Conflictul Rhesus în sarcină - Tratament

Tratamentul femeilor însărcinate (dispoziții generale)

Managementul femeilor însărcinate neimunizate

• Titrurile de anticorpi trebuie determinate lunar.
• Dacă se detectează anticorpi Rhesus anti-D în orice stadiu al sarcinii, femeia însărcinată trebuie tratată ca o femeie însărcinată cu imunizare Rhesus.
• În absența izoimunizării, femeii însărcinate i se administrează imunoglobulină anti-Rh 0 (D) în săptămâna a 28-a de sarcină.
• Dacă profilaxia cu imunoglobulină anti-D a fost efectuată la 28 de săptămâni, atunci determinarea anticorpilor din sângele gravidei nu are semnificație clinică.

Managementul femeilor însărcinate imunizate împotriva Rh (sensibilizate)

Metode neinvazive pentru evaluarea severității stării fetale

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticare cu ultrasunete

Cel mai precis diagnostic al formei edematoase a bolii hemolitice a fătului se face prin ecografie. În absența hidropiziei, nu există criterii fiabile care să permită detectarea semnelor de anemie severă la făt.

În cazul hidropsului fetal sever, se observă următoarele:

• hidropericard (unul dintre primele semne);
• ascita și hidrotoraxul în combinație cu polihidramniosul reprezintă un semn prognostic foarte nefavorabil;
• cardiomegalie;
• umflarea scalpului (în special pronunțată) și a pielii extremităților;
• contractilitate slabă și pereți îngroșați ai ventriculelor inimii;
• creșterea ecogenității intestinului din cauza umflăturii pereților acestuia;
• placentă hipertrofiată și îngroșată din cauza edemului, structura placentei este omogenă;
• o poziție fetală neobișnuită cunoscută sub numele de „poziția lui Buddha”, în care coloana vertebrală și membrele fătului sunt trase departe de abdomenul dilatat;
• o scădere generală a activității motorii, tipică pentru un făt care suferă de boală hemolitică severă.

Următoarele semne ecografice indică severitatea bolii hemolitice a fătului:

• dilatarea venei ombilicale (mai mult de 10 mm), inclusiv o creștere a diametrului secțiunii sale intrahepatice;
• creșterea dimensiunii verticale a ficatului (față de norma gestațională);
• îngroșarea placentei (cu 0,5–1,0 cm sau mai mult);
• creșterea vitezei fluxului sanguin în porțiunea descendentă a aortei fetale (viteza se modifică invers proporțional cu nivelul hemoglobinei fetale);
• creșterea vitezei maxime a fluxului sanguin sistolic în artera cerebrală medie a fătului.

În anemie, există o creștere semnificativă a vitezei fluxului sanguin în artera cerebrală medie, ceea ce se corelează cu severitatea anemiei, sensibilitatea metodei fiind de 100%, rezultatele fals pozitive fiind de 12% în prezicerea anemiei fetale moderate și severe. O viteză a fluxului sanguin de 1,69 MoM indică anemie severă la făt, 1,32 MoM - anemie moderată care nu necesită transfuzie de sânge. Conform altor cercetători, valoarea diagnostică a acestui parametru necesită studii suplimentare.

Pentru a detecta primele semne ale bolii hemolitice a fătului, este recomandabil să se efectueze o ecografie începând cu săptămâna 18-20. Înainte de această perioadă, semnele ecografice ale HDF nu sunt de obicei determinate. Ecografiile repetate se efectuează la 24-26 săptămâni, 30-32 săptămâni, 34-36 săptămâni și imediat înainte de naștere. Momentul examinărilor repetate se stabilește individual pentru fiecare femeie însărcinată. Dacă este necesar, intervalul dintre examinări se reduce la 1-2 săptămâni, iar în formele severe de HDF, ecografia se efectuează la fiecare 1-3 zile.

În unele situații, metoda cu ultrasunete este singura modalitate posibilă de a monitoriza starea fătului; în special, atunci când există scurgeri de lichid amniotic, nu există posibilități tehnice pentru amniocenteză și cordocenteză, când lichidul amniotic este contaminat cu sânge sau meconiu sau când pacienta refuză procedurile invazive.

Starea funcțională a fătului la femeile însărcinate cu sensibilizare Rh este evaluată prin cardiotocografie și profil biofizic al fătului, care sunt potrivite pentru a fi efectuate în regim ambulatoriu, începând cu săptămânile 30-32 de sarcină până la naștere. În prezența semnelor de hipoxie cronică, monitorizarea trebuie efectuată zilnic în scopul detectării precoce a deteriorării stării fătului.

CTG prezintă modificări caracteristice hipoxiei fetale, a căror severitate crește odată cu creșterea severității bolii hemolitice a fătului. Înregistrarea unei curbe de tip „sinusoidal” în timpul CTG indică prezența unei forme edematoase de boală hemolitică și o stare extrem de severă a fătului.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocenteză

Dacă imunizarea este detectată în titruri semnificative la o femeie însărcinată neimunizată anterior, următorul pas de diagnostic este amniocenteza. Amniocenteza permite diagnosticarea severității anemiei hemolitice la făt, deoarece concentrația de bilirubină din lichidul amniotic reflectă intensitatea hemolizei care are loc.

Indicații pentru amniocenteză

• antecedente obstetricale împovărate (deces ante, intra sau postnatal al copiilor din cauza formelor severe de hipertensiune arterială);
• prezența copiilor care au suferit transfuzii de sânge de schimb (EBT) din cauza hipertensiunii arteriale;
• detectarea markerilor ecografici ai GBP;
• titru de anticorpi de 1:16 sau mai mare.

Având în vedere că boala hemolitică a fătului se dezvoltă rareori înainte de 22-24 săptămâni de sarcină, efectuarea amniocentezei înainte de această perioadă este inadecvată.

Metoda de elecție este amniocenteza ghidată ecografic pentru a preveni traumatizarea placentei sau a cordonului ombilical. Traumatismul provoacă sângerări la făt și la mamă, ceea ce crește gradul de imunizare.

Lichidul amniotic rezultat (10–20 ml) este transferat rapid într-un vas închis la culoare și, după centrifugare și filtrare, este supus analizei spectrofotometrice.

[ 9 ], [ 10 ]

Spectrofotometrie

O metodă utilizată pentru identificarea și analiza cantitativă a substanțelor. Metoda se bazează pe dependența densității optice (DO) a unei soluții de substanță de lungimea de undă a luminii care o traversează.

În mod normal, modificarea valorii OP a lichidului amniotic în funcție de lungimea de undă a luminii transmise este o curbă lină, cu absorbție maximă la o lungime de undă scurtă. Dacă conținutul de bilirubină din lichidul amniotic este crescut, valorile OP prezintă un vârf de absorbție la o lungime de undă de 450 nm, iar dimensiunea vârfului este proporțională cu conținutul de pigment. Valoarea deviației este delta OP (delta OP-450) - diferența dintre valoarea obținută și valoarea OP pe graficul de absorbție al lichidului amniotic normal la aceeași lungime de undă (450 nm). Delta OP-450 este direct proporțională cu creșterea concentrației derivaților de bilirubină din lichidul amniotic.

Impurități care provoacă un vârf scăzut și pot distorsiona aspectul curbei: sângele prezintă vârfuri ascuțite la 415, 540 și 580 nm, meconiul prezintă un vârf de absorbție la 412 nm.

Au fost propuse și utilizate diverse sisteme de evaluare a spectrofotogramelor – scala Lily, scala Fred etc. Acestea permit determinarea severității bolii la făt și alegerea tacticii corecte pentru gestionarea pacientului – o metodă conservatoare, naștere prematură sau transfuzii intrauterine. Cu toate acestea, scala Lily poate prezice severitatea bolii hemolitice în al treilea trimestru de sarcină; în al doilea trimestru, sensibilitatea este scăzută. În plus, este posibil să se diagnosticheze fie leziuni fetale foarte severe, fie semne inițiale slabe.

Există 3 zone prognostice (conform scalei Lily).

• Zona I (inferioară). Fătul este de obicei nevătămat și se naște cu un nivel de hemoglobină din sângele cordonului ombilical peste 120 g/l (valoarea normală este de 165 g/l). Această situație nu necesită o naștere prematură.
• Zona II (medie). Nașterea prematură nu se efectuează până când nivelul bilirubinei nu crește la limita zonei periculoase III sau fătul nu atinge 32 de săptămâni de sarcină. Nivelul hemoglobinei din sângele cordonului ombilical este de obicei 80-120 g/l. Nașterea prematură este indicată în următoarele cazuri:
  • plămânii fetali sunt copți;
  • decesul intrauterin anterior al fătului a avut loc în același interval de timp;
  • o creștere bruscă a delta OP-450 la 0,15 și mai mult.
• Zona III (superioară). Moartea prenatală a fătului este posibilă în decurs de 7-10 zile. Trebuie efectuată o transfuzie de sânge, iar dacă acest lucru nu este posibil, nașterea. Nivelul hemoglobinei din sângele cordonului ombilical este de obicei sub 90 g/l. O curbă descendentă a valorii OP-450 nm după al doilea sau al treilea studiu este un semn prognostic bun. Dacă valorile delta OP-450 nm se încadrează în zona I, nu sunt necesare alte intervenții.

Valoarea densității optice a bilirubinei poate fi determinată și cu ajutorul unui fotoelectrocolorimetru (PEC). Folosind un EP cu o lungime de undă de 450 nm, lichidul amniotic poate fi examinat începând cu 34-35 de săptămâni de gestație. Un nivel al densității optice a bilirubinei mai mic de 0,1 unități relative indică absența bolii fetale. O creștere a densității optice a bilirubinei apare odată cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale: valori de 0,1-0,15 indică un grad ușor al bolii, 0,15-0,2 - moderat, un EP mai mare de 0,2 sugerează cu o probabilitate mare prezența unei forme severe de GBP, ceea ce indică necesitatea nașterii.

Concentrația de bilirubină este un indicator indirect al hemolizei și anemiei la făt. Informații mai precise pot fi obținute prin examinarea directă a sângelui fătului, obținut prin cordocenteză.

Sângele se recoltează din cordonul ombilical cu ajutorul unui ac de aspirație introdus transabdominal sub ghidaj ecografic.

Metoda permite determinarea următorilor indicatori la făt:

• grupa sanguină și factorul Rh;
• hemoglobina și hematocritul;
• anticorpi asociați cu globulele roșii fetale (reacție Coombs directă);
• bilirubina;
• numărul de reticulocite;
• nivelul proteinelor din zer;
• KOS.

Dacă fătul are sânge Rh negativ, nu se efectuează alte teste în timpul sarcinii. Cordocenteza este deosebit de importantă la femeile cu imunizare Rh anterioară, atunci când nivelul de anticorpi nu poate servi drept criteriu pentru evaluarea severității bolii hemolitice a fătului (cu titruri ridicate de anticorpi, fătul poate fi totuși Rh negativ).

În majoritatea cazurilor, diagnosticul ecografic, evaluarea vitezei fluxului sanguin în artera cerebrală medie, rezultatele amniocentezei și cordocentezei permit elaborarea tacticilor corecte de gestionare a pacientului. Planul de gestionare depinde de vârsta gestațională, starea fătului și nivelul serviciilor perinatale dintr-o anumită instituție (posibilitatea transfuziilor intrauterine de sânge și alăptării prematurilor).

Tactici de gestionare a sarcinii în funcție de rezultatele examinărilor

• Dacă pacienta are un delta OP de 450 nm în zona III sau un nivel al hematocritului fetal sub 30% sau dacă există semne ecografice de hidrops fetal, nașterea trebuie efectuată după 34 de săptămâni de sarcină.
• Într-o perioadă gestațională mai mică de 34 de săptămâni cu indicatori similari, este necesară fie transfuzia intrauterină de sânge, fie nașterea.

Decizia finală trebuie luată pe baza evaluării maturității pulmonare fetale, a istoricului obstetrical și a creșterii nivelului de bilirubină în lichidul amniotic, precum și a capacităților serviciului perinatal. Dacă transfuziile de sânge intrauterine nu sunt posibile, sindromul de detresă respiratorie trebuie prevenit cu corticosteroizi timp de 48 de ore. Nașterea poate fi încercată la 48 de ore după prima doză de corticosteroizi. Trebuie reținut că valorile delta 459 nm scad după administrarea de corticosteroizi, dar medicul nu trebuie să considere acest lucru un semn de ameliorare în evoluția bolii.

Dacă perioada de gestație este mai mică de 34 de săptămâni, plămânii fetali sunt imaturi și există posibilitatea efectuării transfuziilor de sânge intrauterine, atunci acestea încep să fie efectuate.

Metode de efectuare a transfuziilor intrauterine de sânge

Există două metode de efectuare a transfuziilor intrauterine de sânge: intraperitoneală - introducerea masei de globule roșii direct în cavitatea abdominală a fătului (această metodă nu este practic utilizată în prezent); intravasculară - introducerea masei de globule roșii în vena ombilicală.

Transfuzia intravasculară este metoda de elecție datorită riscului mai mic de complicații și capacității de a monitoriza severitatea anemiei și eficacitatea tratamentului. În plus, în cazul transfuziei intravasculare, este posibil un interval mai lung între transfuzii, iar nașterea poate fi amânată până când fătul atinge o vârstă gestațională mai matură.

Transfuzie intravasculară de sânge

Tehnică. Sub control ecografic, se determină poziția fătului și locul puncției venei ombilicale. Folosind un ac de calibru 20 sau 22, vena ombilicală este puncționată transabdominal sub control ecografic, în apropierea locului de desprindere a placentei. Pentru a imobiliza fătul, se administrează miorelaxante intravasculare (prin vena ombilicală) sau intramuscular fătului.

Transfuzia de sânge se efectuează cu o rată inițială de 1–2 ml/min, crescând treptat rata până la 10 ml/min. Înainte și după transfuzia de sânge cu globule roșii, se determină hematocritul fetal. Hematocritul final determină adecvarea transfuziei de sânge. Hematocritul final dorit (după transfuzie) este de 45%. În anemia fetală severă cu un hematocrit sub 30%, transfuziile permit menținerea hematocritului la un nivel apropiat de normal pentru o anumită vârstă gestațională (45–50%).

Cerințe pentru globulele roșii: grupă sanguină 0, Rh negativ, testate și negative pentru hepatita B, C, citomegalovirus și HIV, compatibile cu mama și fătul, spălate în soluție salină pentru a minimiza riscul de contaminare virală.

Intervalul dintre transfuzii depinde de hematocritul posttransfuzional și este în medie de 2-3 săptămâni.

Transfuzia intravasculară de sânge asigură:

• suprimarea producției fetale de globule roșii (ca răspuns la un număr mai mic de celule Rh-pozitive, stimularea sistemului imunitar matern este redusă);
• prelungirea sarcinii până la o vârstă gestațională mai matură a fătului și prevenirea complicațiilor asociate cu prematuritatea extremă.

Complicații:

• moarte fetală (în absența hidropsului fetal în 0-2% din cazuri, cu hidrops fetal în 10-15% din cazuri);
• bradicardie fetală în 8% din cazuri;
• amnionită în 0,5% din cazuri;
• sângerare de la locul puncției în 1% din cazuri;
• ruptura prematură a membranelor în 0,5% din cazuri. Este dificil de evaluat complicațiile din cauza faptului că sunt tratați fetuși grav bolnavi.

Progresia sau regresia hidropsului fetal poate fi monitorizată prin ecografie, ceea ce permite determinarea indicațiilor pentru transfuzie repetată. În 60-70% din cazuri, transfuzia repetată este necesară după 2-3 săptămâni. Amniocenteza are o valoare redusă după transfuzia intrauterină de sânge, când lichidul amniotic este de obicei contaminat cu sânge. În acest caz, este posibilă o creștere falsă a nivelului de bilirubină în lichidul amniotic.

Nașterea trebuie încercată numai atunci când riscul de naștere prematură este mai mic decât riscul transfuziei intrauterine. De obicei, aceasta are loc până la 34 de săptămâni de gestație. Operația cezariană este metoda optimă de naștere pentru hidrops și anemia fetală severă, când există un risc ridicat de compromitere a fătului în timpul travaliului. O echipă neonatală cu sânge pentru exsanguinotransfuzie trebuie să fie prezentă în timpul nașterii.