea unei coledococoledocoastomoze pe un dren în formă de T. Dacă receptorul are o cale biliară bolnavă sau absentă, se efectuează o coledocojejunostomie termino-laterală cu ansă Roux-en-Y a jejunulului. Înainte de suturarea cavității abdominale, chirurgul așteaptă de obicei aproximativ 1 oră pentru a identifica și elimina orice surse de sângerare rămase.

Transplant hepatic (ficat redus sau divizat)

Din cauza dificultății de a obține organe mici de la donatori, s-a ajuns la utilizarea unui ficat parțial de la donator adult pentru transplanturi pediatrice. Această metodă produce două grefe viabile dintr-un singur organ donator, deși, de obicei, se utilizează doar lobul stâng sau segmentul lateral stâng. Raportul dintre greutatea corporală a primitorului și cea a donatorului ar trebui să fie de aproximativ 3:4. În 75% din transplanturile de ficat pediatrice, se utilizează un organ donator adult redus.

Rezultatele nu sunt la fel de satisfăcătoare ca în cazul transplantului de organe întregi (rate de supraviețuire la un an sunt de 75%, respectiv 85%). Există un număr mare de complicații, inclusiv creșterea pierderii de sânge în timpul intervenției chirurgicale și alimentarea inadecvată cu sânge a grefei din cauza hipoplaziei venei porte. Pierderea grefei și complicațiile biliare sunt mai frecvente la copii decât la adulți.

Transplant hepatic de la un donator viu înrudit

În circumstanțe speciale, de obicei la copii, segmentul lateral stâng al ficatului de la un donator viu înrudit poate fi utilizat ca transplant. Donatorii vii sunt rude de sânge ale pacientului care trebuie să își dea consimțământul informat voluntar pentru operație. Acest lucru permite obținerea unui transplant în absența unui organ de la donator cadaveric. Această operație se efectuează la receptorii cu boală hepatică terminală sau în țări în care transplantul de organe de la cadavru este interzis. Cu un nivel ridicat de tehnică chirurgicală și îngrijire anestezică, precum și terapie intensivă, riscul pentru donator este mai mic de 1%. Perioada de spitalizare durează în medie 11 zile, iar pierderea de sânge este de doar 200-300 ml. Rareori, donatorul poate dezvolta complicații în timpul și după operație, cum ar fi deteriorarea căilor biliare și a splinei sau formarea de abcese.

Această operație se efectuează în principal la copii. A fost utilizată pentru ciroza biliară primară, precum și pentru FPN, atunci când nu exista posibilitatea de a obține urgent un ficat de cadavru. Un alt dezavantaj al operației este lipsa timpului pentru pregătirea preoperatorie a donatorului, inclusiv pregătirea psihologică, și recoltarea de sânge autolog.

Transplant hepatic accesoriu heterotopic

În transplantul heterotopic, țesut sănătos din ficatul donatorului este transplantat la receptor, lăsând propriul ficat. Această operație poate fi efectuată în cazurile de nefuncție falsă, când există speranță pentru regenerarea propriului ficat al receptorului, precum și pentru tratamentul anumitor defecte metabolice.

De obicei, se utilizează o grefă redusă. Lobul stâng al ficatului donatorului este îndepărtat, iar vasele lobului drept sunt anastomozate cu vena portă și aorta receptorului. Ficatul donatorului se hipertrofiază, iar propriul ficat al receptorului suferă atrofie.

Odată ce funcția hepatică a pacientului a fost restabilită, terapia imunosupresoare este întreruptă. În acest moment, ficatul suplimentar s-a atrofiat și poate fi îndepărtat.

Xenotransplantare

Un transplant de ficat de babuin a fost efectuat la un pacient infectat cu VHB și HIV, cu ciroză terminală. Rezultatele inițiale au fost bune, dar pacientul a decedat 70 de zile mai târziu din cauza unei combinații de infecții bacteriene, virale și fungice. Operații similare nu au mai fost efectuate în viitor, din cauza unui număr de probleme nerezolvate, inclusiv cele legate de latura etică a problemei și de protejarea drepturilor animalelor.

Transplantul hepatic în practica pediatrică

Vârsta medie a copiilor afectați este de aproximativ 3 ani; transplantul a fost efectuat cu succes la un copil sub 1 an. Principala dificultate constă în selectarea unui donator pentru copii, ceea ce necesită utilizarea fragmentelor de transplant obținute prin reducerea sau divizarea ficatului unui donator adult.

Creșterea și calitatea vieții copiilor nu sunt afectate după transplantul de ficat.

Dimensiunile reduse ale vaselor și căilor biliare cauzează dificultăți tehnice. Înainte de intervenția chirurgicală, este necesară examinarea caracteristicilor anatomice ale pacientului prin tomografie computerizată sau, de preferință, prin rezonanță magnetică. Tromboza arterei hepatice apare în cel puțin 17% din cazuri. Retransplantările sunt adesea necesare. Incidența complicațiilor biliare este, de asemenea, ridicată.

La copiii sub 3 ani, rata de supraviețuire la un an este de 75,5%. Funcția renală se poate deteriora după transplant, ceea ce nu se datorează doar utilizării ciclosporinei. Deseori se dezvoltă complicații infecțioase, în special varicelă, precum și boli cauzate de virusul EBV, micobacterii, fungi Candida și CMV.

Imunosupresie

De obicei, se utilizează terapia multicomponentă, alegerea protocolului fiind determinată de centrul de transplant specific. Majoritatea clinicilor utilizează o combinație de ciclosporină și corticosteroizi.

Ciclosporina poate fi prescrisă pe cale orală în perioada preoperatorie. Dacă este imposibil să se administreze medicamentul pe cale orală, acesta se administrează intravenos. Administrarea de ciclosporină se combină cu administrarea intravenoasă de metilprednisolon.

După transplant, ciclosporina se administrează intravenos în doze divizate dacă administrarea orală este insuficientă. Metilprednisolonul se administrează intravenos în același timp, reducându-se treptat la 0,3 mg/kg/zi până la sfârșitul primei săptămâni. Dacă este posibil, terapia se continuă pe cale orală. Alte centre de transplant nu utilizează ciclosporină înainte de transplant, ci utilizează azatioprină împreună cu metilprednisolon; ciclosporina se inițiază după ce funcția renală este adecvată. Terapia de întreținere pe termen lung constă de obicei în administrarea de ciclosporină în doză de 5-10 mg/kg/zi.

Efectele secundare ale ciclosporinei includ nefrotoxicitatea, dar filtrarea glomerulară se stabilizează de obicei după câteva luni. Nefrotoxicitatea este crescută de medicamente precum aminoglicozidele. Tulburările electrolitice includ hiperkaliemie, hiperuricemie și scăderea nivelului seric de magneziu. Pot apărea, de asemenea, hipertensiune arterială, pierdere în greutate, hirsutism, hipertrofie gingivală și diabet zaharat. Pe termen lung pot apărea tulburări limfomproliferative. Se poate dezvolta colestază. Neurotoxicitatea include tulburări mintale, convulsii, tremor și cefalee.

Concentrația de ciclosporină și tacrolimus în sânge se poate modifica atunci când sunt administrate concomitent cu alte medicamente.

Ciclosporina este un medicament scump; intervalul său terapeutic îngust necesită o monitorizare atentă a tratamentului. Concentrația sa sanguină reală trebuie determinată, frecvent la început și apoi regulat la anumite intervale. Doza este selectată în funcție de nefrotoxicitatea medicamentului. Reacțiile adverse pot necesita o reducere a dozei, chiar până la punctul de înlocuire a ciclosporinei cu azatioprină.

Tacrolimus (FK506) este un antibiotic macrolidic, cu o structură oarecum similară eritromicinei. Acest medicament provoacă o suprimare mai puternică a sintezei interleukinei-2 (IL-2) și a expresiei receptorilor IL-2 decât ciclosporina. Medicamentul a fost utilizat pentru a salva pacienții cu crize repetate de rejet al ficatului transplantat. În ceea ce privește efectul său asupra supraviețuirii receptorilor și viabilității grefelor, este comparabil cu ciclosporina. Tacrolimusul este mai puțin probabil să provoace episoade de rejet acut și refractar și necesitatea terapiei cu corticosteroizi. Cu toate acestea, numărul de efecte secundare care necesită întreruperea tratamentului este mai mare decât în cazul ciclosporinei. Acestea includ nefrotoxicitate, diabet zaharat, diaree, greață și vărsături. Complicațiile neurologice (tremor și cefalee) sunt mai frecvente în cazul tratamentului cu tacrolimus decât în cazul ciclosporinei. Rejetul refractar rămâne principala indicație pentru prescrierea tacrolimusului.

Interacțiuni între ciclosporină (și tacrolimus) și alte medicamente

Crește concentrația de ciclosporină

• Eritromicină
• Ketoconazol
• Corticosteroizi
• Metoclopramidă
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Reduce concentrația de ciclosporină

• Octreotidă
• Fenobarbital
• Fenitoină
• Rifampicină
• Septrin (bactrim)
• Omeprazol

Reacțiile adverse ale azatioprinei includ supresia măduvei osoase, colestază, pelioză, fibroză perisinusoidală și boală veno-ocluzivă.

Migrarea celulară și himerismul

Celule donatoare au fost identificate la receptorii de ficat de la donatori. Acest himerism poate afecta sistemul imunitar al gazdei, provocând toleranță la țesuturile donatoare. După 5 ani, terapia imunosupresoare poate fi întreruptă fără teama de respingere a grefei. Din păcate, întreruperea completă este posibilă doar în aproximativ 20% din cazuri, iar o reducere semnificativă a dozei de medicament este posibilă la 55% dintre receptori. La pacienții care au suferit un transplant hepatic din cauza hepatitei autoimune, poate apărea o recidivă a bolii atunci când doza de imunosupresor este redusă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]