Artrita reactivă la adulți

Artrita reactivă a articulațiilor este o boală inflamatorie „sterilă” nepurulentă a sistemului musculo-scheletic, indusă de infecții de localizare extraarticulară, în principal a tractului genitourinar sau intestinal. Alături de spondilita anchilozantă și afectarea articulațiilor psoriazice, artrita reactivă este inclusă în grupul spondilartritelor seronegative, care se asociază cu afectarea articulațiilor sacroiliace și a coloanei vertebrale.

Codul ICD-10

M02 Artropatii reactive.

Epidemiologie

Studiile epidemiologice privind artrita reactivă sunt limitate din cauza lipsei unor criterii de diagnostic unificate, a dificultății de examinare a acestui grup de pacienți și a posibilității apariției infecțiilor subclinice asociate cu artrita reactivă. Incidența artritei reactive este de 4,6-5,0 la 100.000 de locuitori. Vârful dezvoltării lor se observă în a treia decadă de viață. Raportul bărbați-femei este de la 25:1 la 6:1. Forma genitourinară este mult mai frecventă la bărbați, dar forma postenterocolitică este la fel de frecventă la bărbați și femei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează artrita reactivă?

Agenții etiologici sunt considerați a fi Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Sunt discutate proprietățile cauzatoare de artrită ale unor tulpini de Chlamydia pneumoniae și Chlamydia psittaci. Rolul etiologic al Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae în dezvoltarea artritei reactive nu a fost dovedit.

Chlamydia trachomatis este considerată a fi factorul etiologic al variantei urogenitale a bolii. Acest microorganism este identificat la 35-69% dintre pacienții cu artrită reactivă. Infecția cu chlamidie este una dintre cele mai frecvente. În Europa, se găsește la aproximativ 30% dintre persoanele active sexual. Incidența chlamidiei este de trei ori mai mare decât incidența gonoreei. S-a observat o corelație clară între nivelul de infecție cu acest microorganism și semne precum vârsta sub 25 de ani, comportamentul sexual riscant cu schimbarea partenerilor și utilizarea contraceptivelor orale.

Chlamydia este un factor etiologic nu numai al artritei reactive, ci și al trahomului, limfogranulomului veneric, ornitozei și pneumoniei interstițiale. Chlamydia trachomatis, care contribuie la dezvoltarea variantei urogenitale a bolii, are cinci serotipuri (D, E, F, G, H, I, K) și este considerată un microorganism obligat intracelular cu transmitere sexuală. Infecția cu chlamydia apare adesea cu un tablou clinic șters, se găsește de 2-6 ori mai des decât gonoreea și este adesea activată sub influența unei alte infecții urogenitale sau intestinale.

La bărbați, se manifestă ca uretrita anterioară sau totală rapid tranzitorie, cu secreții mucoase insuficiente din uretră, mâncărime și disurie. Mai puțin frecvente sunt epididimită și orhită, iar prostatita este extrem de rară. La femei se observă cervicita, vaginita, endometrita, salpingita și salpingo-ooforita. Infecția cu chlamidie la femei se caracterizează prin disconfort la nivelul organelor genitale externe, durere în abdomenul inferior, secreții mucopurulente din canalul cervical și sângerări de contact crescute ale membranei mucoase. Complicațiile infecției cronice cu chlamidie la femei includ infertilitatea sau sarcina ectopică. Un nou-născut născut dintr-o mamă infectată cu chlamidie poate dezvolta conjunctivită chlamidiană, faringită, pneumonie sau sepsis. În plus, serotipurile de Chlamydia trachomatis menționate mai sus pot provoca conjunctivită foliculară, leziuni anorectale și perihepatită. Simptomele urogenitale sunt la fel de frecvente în variantele urogenitale și postenterocolitice ale bolii și nu depind de caracteristicile factorului declanșator.

Cum se dezvoltă artrita reactivă?

Artrita reactivă este însoțită de migrarea agentului etiologic din focarele infecției primare către articulații sau alte organe și țesuturi ale corpului prin fagocitoza microorganismelor de către macrofage și celule dendritice. Microorganismele vii capabile de diviziune se găsesc în membrana sinovială și lichidul cefalorahidian. Persistența microorganismelor declanșatoare și a antigenelor acestora în țesuturile articulare duce la dezvoltarea unui proces inflamator cronic. Participarea infecției la dezvoltarea bolii este confirmată prin detectarea anticorpilor împotriva infecțiilor chlamidiene și intestinale, asocierea dezvoltării sau exacerbării sindromului articular cu boli infecțioase ale tractului intestinal și genitourinar, precum și efectul pozitiv, deși nu întotdeauna clar, al antibioticelor în tratamentul artritei reactive.

Unul dintre principalii factori predispozanți pentru dezvoltarea artritei reactive este considerat a fi purtătorul genei HLA-B27, care este detectat la 50-80% dintre pacienți. Prezența sa crește probabilitatea variantei urogene a bolii de 50 de ori. Se crede că proteina produsă de această genă este implicată în reacțiile imune celulare, este un receptor pentru bacterii și, prin urmare, contribuie la persistența infecției în organism și, de asemenea, are determinanți antigenici comuni cu peptidele microbiene și țesuturile corpului și, ca urmare, răspunsul imun este îndreptat nu numai împotriva agentului infecțios, ci și împotriva propriilor țesuturi ale organismului. Alți factori predispozanți includ un răspuns inadecvat, determinat genetic, al celulelor T CD4 la infecție, caracteristicile producției de citokine, eliminarea insuficientă a microbilor și a antigenelor acestora din cavitatea articulară (răspuns imun ineficient), expunerea anterioară la antigene microbiene și microtraumatizarea articulațiilor.

Artrita reactivă: simptome

Simptomele comune ale artritei reactive includ debutul acut, un număr limitat de articulații inflamate, în principal la nivelul extremităților inferioare, asimetria leziunilor scheletice articulare și axiale, afectarea structurilor tendono-ligamentare, prezența manifestărilor extraarticulare (stomatită aftoasă, keratodermie, balanită circinată, eritem nodos, leziuni oculare inflamatorii), seronegativitatea conform Federației Ruse, o evoluție relativ benignă cu regresie completă a inflamației, posibilitatea recidivelor bolii și, în unele cazuri, cronicizarea procesului inflamator cu localizare în articulațiile periferice și coloana vertebrală.

Simptomele artritei reactive apar după o infecție intestinală sau genitourinară, iar perioada de la debutul acesteia până la apariția primelor simptome este de la 3 zile la 1,5-2 luni. Aproximativ 25% dintre bărbați și femei nu se concentrează asupra simptomelor precoce ale acestei boli.

Leziunile articulare sunt caracterizate printr-o evoluție acută și un număr limitat de articulații afectate. Mono- și oligoartrita se observă la 85% dintre pacienți. Natura asimetrică a leziunilor articulare este considerată tipică. În toate cazurile, se observă leziuni ale articulațiilor extremităților inferioare, cu excepția articulațiilor șoldului. La începutul bolii, se dezvoltă inflamația genunchiului, gleznei și articulațiilor metatarsofalangiene. Ulterior, se pot dezvolta leziuni ale articulațiilor extremităților superioare și ale coloanei vertebrale. Localizarea preferată a procesului patologic sunt articulațiile metatarsofalangiene ale degetelor mari de la picioare, care se observă în jumătate din cazuri. Mai rar se detectează leziuni ale altor articulații metatarsofalangiene și articulațiilor interfalangiene ale degetelor de la picioare, articulațiilor tarsale, articulațiilor gleznei și genunchiului. În această boală, se dezvoltă adesea dactilita unuia sau mai multor degete de la picioare, cel mai adesea a primului, cu formarea unei deformări în formă de cârnat, care este rezultatul modificărilor inflamatorii ale structurilor periarticulare și osului periostal.

Implicarea articulațiilor tarsale și procesul inflamator din aparatul ligamentar al picioarelor duc rapid la dezvoltarea unui picior plat pronunțat („picior gonoreic”). Mult mai rar se observă localizarea procesului inflamator în articulațiile extremităților superioare cu implicarea articulațiilor interfalangiene, metacarpofalangiene și ale încheieturii mâinii. Cu toate acestea, nu se observă un proces persistent al acestei localizări și în special al distrugerii suprafețelor articulare.

Unul dintre simptomele caracteristice ale artritei reactive sunt entesopatiile, observate la fiecare al patrulea sau al cincilea pacient. Acest simptom este tipic pentru întregul grup de spondilartrite, dar este cel mai clar reprezentat în această boală. Entesopatia clinică este însoțită de durere în timpul mișcărilor active în zona enteselor afectate, cu sau fără umflare locală.

Cele mai tipice variante includ aponevroza plantară (durere în zona de atașare a aponevrozei plantare la suprafața inferioară a calcaneului), bursita lui Ahile, defigurarea în formă de cârnat a degetelor de la picioare, trohanterita (durere în zona trohanterelor mari ale femurului la abducția șoldului). Entezopatia dă tabloul clinic al simfizitei, trohanteritei, sindromului toracic anterior din cauza afectării articulațiilor sternocostale.

Tabloul clinic prezentat al afectării articulare este caracteristic cursului acut al artritei reactive, acesta observându-se în primele 6 luni de boală. Caracteristicile cursului cronic al bolii, care durează mai mult de 12 luni, sunt considerate a fi localizarea predominantă a afectării în articulațiile extremităților inferioare și tendința de scădere a numărului acestora, creșterea severității sacroileitei, persistența și rezistența la tratament a entesopatiilor.

La debutul bolii, simptomele artritei reactive și ale afectării scheletice axiale, detectate la 50% dintre pacienți, se manifestă prin durere în zona de proiecție a articulațiilor sacroiliace și/sau în partea inferioară a coloanei vertebrale, limitarea mobilității acesteia. Durerea la nivelul coloanei vertebrale însoțește redoare matinală și spasmul mușchilor paravertebrali. Cu toate acestea, modificările radiografice ale scheletului axial sunt atipice, ele fiind întâlnite doar în 20% din cazuri.

Sacroileita unilaterală și bilaterală se întâlnește la 35-45% dintre pacienți, frecvența detectării acesteia fiind corelată direct cu durata bolii. Deși afectarea bilaterală a articulațiilor sacroiliace este tipică, se observă adesea și afectarea unilaterală, în special în stadiile incipiente ale bolii. În 10-15% din cazuri se observă spondilita, care se caracterizează prin semne radiologice sub forma unei localizări de tip „săritură” a sindesmofitelor asimetrice și a osificărilor paraspinale.

Keratodermia blenoragică este cel mai caracteristic simptom cutanat al artritei reactive; se caracterizează prin erupții papuloscuamoase nedureroase, cel mai adesea pe palme și tălpi, deși pot fi localizate pe trunchi, părțile proximale ale extremităților și scalp. Histologic, acest tip de leziune cutanată este imposibil de distins de psoriazisul pustular. Onicodistrofia este caracteristică evoluției cronice și include hiperkeratoză subunghială, decolorarea plăcilor unghiale, onicoliză și onicogrifoză.

Se observă și alte simptome sistemice ale artritei reactive. Febra este una dintre manifestările caracteristice ale acestei boli. Uneori este de natură hectică, asemănătoare unui proces septic. Pot apărea anorexie, pierdere în greutate, oboseală crescută. Leziunile cardiace apar la aproximativ 6-10% dintre pacienți, se manifestă cu simptome clinice rare și sunt de obicei detectate prin metode instrumentale de examinare. ECG-ul relevă o încălcare a conducerii atrioventriculare până la dezvoltarea blocului atrioventricular complet cu deviație de segment ST. Sunt posibile aortita, cardita, valvulita cu formarea insuficienței aortice. Rareori se întâlnesc fibroza pulmonară apicală, pleurezia adezivă, glomerulonefrita cu proteinurie și microhematurie, amiloidoza renală, tromboflebita extremităților inferioare, neurita periferică, iar aceste modificări sunt mai des detectate la pacienții cu evoluție cronică.

Leziunile oculare se găsesc la majoritatea pacienților. Conjunctivita este detectată la 70-75% dintre pacienți. Este considerată unul dintre cele mai timpurii semne ale artritei reactive și este inclusă în triada clasică a acestei boli, alături de uretrita și sindromul articular. Conjunctivita poate fi unilaterală sau bilaterală și poate fi însoțită de durere și arsură în ochi, infiltrarea vaselor sclerale. Conjunctivita, la fel ca uretrita, poate evolua cu o imagine clinică ștearsă și poate dura nu mai mult de 1-2 zile.

Dar este adesea prelungită și durează de la câteva zile la câteva săptămâni. Uveita anterioară acută este o manifestare tipică a spondiloartropatiilor și se întâlnește și în artrita reactivă, și mai des decât în boala Bechterew. De regulă, uveita anterioară acută este unilaterală, este asociată cu transportul HLA-B27 și este considerată o reflectare a evoluției recurente sau cronice a bolii, ducând la o scădere semnificativă a acuității vizuale. Se pot dezvolta keratită, ulcere corneene și uveită posterioară.

Clasificare

Există două tipuri principale de artrită reactivă: urogenitală și post-enterocolitică. Forma urogenitală a bolii este caracterizată prin cazuri sporadice ale bolii. Dimpotrivă, artrita reactivă post-enterocolitică este detectată simultan la mai multe persoane în grupuri închise, tabere de tineret; este asociată cu condiții sanitare nefavorabile. Nu există diferențe semnificative în manifestările clinice ale acestor forme.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cum să recunoști artrita reactivă?

Pentru diagnosticarea bolii, se utilizează criteriile de clasificare adoptate la a IV-a Conferință Internațională de Lucru privind Diagnosticul Artritei Reactive. Se disting două criterii majore.

1. asimetria afectării articulare, implicarea a 1-4 articulații și localizarea procesului patologic în articulațiile extremităților inferioare (este necesară prezența a două dintre aceste trei semne);
2. infecție clinic manifestă a tractului intestinal și genitourinar (enterită sau uretră cu 1-3 zile - 6 săptămâni înainte de dezvoltarea bolii).

Criteriile minore includ:

1. confirmarea de laborator a infecțiilor genitourinare sau intestinale (detectarea Chlamydia trachomatis în prelevarea de probe din uretra și canalul cervical sau detectarea enterobacteriilor în fecale);
2. detectarea unui agent infecțios în membrana sinovială sau în lichidul cefalorahidian utilizând reacția în lanț a polimerazei.

Artrita reactivă „definită” este diagnosticată în prezența a două criterii majore și a unor criterii minore corespunzătoare, iar artrita reactivă „posibilă” este diagnosticată în prezența a două criterii majore fără criterii minore corespunzătoare sau a unui criteriu major și a unuia dintre criteriile minore.

Diagnosticul de laborator al artritei reactive

Pentru detectarea infecției cu chlamidie, se utilizează o reacție de imunofluorescență directă, considerată o metodă de screening. Sensibilitatea acestei metode este de 50-90%, în funcție de experiența medicului și de numărul de corpii elementari din proba testată. În plus, se utilizează o reacție în lanț a polimerazei, un studiu serologic cu antiseruri specifice speciei din trei clase de imunoglobuline și o metodă de cultură, considerată cea mai specifică. Dacă metoda de cultură este pozitivă, nu se utilizează alte studii care indică infecția organismului. În absența unei metode de cultură, trebuie obținut un rezultat pozitiv în oricare două reacții.

Alte teste de laborator au o valoare diagnostică redusă, deși caracterizează activitatea procesului inflamator. CRP reflectă activitatea procesului inflamator mai adecvat decât VSH-ul. Sunt posibile leucocitoza și trombocitoza, anemia moderată. Purtătorul de HLA-B27 are valoare diagnostică și prognostică. Această genă predispune nu numai la localizarea procesului inflamator în scheletul axial, ci este asociată și cu multe manifestări sistemice ale artritei reactive. Studiul HLA-B27 este recomandabil în diagnosticarea stadiului incipient al bolii și la persoanele cu sindrom Reiter incomplet.

Exemplu de formulare a diagnosticului

La formularea unui diagnostic de artrită reactivă în fiecare caz specific, este necesar să se evidențieze forma (urogenitală, postenterocolitică), natura procesului (primară, recurentă); varianta de curs (acută, prelungită, cronică); caracteristicile clinice și morfologice ale leziunii organelor genito-urinare (uretrită, epididimită, prostatită, balanopostită, cervicită, endometrită, salpingită), organul vederii (conjunctivită, uveită anterioară acută), sistemul musculo-scheletic (mono-, oligo-, poliartrită, sacroiliită, spondilită, entesopatii); caracteristicile radiologice (după Steinbrocker), sacroiliită (după Kellgren sau Dale), spondilită (sindesmofite, osificări paraspinale, anchiloze ale articulațiilor intervertebrale), gradul de activitate și capacitatea funcțională a aparatului locomotor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul artritei reactive

Tratamentul artritei reactive implică igienizarea sursei de infecție din tractul genito-urinar sau din intestine, suprimarea procesului inflamator în articulații și alte organe și măsuri de reabilitare. Terapia antibacteriană rațională include utilizarea unor doze optime de medicamente și utilizarea lor pe termen lung (aproximativ 4 săptămâni), ceea ce se explică prin persistența intracelulară a microorganismelor declanșatoare și prezența tulpinilor lor rezistente. Antibioticele prescrise la timp pentru forma urogenă a bolii scurtează durata unui atac articular și pot preveni recidiva bolii în cazul unei exacerbări a uretritei; antibioticele au un efect mai mic asupra evoluției inflamației articulare urogene cronice. Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul uretritei non-gonococice la pacienții cu artrită reactivă previne, de asemenea, recidivele artritei. În varianta postenterocolitică, antibioticele nu afectează durata și prognosticul bolii în ansamblu, ceea ce se datorează probabil eliminării rapide a agentului patogen. Efectul pozitiv al unor antibiotice, în special al doxiciclinei, este asociat cu efectul asupra expresiei metaloproteinazelor matriceale și cu proprietățile colagenolitice.

Tratamentul artritei reactive la chlamidie implică utilizarea macrolidelor, tetraciclinelor și, într-o măsură mai mică, a fluorochinolonelor, care au o activitate relativ scăzută împotriva Chlamidiei trachomatis.

Doze zilnice optime

• Macrolide: azitromicină 0,5-1,0 g, roxitromicină 0,1 g, claritromicină 0,5 g
• Tetracicline: doxiciclină 0,3 g.
• Forchinolone: ciprofloxacină 1,5 g, ofloxacină 0,6 g, lomefloxacină 0,8 g, pefloxacină 0,8 g.

Partenerii sexuali ai unui pacient cu artrită reactivă urogenitală (chlamidiană) ar trebui, de asemenea, să urmeze un tratament antibacterian de două săptămâni, chiar dacă au rezultate negative la examenul pentru chlamidie. Tratamentul artritei reactive trebuie efectuat sub control microbiologic. Dacă primul tratament este ineficient, trebuie efectuat un al doilea tratament cu un medicament antibacterian din alt grup.

Pentru a suprima procesul inflamator la nivelul articulațiilor, entezelor și coloanei vertebrale, se prescriu AINS, considerate medicamente de primă linie. În cazul evoluției persistente a bolii și al ineficienței AINS, se recurge la prescrierea de glucocorticosteroizi (prednisolon per os nu mai mult de 10 mg/zi). Un efect terapeutic mai pronunțat se observă prin administrarea intraarticulară și periarticulară a GC. Este posibilă administrarea GC în articulațiile sacroiliace sub controlul CT. În cazul evoluției prelungite și cronice a bolii, se recomandă prescrierea de DMARD-uri și, mai ales, sulfasalazină 2,0 g/zi, care dă un rezultat pozitiv în 62% din cazuri, cu o durată de șase luni de tratament. Dacă sulfasalazina este ineficientă, se recomandă utilizarea metotrexatului, în timp ce terapia se începe cu 7,5 mg/săptămână și doza se crește treptat la 15-20 mg/săptămână.

Recent, în variantele rezistente la terapie ale artritei reactive, s-a utilizat mantra TNF-α, infliximab. Agenții biologici contribuie la rezolvarea nu numai a artritei reactive a articulațiilor periferice și a spondilitei, ci și a entezitei, dactilitei și uveitei anterioare acute.

Care este prognosticul pentru artrita reactivă?

Artrita reactivă este considerată favorabilă la marea majoritate a pacienților. În 35% din cazuri, durata acesteia nu depășește 6 luni, iar recidivele bolii nu se observă în viitor. Alți 35% dintre pacienți au o evoluție recurentă, iar o recidivă a bolii se poate manifesta doar ca sindrom articular, entezită sau, mult mai rar, manifestări sistemice. Aproximativ 25% dintre pacienții cu artrită reactivă au o evoluție predominant cronică a bolii, cu progresie lentă.

În alte cazuri, se observă o evoluție severă a bolii pe parcursul mai multor ani, cu dezvoltarea unui proces distructiv la nivelul articulațiilor sau a spondilitei anchilozante, dificil de distins de spondilita anchilozantă idiopatică. Factorii de risc pentru un prognostic nefavorabil și o posibilă cronicizare a bolii sunt considerați a fi eficiența scăzută a AINS, inflamația articulațiilor șoldului, mobilitatea limitată a coloanei vertebrale, defigurarea intestinală a degetelor de la picioare, oligoartrita, debutul bolii înainte de vârsta de 16 ani, activitatea de laborator ridicată timp de trei luni sau mai mult, precum și sexul masculin, prezența manifestărilor extraarticulare, purtătorul de HLA-B27, forma urogenă a bolii. Caracteristicile individuale ale microorganismelor declanșatoare, aparent, joacă un rol decisiv în evoluția bolii. Cea mai rară recurență se observă în boli precum yersinioza (până la 5%), mai des (până la 25%) salmoneloza și chiar mai des (până la 68%) artrita reactivă indusă de infecția cu chlamidie.