Pneumonie la vârstnici

Pneumonia la vârstnici este o boală infecțioasă acută, predominant de etiologie bacteriană, caracterizată prin leziuni focale ale părților respiratorii ale plămânilor, prezența exudației intraalveolare detectate în timpul examenului fizic sau instrumental, exprimată în grade diferite printr-o reacție febrilă și intoxicație.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Pneumonia la vârstnici este una dintre cele mai frecvente boli: în Ucraina, rata medie de incidență este de 10-15%. Riscul de a dezvolta pneumonie crește odată cu vârsta. Prevalența pneumoniei comunitare în rândul vârstnicilor și senililor din Statele Unite este de 20-40%. Mortalitatea prin pneumonie în rândul pacienților cu vârsta peste 60 de ani este de 10 ori mai mare decât în alte grupe de vârstă și ajunge la 10-15% în cazul pneumoniei pneumococice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome pneumonie la vârstnici

Manifestările clinice ale pneumoniei constau în simptome pulmonare și extrapulmonare.

Manifestări pulmonare

Tusea, neproductivă sau cu producere de spută, este o manifestare frecventă a pneumoniei. Cu toate acestea, la pacienții slăbiți cu reflex de tuse suprimat (accident vascular cerebral, boala Alzheimer), aceasta este adesea absentă.

Un simptom caracteristic al pneumoniei este dificultățile de respirație, care pot fi una dintre principalele (și uneori singurele) manifestări ale acesteia la vârstnici.

Procesul inflamator din țesutul pulmonar, care se extinde la pleură, provoacă pacienților o senzație de greutate și durere în piept. În aceste cazuri, se aude zgomot de frecare pleurală.

La pacienții vârstnici cu pneumonie, semne clasice precum matitatea sunetului de percuție, crepitația nu sunt întotdeauna clar exprimate și uneori lipsesc. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că fenomenul de compactare a țesutului pulmonar în pneumonia la vârstnici nu atinge întotdeauna gradul care ar fi suficient pentru formarea semnelor menționate mai sus. Deshidratarea, adesea prezentă la pacienții vârstnici, cauzată de diverse motive (leziuni ale tractului gastrointestinal, procese tumorale, utilizarea diureticelor), limitează procesele de exudare în alveole, complicând formarea infiltratului pulmonar.

La pacienții vârstnici, este dificil să se interpreteze fără echivoc semnele de afectare a țesutului pulmonar relevate prin percuție și auscultație din cauza prezenței! Patologie de fond - insuficiență cardiacă, tumoră pulmonară, boli pulmonare obstructive cronice - BPOC. Astfel, matitatea percuțională în pneumonie este dificil de distins de atelectazie, respirația bronșică cu wheezing poate fi o consecință a prezenței unei zone pneumosclerotice, wheezingul umed cu bule fine poate fi auzit în insuficiența ventriculară stângă. Interpretarea eronată a datelor auscultatorii este cea mai frecventă cauză a supradiagnosticului clinic al pneumoniei la vârstnici.

Simptome extrapulmonare

Febra în pneumonia la vârstnici și senilă este observată destul de des (75-80%), deși, în comparație cu pacienții din alte grupe de vârstă, boala apare adesea cu temperatură normală sau chiar scăzută, ceea ce este un semn prognostic mai puțin favorabil. Manifestările frecvente ale pneumoniei la vârstnici sunt tulburări ale sistemului nervos central sub formă de apatie, somnolență, letargie, pierderea poftei de mâncare, confuzie, până la dezvoltarea unei stări de somnolență.

În unele cazuri, primele manifestări ale pneumoniei sunt pierderea bruscă a activității fizice, pierderea interesului pentru mediul înconjurător, refuzul de a mânca și incontinența urinară. Astfel de situații sunt uneori interpretate în mod eronat ca o manifestare a demenței senile.

Printre simptomele clinice ale pneumoniei la vârstnici, poate apărea decompensarea bolilor de bază. Astfel, la pacienții cu BPOC, manifestările clinice ale pneumoniei pot fi caracterizate prin creșterea tusei, apariția insuficienței respiratorii, care poate fi evaluată în mod eronat ca o exacerbare a bronșitei cronice. Când pneumonia se dezvoltă la un pacient cu insuficiență cardiacă congestivă, aceasta din urmă poate progresa și poate deveni refractară (rezistentă) la tratament.

Markerii pneumoniei pot include decompensarea diabetului zaharat cu dezvoltarea cetoacidozei (la pacienții vârstnici cu diabet zaharat); apariția semnelor de insuficiență hepatică la pacienții cu ciroză hepatică; dezvoltarea sau progresia insuficienței renale la pacienții cu pielonefrită cronică.

Leucocitoza poate fi absentă la o treime dintre pacienții cu pneumonie, ceea ce reprezintă un semn prognostic nefavorabil, în special în prezența unei deplasări neutrofile. Aceste modificări de laborator nu au caracteristici legate de vârstă.

[ 13 ]

Tratament pneumonie la vârstnici

Clasificarea care reflectă cel mai bine caracteristicile evoluției pneumoniei comunitare și permite justificarea terapiei etiotropice se bazează pe determinarea agentului cauzal al bolii. Cu toate acestea, în practică, clarificarea etiologiei pneumoniei este nerealistă din cauza informațiilor insuficiente și a duratei semnificative a studiilor microbiologice tradiționale. În plus, în 50% din cazuri, vârstnicii nu prezintă o tuse productivă în stadiile incipiente ale bolii.

În același timp, tratamentul pneumoniei trebuie început imediat după stabilirea unui diagnostic clinic.

Într-un număr de cazuri (20-45%), chiar și cu probe adecvate de spută, nu este posibilă identificarea agentului patogen.

Prin urmare, în practică, cel mai adesea se utilizează o abordare empirică în alegerea terapiei etiotropice. Tratamentul pacienților cu vârsta peste 60 de ani poate fi efectuat în regim ambulatoriu. În acest scop, se recomandă utilizarea aminopenicilinelor protejate sau a cefalosporinelor de a doua generație. Datorită riscului ridicat de legioneloză sau de etiologie chlamidiană a pneumoniei, este recomandabil să se combine medicamentele din grupurile menționate mai sus cu antibiotice macrolide (eritromicină, rovamicină), crescând durata terapiei la 14-21 de zile (pentru legioneloză).

Spitalizarea obligatorie este necesară pentru pacienții cu pneumonie clinic severă, ale cărei semne sunt: cianoză și dispnee peste 30 respirații pe minut, confuzie, febră mare, tahicardie care nu corespunde gradului de febră, hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolică sub 100 mm Hg și/sau tensiune arterială diastolică sub 60 mm Hg). În pneumonia comunitară severă, se recomandă utilizarea cefalosporinelor de generația a treia (claforan) în combinație cu macrolide parenterale. Recent, s-a propus utilizarea terapiei antibacteriene treptate pentru stabilizarea sau ameliorarea procesului inflamator din plămâni. Versiunea optimă a acestei tehnici este utilizarea secvențială a două forme farmaceutice (pentru administrare parenterală și pentru administrare orală) ale aceluiași antibiotic, ceea ce asigură continuitatea tratamentului. Trecerea la administrarea orală a medicamentului devine posibilă în a 2-3-a zi după începerea tratamentului. Pentru acest tip de terapie se pot utiliza următoarele: ampicilină sodică și ampicilină trihidrat, sulbactam și ampicilină, amoxicilină/clavulanat, ofloxacină, cefuroximă sodică și cefuroximă acetil, eritromicină.

Antibiotice pentru tratamentul pneumoniei la vârstnici

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Benzippeeitsiplin

Prezintă o activitate ridicată împotriva celui mai frecvent agent patogen al pneumoniei dobândite în comunitate - S. pneumoniae. În ultimii ani, s-a observat o creștere a rezistenței pneumococice la penicilină, iar în unele țări nivelul acesteia ajunge la 40%, ceea ce limitează utilizarea acestui medicament.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Aminopeniciline (ampicilină, amoxicilină)

Acestea se caracterizează printr-un spectru de activitate mai larg în comparație cu benzilpenicilinele, dar sunt instabile față de beta-lactamazele stafilococilor și bacteriilor gram-negative. Amoxicilina are un avantaj față de ampicilină, deoarece se absoarbe mai bine în tractul gastrointestinal, se administrează mai rar și este mai bine tolerată. Amoxicilina poate fi utilizată pentru pneumonia ușoară în practica ambulatorie la pacienții vârstnici fără patologie concomitentă.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Aminopeniciline protejate - amoxicilină/cpavulanat

Spre deosebire de ampicilină și amoxicilină, medicamentul este activ împotriva tulpinilor bacteriene producătoare de B-lactamaze, care sunt inhibate de clavulanat, care face parte din compoziția sa. Amoxicilina/clavulanatul prezintă o activitate ridicată împotriva majorității agenților patogeni care cauzează pneumonia comunitară la vârstnici, inclusiv anaerobii. În prezent, este considerat medicamentul principal în tratamentul infecțiilor tractului respirator comunitar.

Prezența unei forme parenterale permite utilizarea medicamentului la pacienții spitalizați cu pneumonie severă.

Cefuroximă

Aparține cefalosporinelor de a doua generație. Spectrul de acțiune este similar cu cel al amoxicilinei/clavulanatului, cu excepția microorganismelor anaerobe. Tulpinile de pneumococ rezistente la penicilină pot fi, de asemenea, rezistente la cefuroximă. Acest medicament este considerat agent de primă linie în tratamentul pneumoniei comunitare la pacienții geriatrici.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cefotaximă și ceftriaxonă

Sunt cefalosporine parenterale de generația a treia. Au activitate ridicată împotriva majorității bacteriilor gram-negative și a pneumococilor, inclusiv a tulpinilor rezistente la penicilină. Sunt medicamentele de elecție în tratamentul pneumoniei severe la vârstnici. Ceftriaxona este medicamentul optim pentru tratamentul parenteral al pacienților vârstnici cu pneumonie la domiciliu datorită ușurinței administrării - o dată pe zi.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Macrolide

La pacienții vârstnici, valoarea macrolidelor este limitată din cauza caracteristicilor spectrului de agenți patogeni. În plus, în ultimii ani, s-a observat o creștere a rezistenței pneumococilor și Haemophilus influenzae la macrolide. Macrolidele trebuie prescrise vârstnicilor în combinație cu cefalosporine de generația a treia pentru pneumonia severă.

Alte tratamente pentru pneumonie la vârstnici

Efectul terapiei depinde în mare măsură de utilizarea corectă a agenților cardiaci care afectează funcția respiratorie (camfor, cardiamină), glicozidelor cardiace, blocantelor coronariene și, dacă este necesar, a agenților antiaritmici.

Ca antitusive pentru tusea seacă persistentă, se utilizează medicamente care nu au un efect negativ asupra funcției de drenaj a bronhiilor (Baltix, Intussin).

Prescrierea expectorantelor și mucoliticelor este o parte importantă a terapiei complexe. Următoarele sunt utilizate în mod obișnuit: bromhexină, ambroxol, mucaltină, soluție apoasă 1-3% de iodură de potasiu, infuzie de termopsis, rădăcină de nalbă mare, frunze de podbal, plantain și colecție de sân.

O atenție sporită trebuie acordată organizării tratamentului, îngrijirii și monitorizării pacienților cu pneumonie. În perioada febrilă sunt necesare repaus la pat și post individual sau șederea în unitatea de terapie intensivă, monitorizarea parametrilor hemodinamici și a gradului de insuficiență respiratorie. Sprijinul psihologic și activarea timpurie a pacientului sunt importante, deoarece persoanele în vârstă și cele în vârstă sunt foarte sensibile la hipodinamie.

Alimentele trebuie să fie ușor digerabile, bogate în vitamine (în special vitamina C). Trebuie administrate des (de până la 6 ori pe zi). Multe lichide (aproximativ 2 litri) sub formă de ceai verde, băuturi din fructe, compoturi, supe.

Constipația se observă adesea în timpul repausului la pat, în principal din cauza atoniei intestinale. Dacă sunteți predispus la constipație, este recomandat să includeți în dietă sucuri de fructe, mere, sfeclă roșie și alte legume și fructe, care stimulează peristaltismul intestinal.

Administrarea de laxative ușoare de origine vegetală (crustă, senna), ape minerale slab alcaline. Fără indicații speciale, nu limitați aportul de lichide (mai puțin de 1-1,5 litri pe zi), deoarece acest lucru poate contribui la creșterea constipației.

Pneumonia la vârstnici durează aproximativ 4 săptămâni până când principalii parametri clinici și de laborator se normalizează. Cu toate acestea, refacerea structurii țesutului pulmonar poate dura până la 6 luni. Prin urmare, este extrem de important să se efectueze un set de măsuri terapeutice și de îmbunătățire a sănătății în regim ambulatoriu. Acestea ar trebui să includă un examen clinic, de laborator și radiologic după 1-3-5 luni, utilizarea de vitamine și antioxidanți, bronhodilatatoare și expectorante, igienizarea cavității bucale și a tractului respirator superior, renunțarea la fumat, fizioterapie, terapie prin exerciții fizice și, dacă este posibil, tratament balnear.