Programe de diagnostic pentru bolile tiroidiene

Pentru a efectua un tratament rațional, este necesar să se determine modificările morfologice ale glandei tiroide și nivelul funcției endocrine a tuturor glandelor care reglează metabolismul iodului în organism.

Programul de examinare a pacientului trebuie coordonat cu principalele sindroame clinice și radiologice. Este recomandabil să se evidențieze următoarele sindroame:

1. mărirea difuză a glandei tiroide - gușă difuză (eutiroidiană sau toxică);
2. gușă nodulară toxică (adenom toxic al glandei tiroide);
3. leziune benignă ocupantă de spațiu în glanda tiroidă;
4. leziune malignă ocupantă de spațiu în glanda tiroidă;
5. hipotiroidism.

În majoritatea cazurilor, cercetarea radionuclizilor începe cu distincția între stările de hiper-, eu- și hipotiroidism, utilizând determinarea radioimunologică a nivelului hormonilor tiroidieni din sânge. O concentrație crescută de T4 și T3 este caracteristică hipertiroidismului, o concentrație scăzută este caracteristică hipotiroidismului.

În primul rând, se determină tiroxina totală, adică cantitatea totală de hormon (atât legată de proteina de transport - TSH, cât și în stare liberă în sânge - CT4). Concentrația normală de T4 în sânge fluctuează între 70 și 150 nmol/l. O concentrație sub 70 nmol/l indică hipotiroidism, iar peste 150 nmol/l - hipertiroidism. Deoarece principala fracție activă de T4 este partea sa nelegată, determinarea concentrației sale este importantă pentru stabilirea activității tiroxinei. La persoanele sănătoase, concentrația de CT4 în sânge este extrem de mică, doar 10-20 nmol/l. Ca și în cazul determinării tiroxinei totale, o scădere a conținutului de CT4 indică hipotiroidism, iar o creștere - hipertiroidism.

Determinarea nivelului de T3 este mai puțin importantă decât cea a T4. Se determină T3 total și T3 liber (CT3). În mod normal, conținutul de T3 este de 1,3 - 9,5 nmol/l, CT3 - 3-10 nmol/l. Depășirea valorilor necesare este caracteristică hipertiroidismului, iar scăderea - hipotiroidismului. Datele privind conținutul de T4 sunt mai fiabile, dar determinarea concentrației de T3 ne permite să identificăm o formă specială de hipertiroidism - așa-numita tireotoxicoză - T3. Nu este atât de rară - la 5-10% dintre pacienții cu tireotoxicoză.

În practica clinică, există cazuri în care, la o concentrație normală de T, se observă o scădere a conținutului de T3. În astfel de cazuri, se diagnostichează „sindromul de T3 scăzut”. Acesta se dezvoltă în diverse boli sistemice, insuficiență hepatică și renală, tumori maligne, înfometare, arsuri și intervenții chirurgicale extinse.

Pentru a evalua starea funcțională a glandei tiroide, este important să se determine nu numai conținutul de T3 și T4, ci și concentrația de TSH. La persoanele sănătoase, aceasta este de 0,36-0,42 μmol/l. Nivelul de TSH crește în timpul sarcinii, la nou-născuți, odată cu utilizarea de estrogeni și contraceptive orale. O scădere a nivelului de TSH se observă în bolile renale, utilizarea de androgeni și prednisolon. Calculul raportului dintre tiroxina totală și TSH a dobândit un rol special în clinică. Indicatorul T4/TSH permite diferențierea clară între stările de eu-, hipo- și hipertiroidism, chiar și cu o modificare a concentrației proteinelor de transport. Au fost propuși și alți indici. Printre aceștia, „indicele integral” (II): II = (ST) + CT4) / STSH, unde CT5 este valoarea normalizată a nivelului total de T3 (2,38 nmol/lx 100%); ST este valoarea normalizată a tiroxinei totale (90,0 nmol/lx 100%), STSH este valoarea normalizată a tireotropinei (4,46 mU/lx 100%).

Dacă este imposibil să se efectueze o analiză radioimunologică și, de asemenea, dacă este necesar să se stabilească starea stadiului intratiroidian al metabolismului iodului, se efectuează radiometria tiroidiană.

Gușă difuză

Se face o distincție între mărirea difuză a întregii glande tiroide în absența ganglionilor palpabili individuali și gușa nodulară difuză atunci când se dezvoltă unul sau mai mulți ganglioni în organul mărit. În ambele forme, funcția glandei poate fi normală, amplificată sau slăbită.

Radiografiile gușei difuze relevă o glandă tiroidă mărită, cu structură acustică păstrată. Ecogenitatea țesutului glandular este de obicei redusă, dar, în același timp, se disting structuri mai grosiere - fire de țesut conjunctiv pe fondul reorganizării foliculare. Scintigramele confirmă o mărire uniformă difuză a glandei. Contururile glandei sunt întotdeauna convexe. Se observă o intensitate crescută a imaginii odată cu creșterea funcției țesutului tiroidian. În cazul gușei mari, se detectează adesea formațiuni focale, inclusiv chisturi. În tiroidită, glanda este, de asemenea, mărită, dar RFP este distribuit neuniform, deși de obicei nu există ganglioni clar definiți.

Uneori, glanda tiroidă este situată în spatele sternului („gușă substernală”). Umbra unei astfel de gușe apare pe radiografii și mai ales pe tomografii. Scintigramele permit distingerea acesteia de o formațiune tumorală în mediastin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gușa nodulară toxică

În cazul leziunilor nodulare ale glandei tiroide, este recomandabil să se înceapă examinarea cu sonografie. Ecografia permite confirmarea prezenței nodulilor în glandă, stabilirea structurii lor macromorfologice și diferențierea lor de chisturi. Următoarea etapă de diferențiere a formațiunilor nodulare este scintigrafia. Majoritatea formațiunilor nodulare, cu excepția adenomului toxic, prezintă un defect de acumulare a radiofarmaceuticelor pe scintigramă - un focar „rece”. Substratul focarului „fierbinte” este de obicei adenomul toxic - o formațiune benignă în care se observă o imagine clinică de tireotoxicoză. Adenomul toxic al glandei tiroide este o hiperplazie focală a țesutului tiroidian. În timpul sonografiei, este detectat ca un singur nodul clar cotat cu ecogenitate redusă, iar pe scintigrame provoacă un focar „fierbinte”. În același timp, alte părți ale glandei nu acumulează radiofarmaceutice sau există foarte puține astfel de substanțe în ele. Un test de stimulare servește ca dovadă a adenomului toxic: după introducerea tireotropinei, pe scintigrame apare o imagine a tuturor celorlalte părți ale glandei tiroide.

Adesea, în cazul adenomului toxic, se utilizează și un test de „supresie”. Acesta permite stabilirea dacă funcția glandei tiroide și a adenomului depinde de concentrația hormonului hipofizar care circulă în sânge - tireotropina. În acest scop, pacientului i se administrează hormoni tiroidieni - T3 sau T4. Dacă funcția glandei și formațiunea nodulară din aceasta depind de glanda pituitară, atunci la scintigramele repetate se observă o scădere semnificativă, de până la 50%, a acumulării radiofarmaceuticului. În același timp, ganglionii care funcționează autonom, inclusiv adenomul toxic, nu răspund la administrarea de hormoni tiroidieni.

Formațiune nodulară benignă

Glanda tiroidă conține diverse formațiuni benigne: chisturi, adenoame, ganglioni în unele forme de gușă coloidă, zone de tiroidită limitată, câmpuri cicatriciale. Toate acestea, pe scintigrame, determină zona în care radiofarmaceuticul nu se acumulează sau se acumulează foarte slab, adică un ganglion „rece”. Pe baza rezultatelor unui studiu radionuclidic, este dificil, și uneori imposibil, să se stabilească originea acestuia. În acest caz, datele clinice, sonografia și rezultatele biopsiei ajută la diagnostic.

Prin natura structurii, formațiunile benigne sunt împărțite în solide, chistice și mixte. Un nod solid este format din țesut dens, un nod cistic este o cavitate cu conținut lichid, iar un nod mixt include atât țesut dens, cât și chisturi.

Sonogramele permit identificarea imediată a tuturor formațiunilor chistice. Un chist este definit ca un corp rotund sau oval cu contururi netede și este caracterizat printr-un eco-negativitate uniformă. Adenomul folicular arată ca o formațiune de formă rotundă regulată, cu ecogenitate redusă și o oarecare heterogenitate a structurii. Contururile adenomului sunt de obicei netede. Zonele mai dense din acesta sunt determinate de o ecogenitate crescută; în astfel de cazuri, se poate observa o margine de ecogenitate redusă în jur, cauzată de edemul perinodular al țesutului tiroidian. O leziune „rece” în tiroidita limitată produce o zonă de ecogenitate scăzută, cu contururi neclare și structuri suplimentare mici în interior.

[ 5 ]

Leziune malignă ocupantă de spațiu

Un ganglion canceros din glanda tiroidă este de obicei solitar. Pe scintigrame, apare de obicei ca o leziune „rece”. Imaginea sa ecografică este dificil de interpretat, deoarece variază în funcție de structura tumorii. Cel mai adesea, sonogramele arată un ganglion cu densitate ecografică scăzută, cu contururi destul de clare, dar neuniforme. Cu toate acestea, există tumori cu ecogenitate crescută. Imaginea ganglionului este neuniformă: zone cu ecogenitate variabilă ies în evidență pe fundalul său. Nu există o margine eco-negativă în jurul tumorii. În schimb, de-a lungul periferiei ganglionului sunt adesea vizibile calcificări foarte mici, sub formă de linii scurte sau focare.

Hipotiroidism

Există patru forme de hipotiroidism: primar, secundar, terțiar și cu deficit de iod. În hipotiroidismul primar, formarea hormonilor în glanda tiroidă este perturbată; în hipotiroidismul secundar, funcția tireotropă a glandei pituitare este redusă. Hipotiroidismul terțiar este cauzat de supresia hipotalamusului. În cele din urmă, hipotiroidismul cu deficit de iod se dezvoltă în cazul unui nivel insuficient de iod în alimente și apă.

În diagnosticul diferențial al hipotiroidismului primar și secundar, testul tireotropinei este decisiv. La efectuarea acestuia, nivelul tireotropinei din sânge se determină de două ori - înainte și la 30 de minute după administrarea intravenoasă rapidă de tireotropină. În cazul funcționării normale a glandei pituitare, concentrația tireotropinei crește cu 15%.

Adenom paratiroidian

Glandele paratiroide controlează întreg metabolismul calciului din organism. Hiperfuncția uneia sau a ambelor glande duce la hiperparatiroidism primar. Nivelul hormonului paratiroidian din sânge este determinat prin testare radioimună. Aceasta este o reacție foarte sensibilă, care face posibilă stabilirea hiperparatiroidismului înainte ca modificările oaselor să apară pe radiografii. În aproximativ 80% din cazuri, hiperparatiroidismul este asociat cu dezvoltarea unui singur adenom paratiroidian. Hiperparatiroidismul secundar este de obicei explicat prin hiperplazia ambelor glande în boala renală cronică.

Sarcina principală a unui radiolog este de a detecta adenomul paratiroidian. Aceasta se poate face folosind sonografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică și scintigrafie.

Pe ecografii, un adenom tipic este bine definit și produce o imagine cu ecogenitate scăzută. Este definit între marginea posterolaterală a glandei tiroide și artera carotidă comună. Dimensiunea adenomului este de obicei de până la 1,5 cm.

Pentru detectarea radionuclizilor adenomului, trebuie administrat ^99m Tc-pertehnetat. Imaginea scintigrafică cu pertehnetat este „scăzută” din imaginea obținută pe o serie de scintigrame cu taliu.

Creșterea funcției glandelor paratiroide duce la o perturbare a metabolismului mineralelor, în principal a calciului. Pacientul dezvoltă osteodistrofie hiperparatiroidiană (boala Recklinghausen). Aceasta are o imagine radiografică clară. Radiografiile convenționale arată osteoporoză sistemică. Aceasta este însoțită treptat de stratificarea și subțierea stratului osos cortical. Chisturi simple și multiple pot apărea în diferite părți ale scheletului. Adesea, din imagini se pot observa umbre ale calculilor renali.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]