Pneumonie intrauterină

Pneumonia intrauterină este o boală infecțioasă acută a fătului și nou-născutului; apare ca urmare a infecției intrauterine și afectează părțile respiratorii ale plămânilor, inclusiv spațiile alveolare și interstițiul.

Boala poate fi una dintre manifestările unui proces infecțios generalizat congenital, care apare cu hepatosplenomegalie, erupții cutanate și mucoase, leziuni ale sistemului nervos central și alte simptome ale unei infecții congenitale: corioretinită (cu rubeolă și toxoplasmoză); modificări osoase (cu sifilis) etc. Este posibil ca pneumonia intrauterină să apară ca o boală independentă cauzată de infecția intrauterină a plămânilor fătului.

Incidența pneumoniei intrauterine este de 1,79 la 1000 de nou-născuți vii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează pneumonia intrauterină?

Cauza dezvoltării pneumoniei intrauterine depinde de căile de infecție.

În infecția transplacentară hematogenă a fătului, pneumonia este cel mai adesea cauzată de agenți patogeni ai infecției TORCH: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virusul rubeolei), Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), virusul Herpes simplex (virusul herpes simplex), precum și Treponema pallidum și Listeria monocytogenes. De obicei, în astfel de cazuri, pneumonia intrauterină face parte dintr-un proces infecțios generalizat congenital și se dezvoltă în primele 72 de ore de viață.

Principalii agenți patogeni ai pneumoniei intrauterine care s-au dezvoltat ca urmare a infecției intranatale sunt considerați a fi microorganisme care colonizează tractul genital al mamei: streptococi de grup B, C. trachomatis, enterobacterii gram-negative (E. coli, Klebsiella spp.). Mai puțin frecvente sunt bolile cauzate de Mycoplasma spp. și Ureaplasma urealyticum.

Streptococii de grup B sunt cea mai frecventă (aproximativ 50% din cazuri) cauză a pneumoniei congenitale. Conform cercetătorilor străini, aceștia se găsesc la 15-25% dintre femeile însărcinate (tractul gastrointestinal și sistemul genitourinar fiind colonizate în principal), ceea ce în aproximativ 1% din cazuri duce la infecția intranatală a fătului. Riscul de infecție crește semnificativ odată cu o perioadă lungă de anhidră în timpul travaliului, febră la mamă, dezvoltarea corioamniotitei și prematuritate. Pneumonia intrauterină este cauzată în principal de serovarurile I și II. Streptococii de grup B serovarul III joacă rolul de agenți cauzali ai pneumoniei intrauterine mult mai rar, boala dezvoltându-se de obicei în a doua săptămână de viață și fiind dobândită.

Listeria monocytogenes poate provoca pneumonie intrauterină. Se găsește destul de des în laptele și produsele lactate nepasteurizate, în special în smântână și brânzeturi moi. La persoanele practic sănătoase, de obicei nu provoacă boli. Listerioza se găsește în principal la femeile însărcinate cu imunodeficiență, la fetușii și nou-născuții acestora. Descendenții sunt infectați de la mame ca urmare a transmiterii verticale a infecției în listerioză, corioamnionită, listerioză respiratorie (asemănătoare gripei) sau intestinală la femeile însărcinate.

Bacteriile Gram-negative (E coli, Klebsiella spp., stafilococi) acționează rareori ca agenți cauzali ai pneumoniei intrauterine.

C. trachomatis este un parazit intracelular obligatoriu transmis pe cale sexuală. Potrivit cercetătorilor ruși, aproape 26% dintre femeile aflate în travaliu prezintă semne de infecție activă, care poate provoca infectarea copilului. După infecție, infecția chlamidiană a sistemului respirator se dezvoltă în 13-33,3% din cazuri, iar pneumonia intrauterină - în 10-20%.

Rolul U. urealyticum în etiologia pneumoniei intrauterine a fost mult timp discutabil. Cu toate acestea, datele acumulate în ultimii ani indică faptul că acest agent patogen este capabil să provoace boli la nou-născuți.

Micoplasmele genitale (M. hominis) provoacă pneumonie doar la un grup special de pacienți: sugari extrem de prematuri și nou-născuți care primesc tratament imunosupresor.

Majoritatea pneumoniilor intrauterine se dezvoltă în primele 3-6 zile de viață, cu excepția micoplasmei (7 zile) și a chlamidiei (3-6 săptămâni).

La sugarii foarte prematuri cu o greutate mai mică de 1500 g, pneumonia poate fi cauzată de Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), virusul Herpes simplex (virusul herpes simplex), virusul Varicella zoster (virusul varicelei) și enterovirus (enterovirusuri).

Factori de risc

• Boli infecțioase ale mamei în timpul sarcinii (afectări ale sistemului urinar, intestinelor, vaginită, vulvovaginită etc.).
• Febră la o femeie în travaliu.
• Corioamnionita, cervicita, vaginita, endometrita la femeile aflate in travaliu.
• Hipoxie fetală intrauterină, asfixie în timpul nașterii.
• Sindromul de aspirație (în special sindromul de aspirație de meconiu al nou-născutului).
• Prematuritate, sindrom de detresă respiratorie (SDR), adaptare cardiopulmonară afectată.

Cum se dezvoltă pneumonia intrauterină?

Următoarele joacă un rol major în dezvoltarea pneumoniei intrauterine:

• boli infecțioase și inflamatorii ale sistemelor urinare și reproducătoare ale mamei (endometrită etc.);
• maturitatea gestațională a fătului, starea sistemului surfactant și a aparatului bronhopulmonar, malformații ale arborelui bronșic, hipoxia intrauterină anterioară, asfixia în timpul nașterii, aspirația de meconiu, lichid amniotic etc. Boala se dezvoltă ca urmare a introducerii hematogene a agentului patogen în ultimele zile sau săptămâni de sarcină sau ca urmare a infecției plămânilor atunci când lichidul amniotic intră în aceștia (infectat cu endometrită, corioamniotită etc.) sau când conținutul infectat al canalului de naștere este aspirat.

Prematuritatea, SDR, adaptarea cardiopulmonară afectată și hipoxia fetală contribuie la dezvoltarea procesului infecțios datorită imaturității funcționale, morfologice și imunologice a țesutului pulmonar.

În toate cazurile, se detectează leziuni pulmonare bilaterale (atât alveole, cât și interstițiu). Aceasta provoacă hipercapnie, hipoxemie, acidoză mixtă și hipoxie după naștere, deteriorarea sintezei surfactanților, ceea ce provoacă atelectazie, edem pulmonar parenchimatos și creșterea presiunii intrapulmonare. Ca urmare a hipoxiei progresive, acidozei și tulburărilor de microcirculație, insuficiența multiplă de organe se dezvoltă foarte rapid (mai întâi cardiopulmonară, apoi alte organe).

Pneumonia intrauterină cauzată de streptococi de grup B este caracterizată printr-o combinație de tulburări respiratorii și boli ale membranei hialine. Două mecanisme sunt considerate a fi de importanță primordială în formarea lor:

• microorganismele, care afectează pneumocitele alveolare și celulele endoteliale ale capilarelor, provoacă exudarea proteinelor plasmatice în alveole cu depunerea ulterioară de fibrină și formarea de membrane hialine;
• Complexele imune constând din componenta C3 a complementului și aglomerări de fibrină deteriorează țesutul pulmonar.

De obicei, în primele 24 de ore de viață, în țesutul interstițial al plămânilor se dezvoltă o reacție inflamatorie și se formează multiple atelectaze mici, localizate difuz.

Simptomele pneumoniei intrauterine

La nou-născut, încă din primele ore de viață se observă dificultăți de respirație, includerea mușchilor accesorii ai toracelui în actul respirației, atacuri de apnee și cianoză, secreții spumoase din gură. Evaluarea Silverman este de 4-6 puncte. Se observă letargie crescândă, piele palidă (adesea cu o tentă cianotică), tahicardie, o creștere a dimensiunii ficatului. Se dezvoltă adesea sclerem și sângerări. Pneumonia este însoțită de o deteriorare pronunțată a stării generale: copilul devine letargic sau neliniștit, scade pofta de mâncare, apar regurgitații, vărsături, flatulență, tulburări intestinale, se adaugă simptome de insuficiență cardiovasculară și disfuncție a sistemului nervos central.

La sugarii prematuri, tabloul clinic este caracterizat prin dominanța simptomelor de depresie a sistemului nervos central, creșterea insuficienței respiratorii (cianoză periorbitală și periorală, apariția atacurilor de apnee); se observă o scădere a greutății corporale.

Pneumonia cauzată de streptococi de grup B se dezvoltă în principal la sugarii prematuri, cel mai adesea în primele 24-72 de ore de viață. Se observă dispnee crescândă și tulburări de ritm respirator (apnee, gâfâieli). Sunt caracteristice apariția unei expirații șuierătoare zgomotoase, balonare și scăderea elasticității toracice, cianoză difuză și hipoxemie progresivă. Examinarea radiografică relevă simptomul bronhografiei aeriene, o rețea reticulo-nodulară (datorată multiplelor atelectaze mici) și infiltrarea inflamatorie a interstițiului.

Pneumonia cauzată de bacterii non-negative este severă: cu febră, apnee, tulburări hemodinamice, sindrom de detresă respiratorie, hipertensiune pulmonară, șoc toxic infecțios. Examinarea radiografică relevă semne similare sindromului membranei hialine - apariția unei rețele reticulo-nodulare.

Pneumonia intrauterină cu listerioză nu prezintă caracteristici clinice sau radiologice.

Pneumonia intrauterină chlamidiană se dezvoltă de obicei în săptămâna a 3-a-6-a de viață. În jumătate din cazuri, este precedată de conjunctivită (se detectează în ziua a 5-a-15-a). Se caracterizează prin absența febrei, debut subacut cu simptome ușoare și tuse seacă neproductivă (tuse staccato), sindrom bronho-obstructiv.

Nu există toxicoză. Examenul fizic relevă modificări minore la nivelul plămânilor. Radiografiile arată o infiltrație difuză neuniformă bilaterală, cu predominanță a componentei interstițiale. Analiza generală a sângelui periferic relevă uneori eozinofilie moderată.

Pneumonia intrauterină cu Ureaplasma apare de obicei în a doua săptămână de viață la copiii născuți din mame cu infecția specificată. Dezvoltarea lentă a tabloului clinic este caracteristică. Probabil singurul simptom tipic este tusea neproductivă persistentă. De asemenea, lipsesc caracteristicile radiologice, relevând leziuni pulmonare bilaterale cu umbre focale infiltrative neuniforme. Modificările analizei generale a sângelui periferic pot lipsi.

Diagnosticul pneumoniei intrauterine

Baza diagnosticului este următoarea: identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea pneumoniei intrauterine în istoricul medical al mamei, dispneea crescândă din primele ore de viață (>50 pe minut), creșterea temperaturii corporale >38,5 °C, constatări radiologice tipice.

Examen fizic. Percuția evidențiază uneori timpanită în zonele radiculare, scurtarea sunetului de percuție în părțile inferioare și exterioare ale plămânilor; auscultația evidențiază crepitații și raluri fine cu bule. Cu toate acestea, trebuie menționat că fenomenele auscultatorii menționate mai sus apar cel mai adesea în ziua a 4-a-7-a a bolii, iar scurtarea sunetului de percuție la copiii mici este uneori complet absentă.

Radiografie toracică. Diagnosticul este confirmat prin detectarea următoarelor modificări:

• infiltrație focală peribronșică dispersată;
• umbre focale pe fundalul unui model bronhovascular accentuat și al câmpurilor pulmonare umflate emfizematos.

Analiza generală a sângelui periferic. Pneumonia intrauterină relevă de obicei o creștere (>10-12x10 ⁹ /l) sau o scădere (<3x10 ⁹ /l) a numărului de leucocite; o creștere a numărului de neutrofile, o creștere a indicelui acestora (raportul dintre numărul de celule imature și numărul total de neutrofile, valoarea normală este <0,2), o deplasare a formulei leucocitare spre stânga; trombocitopenie.

Analiza biochimică și studiul echilibrului acido-bazic al sângelui. Boala se caracterizează prin acidoză mixtă, scăderea saturației de oxigen din sânge. Rezultatele analizelor biochimice de sânge relevă o creștere moderată a activității enzimelor hepatice, a concentrațiilor de creatinină și uree și modificări ale compoziției electroliților din sânge.

Studii bacteriologice (cultură din aspirat bronșic, IFI, PCR), virologice (IFI, PCR) și serologice (detectarea anticorpilor împotriva virusurilor, bacteriilor, chlamydiilor, micoplasmelor). Streptococii din grupa B sunt uneori izolați din sângele și lichidul cefalorahidian al unui copil bolnav (acesta din urmă este posibil dacă pneumonia intrauterină este însoțită de dezvoltarea meningitei streptococice). O metodă mai rapidă, mai informativă și mai sensibilă este detectarea antigenelor streptococice în sânge și lichidul cefalorahidian. Detectarea bacteriilor sau a antigenelor acestora în urină și fecale nu are valoare diagnostică.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostic diferențial

Odată ce apare o suspiciune de pneumonie intrauterină, diagnosticul diferențial se efectuează imediat, deoarece tabloul clinic este similar cu cel al altor boli care diferă în tactica de tratament:

• SDR din cauza deficitului de surfactant;
• aspirație de meconiu;
• pneumotorax;
• malformații congenitale ale plămânilor și ale altor organe toracice (emfizem lobar, sindromul Wilson-Mikity, colobom pulmonar, hernie diafragmatică);
• timomul.

Pentru diagnosticul diferențial, datele anamnezice sunt de mare importanță (prematuritate, evoluție nefavorabilă a perioadei de travaliu, asfixie la naștere, scor Apgar scăzut, scor Silverman ridicat). Cu toate acestea, rezultatele radiografiilor toracice joacă un rol decisiv, permițând diferențierea afecțiunilor menționate mai sus cu un grad ridicat de fiabilitate. Dacă este necesar (de exemplu, în cazul aspirației de meconiu complicate de pneumonie), radiografiile toracice trebuie efectuate dinamic la intervale de 1-3 zile. În cazurile severe, la copiii aflați sub ventilație mecanică, împreună cu examenul radiografic, este recomandabil să se efectueze un examen citologic și microbiologic al aspiratului traheobronșic.

Rezultatele testelor de sânge periferic joacă un rol secundar, dar o creștere sau o scădere a numărului de leucocite, un indice neutrofilelor >0,3 indică un proces infecțios.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul pneumoniei intrauterine

Principii generale - crearea unui regim de protecție: bebelușii prematuri trebuie plasați într-un incubator medical (incubator) și li se asigură o cantitate suplimentară de amestec de oxigen (15-40%), temperatura și umiditatea fiind determinate în funcție de maturitatea copilului.

Alegerea metodei de hrănire (volum, frecvență și metodă) se efectuează în funcție de gravitatea afecțiunii, patologia concomitentă, maturitatea organismului, ținând cont de severitatea reflexelor de supt și înghițire. Se acordă preferință absolută laptelui matern. Dacă alimentația naturală este imposibilă, se prescrie nutriția parenterală. Volumul amestecului se ajustează ținând cont de pierderile cauzate de febră, dificultăți de respirație, vărsături și diaree.

Terapia cu oxigen este o componentă obligatorie a tratamentului pneumoniei intrauterine; se efectuează în funcție de starea funcției respiratorii a copilului.

Tratament antibacterian

Prescrierea cât mai timpurie posibilă (în stadiul diagnosticului prezumtiv) a terapiei antibacteriene empirice este principalul tip de tratament pentru pneumonia intrauterină.

Particularitatea agenților patogeni ai bolii, care s-au manifestat în primele 6 zile de viață, face ca asocierea ampicilinei cu aminoglicozide (netilmicină sau amikacină) să fie medicamentele de elecție. Dacă nu există efect după 48 de ore de la începerea tratamentului, atunci se utilizează cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă), eventual în combinație cu aminoglicozide.

Streptococii din grupa B sunt sensibili la aminopeniciline, la majoritatea cefalosporinelor (excepția fiind cefoxitina: uneori se detectează rezistență la aceasta). Acțiunea beta-lactamelor este potențată de aminoglicozide. Având în vedere cele de mai sus, cel mai frecvent regim de tratament pentru suspiciunea de pneumonie cauzată de streptococi din grupa B este o combinație de ampicilină cu amikacină sau netilmicină (se poate utiliza cefotaximă sau cefuroximă în locul unui medicament beta-lactamic).

Principalele medicamente pentru tratamentul pneumoniei intrauterine, determinând doza și frecvența administrării în funcție de vârsta și greutatea corporală a pacientului

Antibiotice	Căi de administrare	0-4 săptămâni, greutate corporală <1200 g	Prima săptămână		Copii cu vârsta de 7 zile și peste
			Greutate corporală 1200-2000 g	Greutate corporală >2000 g	Greutate corporală 1200-2000 g	Greutate corporală >2000 g
Aminoglicozide
Amikacină	Intravenos, intramuscular	18 mg/kg timp de 1 săptămână la fiecare 48 de ore, apoi 15 mg/kg la fiecare 36 de ore	18 mg/kg la fiecare 36 de ore	15 mg/kg la fiecare 24 de ore	15 mg/kg la fiecare 24 de ore	15 mg/kg la fiecare 24 de ore
Gentamicină Tobramicină Netilmicină	Intravenos, intramuscular	5 mg timp de 1 săptămână la fiecare 48 de ore, apoi 4 mg la fiecare 36 de ore	4,5 mg la fiecare 36 de ore	4 mg la fiecare 24 de ore	4 mg la fiecare 24 de ore	4 mg la fiecare 24 de ore
Glicopeptide
Vancomicină	Intravenos	15 mg/kg la fiecare 24 de ore	10-15 mg/kg la fiecare 12-18 ore	10-15 mg/kg la fiecare 8-12 ore	10-15 mg/kg la fiecare 8-12 ore	10-15 mg/kg la fiecare 6-8 ore
Macrolide
Eritromicină	Sistem de operare înregistrat	10 mg/kg la fiecare 12 ore	10 mg/kg la fiecare 12 ore	10 mg/kg la fiecare 12 ore	10 mg/kg la fiecare 8 ore	10 mg/kg la fiecare 8 ore
Oxazolidinone
Linezolid	Intravenos	10 mg/kg la fiecare 8-12 ore	10 mg/kg la fiecare 8-12 ore	10 mg/kg la fiecare 8-12 ore	10 mg/kg la fiecare 8 ore	10 mg/kg la fiecare 8 ore

Peniciline
Ampicilină	Intravenos, intramuscular	25-50 mg/kg la fiecare 12 ore	25-50 mg/kg la fiecare 12 ore	25-50 mg/kg la fiecare 8 ore	25-50 mg/kg la fiecare 8 ore	25-50 mg/kg la fiecare 6 ore
Oxacilină	Intravenos, intramuscular	25 mg/kg la fiecare 12 ore	25-50 mg/kg la fiecare 12 ore	25-50 mg/kg la fiecare 8 ore	25-50 mg/kg la fiecare 8 ore	25-50 mg/kg la fiecare 6 ore
Cefalosporine de a doua generație
Cefuroximă	Intravenos, intramuscular	25-50 mg/kg la fiecare 12 ore	25-50 mg/kg la fiecare 12 ore	25-50 mg/kg la fiecare 8 sau 12 ore	25-50 mg/kg la fiecare 8 ore	25-50 mg/kg la fiecare 8 ore
Cefalosporine de a treia generație
Cefotaximă	Intravenos, intramuscular	50 mg/kg la fiecare 12 ore	50 mg/kg la fiecare 12 ore	50 mg/kg la fiecare 8 sau 12 ore	50 mg/kg la fiecare 8 ore	50 mg/kg la fiecare 6 sau 8 ore
Ceftazidimă	Intravenos, intramuscular	30-50 mg/kg la fiecare 12 ore	30-50 mg/kg la fiecare 12 ore	30-50 mg/kg la fiecare 8 sau 12 ore	50 mg/kg la fiecare 8 ore	50 mg/kg la fiecare 8 ore
Ceftriaxonă	Intravenos, intramuscular	50 mg/kg la fiecare 24 de ore	50 mg/kg la fiecare 24 de ore	50 mg/kg la fiecare 24 de ore	50 mg/kg la fiecare 24 de ore	50-75 mg/kg la fiecare 24 de ore

Tratamentul pneumoniei intrauterine cu listerioză - ampicilină în combinație cu aminoglicozide (netilmicină, amikacină).

Dacă pneumonia este cauzată de alți agenți patogeni (care ar trebui, de preferință, dovedite prin metode de cercetare suplimentare), atunci se utilizează grupuri alternative de medicamente antibacteriene:

• bacterii gram-negative - cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă, ceftazidimă) singure sau în combinație cu aminoglicozide;
• stafilococi - oxacilină, vancomicină sau linezolid singure sau în combinație cu aminoglicozide (amikacină, netilmicină).

Mycoplasmele, ureaplasmele și chlamydia nu sunt sensibile la ampicilină și aminoglicozide; în astfel de cazuri, este indicată administrarea de macrolide pe cale orală (spiramicină, azitromicină) sau intravenoasă (eritromicină).

Din păcate, identificarea agentului patogen necesită o anumită perioadă de timp și, prin urmare, atunci când se tratează bebelușii prematuri cu factori de risc ridicat pentru dezvoltarea unui proces inflamator atipic în plămâni (avort spontan; salpingo-ooforită cronică, infecție diagnosticată a sistemului genitourinar la mamă), împreună cu beta-lactamice și aminoglicozide, este recomandabil să se utilizeze imediat un antibiotic macrolidic.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Imunoterapie

Pneumonia intrauterină, în special la copiii prematuri, se dezvoltă întotdeauna pe fondul imunodeficienței umorale tranzitorii, prin urmare, în cazuri severe, imunoterapia este obligatorie (împreună cu antibioticele) - cât mai curând posibil (în 1-3 zile de tratament), se administrează imunoglobuline umane (pentaglobina este cea mai bună).

Medicamentele se prescriu zilnic sau o dată la două zile în doze standard (500-800 mg/kg greutate corporală), tratamentul minim obligatoriu este de 2-3 administrări, dacă este necesar se crește la 5. Scopul tratamentului este de a crește concentrația în sângele pacientului >800 mg%. Intraboglobin și octagam au un efect bun în pneumonia intrauterină spitalicească severă. Imunoglobulina autohtonă pentru administrare intravenoasă nu diferă semnificativ în ceea ce privește eficacitatea față de analogii străini, dar provoacă mai des efecte secundare (erupții cutanate alergice, hipertermie).

Mai mulți cercetători recomandă prescrierea licopidului în perioada de ameliorare a simptomelor de toxicoză acută.

Tratament simptomatic

Alegerea medicamentelor pentru terapia simptomatică depinde de manifestările bolii, dar aproape întotdeauna se utilizează mucolitice, ambroxolul fiind considerat cel mai bun. Acesta lichefiază secrețiile bronșice și, de asemenea, crește sinteza surfactantului de către alveocitele de ordinul doi și încetinește degradarea acestuia. În funcție de starea copilului, medicamentul se administrează oral sau prin inhalare printr-un nebulizator sau un spacer.

Referințe

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Tulburări respiratorii // Neonatologie: orientări naționale / Sub conducerea generală a NN Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Pneumonie intrauterina // Farmacoterapia rațională a bolilor copilăriei: Ghid pentru medici / Ed. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Cartea 1.

Shabalov NP Neonatologie. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Managementul infecțiilor tractului respirator. - Philadelphia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]