Scleroza multiplă - tratament și prognostic

Scleroza multiplă este tratată cu medicamente cu efecte antiinflamatorii și imunosupresoare. Scopul imunoterapiei în scleroza multiplă este de a îmbunătăți rezultatul exacerbărilor, de a reduce riscul de exacerbări recurente și de a preveni sau încetini progresia bolii. Glucocorticoizii și medicamentele cu hormon adrenocorticotrop au cea mai lungă istorie de utilizare și sunt cele mai utilizate pe scară largă în tratamentul sclerozei multiple. În prezent, se preferă administrarea intravenoasă de doze mari de metilprednisolon, care accelerează recuperarea în timpul unei exacerbări și îmbunătățește starea funcțională pe termen scurt. Cu toate acestea, nici această metodă, nici utilizarea orală pe termen lung a glucocorticoizilor nu îmbunătățesc starea funcțională pe termen lung, deși o proporție foarte mică de pacienți dezvoltă dependență de steroizi, iar o încercare de a întrerupe administrarea de glucocorticoizi are ca rezultat o exacerbare a sclerozei multiple.

• Tratamentul exacerbărilor sclerozei multiple
• Interferonii și scleroza multiplă
• Tratamentul simptomatic al sclerozei multiple

Scala Kurtzke pentru Statutul de Invaliditate Extinsă (EDSS)

• 0 - stare neurologică normală
• 1-2,5 - defect minim într-unul sau mai multe sisteme funcționale (de exemplu, piramidal, trunchi cerebral, senzorial, cerebral/mental, cerebelos, intestinal și urinar, vizual, altele)
• 3-4.5 - afectare moderată sau severă a unuia sau mai multor sisteme funcționale, dar capabilă de mișcare independentă cel puțin în raza de 300 m
• 5-5,5 - defect pronunțat într-unul sau mai multe sisteme funcționale; capabil să se miște fără sprijin suplimentar pe o distanță de cel puțin 100 m.
• 6 - este necesar sprijin unilateral (de exemplu, cârjă sau baston pentru mersul pe jos cel puțin 100 m)
• 6,5 - necesită sprijin bilateral (de exemplu, mers cu colțarul, două cârje sau două bastoane pentru a merge cel puțin 20 m)
• 7-7,5 - imobilizat într-un scaun cu rotile
• 8-8,5 - imobilizat la pat
• 10 - deces cauzat de scleroză multiplă

În ultimii ani, au apărut noi agenți imunomodulatori pentru tratamentul sclerozei multiple. Agenții neselectivi includ citokina antivirală INFb. În prezent, două medicamente INFb sunt aprobate pentru utilizare în scleroza multiplă - INFb1b și INFb1a. O abordare mai specifică a tratamentului sclerozei multiple se bazează pe utilizarea acetatului de glatiramer.

Determinarea eficacității medicamentelor în scleroza multiplă se bazează în principal pe datele examenului neurologic, susținute de evaluarea cantitativă prin neuroimagistică a numărului de leziuni și a activității acestora. Scala Kurtzke a stării funcționale (FSS) și Scala Kurtzke a stării de dizabilitate extinsă (EDSS), create în urmă cu mai bine de 30 de ani, sunt cel mai des utilizate pentru a evalua afectarea funcțională. Ambele scale evaluează starea funcțiilor neurologice cel mai des afectate de scleroza multiplă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Probleme legate de tratamentul sclerozei multiple

Terapia timpurie

În prezent, aceste medicamente sunt de obicei prescrise pacienților cu scleroză multiplă semnificativă clinic, care prezintă semne ale unui proces activ. În același timp, acestea nu sunt utilizate în scleroza multiplă probabilă, când pacientul a avut o singură exacerbare. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la momentul începerii terapiei pe termen lung. A fost finalizat un studiu care arată că utilizarea precoce a INFb1a după primul atac de boală demielinizantă permite întârzierea dezvoltării unui al doilea atac și, prin urmare, a sclerozei multiple semnificative clinic. În prezent, costul tratamentului este ridicat (aproximativ 10.000 USD pe an), dar este potențial echilibrat de costul tratării exacerbărilor sau complicațiilor bolii, precum și de menținerea productivității economice a pacientului.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapie combinată

O altă problemă care este din ce în ce mai mult explorată este posibilitatea combinării medicamentelor cu mecanisme de acțiune diferite. De exemplu, combinațiile in vitro de acetat de glatiramer și INFbeta1b au avut un efect aditiv, reducând proliferarea celulelor reactive la OMP activate de INFγ, obținute de la voluntari sănătoși. Până în prezent, nu există date privind utilizarea unei combinații de acetat de glatiramer și INFβ în contexte clinice. În unele centre, a fost încercată o metodă de tratament la pacienții cu scleroză multiplă progresivă, care implică administrarea în bolus de ciclofosfamidă și metilprednisolon ca terapie de inducție, urmată de terapie de întreținere cu INFβ pentru a stabiliza starea pacienților. În prezent, orice raportare a unui efect benefic al terapiei combinate ar trebui considerată preliminară, deoarece eficacitatea și siguranța acestor metode nu au fost studiate în studii clinice controlate adecvate.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Noi strategii pentru tratarea sclerozei multiple

Există o serie de alte imunoterapii potențiale care ar putea avea un efect benefic în scleroza multiplă. Această gamă se va extinde probabil în viitor, pe măsură ce înțelegerea noastră asupra imunopatogenezei bolii crește. Mai mulți agenți au intrat în studii clinice preliminare (de exemplu, factorul de creștere transformat β, vaccinul cu celule T, anticorpi anti-integrină α4, inhibitori de fosfodiesterază, anticorpi anti-CD4, peptide antagoniste ale celulelor T). Uneori, rezultatele acestor studii sunt în contradicție cu așteptările, reflectând înțelegerea noastră incompletă a patogenezei sclerozei multiplă. De exemplu, tratamentul cu anticorpi anti-TNF la doi pacienți cu scleroză multiplă rapid progresivă nu a avut niciun efect asupra stării clinice, dar a provocat o creștere tranzitorie a numărului de leziuni active, cu substanță de contrast, la RMN.

Prognosticul sclerozei multiple

Într-un studiu efectuat pe 1099 de pacienți, s-a observat că 51% dintre aceștia și-au păstrat capacitatea de a se mișca independent. În acest studiu, 66% dintre pacienți au prezentat o evoluție remisivă la debutul bolii, în timp ce 34% au avut o tendință de progresie. Frecvența transformării evoluției remisive într-o evoluție secundar progresivă în primii 5 ani de la diagnosticare a fost de 12%. În decurs de 10 ani, o astfel de transformare a fost observată la 41% dintre pacienți, în decurs de 25 de ani - la 66% dintre pacienți.

Alte studii au observat o tendință spre o progresie constantă, deși lentă, proporția pacienților cu formă ușoară a bolii scăzând în timp. Într-un studiu realizat de Weinshenker și colab. (1989), s-a observat că, în medie, trec 15 ani de la momentul diagnosticului până la momentul în care mișcarea pacientului devine imposibilă fără un anumit tip de asistență, dar la pacienții cu o evoluție progresivă, această perioadă a fost în medie de 4,5 ani. Date similare au fost obținute într-o urmărire de 25 de ani a 308 pacienți cu o evoluție remisivă a bolii. Ambele studii au remarcat că sexul feminin și debutul precoce al bolii sunt semne prognostice favorabile, precum și debutul bolii cu tulburări senzoriale (inclusiv neurită optică) urmate de recuperare completă, raritatea exacerbărilor în primii ani ai bolii și limitarea minimă a funcțiilor după primii 5 ani ai bolii.

Factorii biologici care determină variabilitatea vârstei de debut a bolii și transformarea cursului remisiv într-unul progresiv sunt în centrul cercetării științifice. Identificarea lor va permite o planificare mai rațională a tratamentului pentru pacienții specifici.

Studii RMN. Studiile RMN dinamice oferă informații despre patogeneza sclerozei multiple și evoluția bolii. Deși relația dintre volumul leziunilor măsurate prin RMN și gradul de afectare funcțională este variabilă în studiile transversale, în studiile prospective o creștere a volumului țesutului afectat este însoțită de o creștere a defectului funcțional. În plus, s-a stabilit o relație între activitatea clinică a bolii și apariția de noi leziuni active, care sunt detectate prin substanță de contrast cu gadoliniu pe imaginile ponderate T1. Dimensiunea leziunilor crește de obicei în 2-4 săptămâni și apoi scade în 6 săptămâni. Leziunile care sunt simultan hiperintense pe imaginile ponderate T2 și hipointense pe imaginile ponderate T1 au semnificație clinică. Aceste leziuni corespund unor zone de glioză, demielinizare mai severă sau degenerare axonală mai semnificativă.

Studiile RMN dinamice la pacienții cu curs remisiv relevă noi focare active de la o lună la alta și o creștere a volumului total de substanță albă afectată în timp, chiar și în absența semnelor clinice de progresie. Se presupune că transformarea cursului remisiv în curs secundar progresiv este asociată cu acumularea unor astfel de focare de demielinizare.

Un alt indicator important este gradul de afectare a măduvei spinării. La pacienții cu leziuni ale măduvei spinării, gradul defectului funcțional este mai mare. În studiile RMN dinamic, pacienții cu boală remisivă și secundar progresivă prezintă o rată comparabilă de creștere a volumului leziunilor. În același timp, în cazul unei boli predominant progresive, volumul leziunilor tisulare cerebrale este de obicei mai mic decât în cazul unei boli secundar progresive, iar leziunile sunt mai puțin contrastate cu gadoliniu.