Perforație uterină

Perforația uterină este o leziune accidentală a uterului, o urgență obstetricală rară, dar periculoasă. Apare la aproximativ 1 din 250 (0,4%) avorturi.

Principalele simptome sunt: dureri în abdomenul inferior, sângerări vaginale abundente, balonare, greață, vărsături, frisoane, febră și bătăi rapide ale inimii. Ecografia este utilizată pentru confirmarea diagnosticului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze perforație uterină

Printre cauzele sângerărilor intraabdominale, un anumit loc îl ocupă perforarea uterului în timpul manipulărilor medicale în cavitatea sa. Cel mai adesea, aceasta apare în timpul unui avort artificial și în timpul îndepărtării resturilor ovulului fertilizat la femeile cu avort spontan sau criminal, dar perforarea uterului poate apărea și în timpul chiuretajului diagnostic al mucoasei uterine, histeroscopiei și inserării unui contraceptiv intrauterin.

Avortul provocat este cea mai frecventă operație ginecologică. În ciuda simplității și rapidității aparente de efectuare, este plină de pericole mari, de care specialiștii experimentați sunt bine conștienți, iar tinerii medici începători uită. Perforația peretelui uterin este una dintre cele mai grave complicații ale acestei operații. Frecvența perforării uterine variază de la 0,03 la 0,5%. În prezent, aceste cifre nu numai că nu au scăzut, dar chiar au crescut oarecum. Se pare că este imposibil să se elimine complet această complicație. Îmbunătățind calificările medicului, limitând clar perioada de sarcină, alegând cea mai rațională tehnică de intervenție, este imposibil să se influențeze factori de risc precum vârsta femeii, bolile anterioare ale sistemului reproducător, hipoplazia uterină, miomul, defectele de dezvoltare etc. Recunoașterea rolului principal al modificărilor morfologice din țesuturile peretelui uterin nu ar trebui să calmeze medicul, ci să-l dezarmeze în fața inevitabilității fatale a unei astfel de complicații. Dimpotrivă, ar trebui să mobilizeze atenția operatorului înainte de fiecare intervenție intrauterină. Dacă acest lucru nu previne leziunea, concentrarea maximă ajută medicul să o recunoască în timp util.

Perforația uterină poate apărea în orice etapă a operației: în timpul sondajului uterin, extinderii canalului cervical, golirii cavității. Se face distincție între perforațiile necomplicate (fără leziuni ale organelor adiacente) și cele complicate (cu leziuni ale intestinelor, epiploonului, vezicii urinare, anexei uterine etc.).

Perforațiile uterine cauzate de o sondă uterină sunt rare (2-5%) și prezintă cel mai mic pericol, deoarece de obicei nu sunt însoțite de sângerări abundente și leziuni ale organelor adiacente. Traumatismele cauzate de dilatatoarele Hegar sunt ceva mai frecvente (5-15%), orificiul perforației fiind de obicei localizat în partea supravaginală a colului uterin, istm și partea inferioară a corpului uterin. Sângerarea intraabdominală sau hematomul între straturile ligamentului larg se observă mult mai des. Perforația peretelui de către dilatatorul Hegar este facilitată de îndoirea excesivă a corpului uterin înainte sau înapoi, la care medicul nu a acordat atenție. Dilatarea bruscă și grăbită a canalului cervical fără utilizarea tuturor numerelor de dilatatoare, chiar și fără perforarea uterului, poate contribui la traumatizarea stratului muscular în zona orificiului intern. Rupturile orificiului intern pot fi însoțite de sângerări semnificative din canalul cervical sau pot duce la consecințe nefavorabile pe termen lung - formarea insuficienței istmo-cervicale.

Cele mai frecvente (80-90%) și periculoase perforații uterine sunt cauzate de manipulări cu o chiuretă și un forceps pentru avort. În acest caz, orificiul perforator este de obicei situat în partea superioară a uterului (fundus, pereții anterior, posterior și lateral), rana poate avea dimensiuni semnificative și poate fi însoțită de sângerări abundente. Cel mai mare pericol în perforarea uterului cu o chiuretă și în special cu un forceps pentru avort este traumatismul organelor abdominale.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicații și consecințe

Pericolul consecințelor perforației uterine crește de multe ori dacă această complicație nu este recunoscută în timp util. Între timp, atenția atentă a medicului la toate manipulările din timpul avortului elimină aproape complet posibilitatea de a nu observa perforația peretelui sau consecințele acesteia.

Complicațiile includ inflamația mucoasei abdominale (peritonită), leziuni intestinale sau ale vezicii urinare, sângerări masive (hemoragie) și infecții (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice perforație uterină

Perforația uterină trebuie luată în considerare în cazurile în care instrumentul pătrunde brusc adânc, ca și cum ar cădea, fără a întâmpina rezistență din partea peretelui uterin. În acest moment, se recomandă insistent oprirea tuturor manipulărilor, „înghețarea”, fără a scoate instrumentul din uter și încercarea palpării capătului acestuia prin peretele abdominal. Această acțiune simplă ajută la diagnosticarea perforației în aproape toate cazurile. Dacă operația de avort se efectuează sub anestezie locală sau de conducere, atunci posibilitatea perforării uterine este indicată de o durere ascuțită bruscă. Cazurile complicate sunt uneori recunoscute prin îndepărtarea epiploonului, ansei intestinale, ovarului etc. din uter. Și, în final, observarea atentă și atentă a stării femeii de către personalul medical în primele ore ale perioadei postoperatorii ajută la suspectarea unui traumatism uterin care nu a fost recunoscut în momentul avortului. Semnele de sângerare internă agravantă sau simptomele peritoneale obligă medicul să efectueze un examen adecvat și să pună diagnosticul corect.

În toate cazurile de perforație uterină în timpul avortului, sunt indicate laparotomia, examinarea atentă a tuturor părților uterine și revizia organelor pelvine și a intestinelor adiacente. Dacă se detectează un mic defect în peretele uterin, domeniul de aplicare al operației se limitează la sutura plăgii după excizia marginilor acesteia. Mai întâi, este necesar să se răzuiască membrana mucoasă a peretelui uterin prin orificiul de perforație pentru a preveni ieșirea unor părți ale ovulului.

În prezența defectelor de perete mari sau multiple cu afectarea fasciculelor vasculare, cu formarea de hematoame în țesutul parametric, este necesară efectuarea amputării supravaginale și, în unele cazuri, a extirpării uterului. Domeniul de aplicare al operației este, de asemenea, extins în cazurile în care apare leziunea uterului la femeile cu miom sau adenomiom.

În cazul perforației uterine complicate, ginecologul operator poate întâmpina leziuni minore la nivelul vezicii urinare, intestinului, epiploonului, pe care le va rezolva singur. Cu toate acestea, după descoperirea unor leziuni extinse la nivelul organelor adiacente ale pelvisului subțire sau cavității abdominale, ginecologul este obligat să apeleze la ajutorul specialiștilor corespunzători.

Așa cum se întâmplă adesea în practica unui medic, situațiile extreme, în special cele de origine iatrogenă, sunt mai ușor de prevenit decât de eliminat consecințele lor. Perforația uterină nu face excepție de la această regulă.

Pentru a preveni traumatismele uterine în timpul unui avort artificial, este necesar:

• nu efectuați o intervenție chirurgicală dacă perioada de sarcină depășește 12 săptămâni;
• Este esențială efectuarea unui examen bimanual imediat înainte de intervenție pentru a determina cu exactitate dimensiunea și poziția uterului;
• Este imperativ să se aplice forcepsul tip glonț pe buzele anterioare și posterioare ale colului uterin: această tehnică simplă de coborâre a colului uterin asigură îndreptarea unghiului dintre acesta și corpul uterului;
• în niciun caz nu trebuie neglijată sondarea atentă, cu ajutorul căreia se determină lungimea cavității uterine și direcția canalului cervical;
• efectuați cu atenție dilatarea canalului cervical: până la 8 săptămâni de sarcină, este recomandabil să utilizați un dilatator vibrator; dilatatoarele Hegar trebuie introduse în strictă conformitate cu numerotarea; colurile uterine rigide trebuie pregătite prin administrarea prealabilă de antispasticante sau prostaglandine;
• evacuarea ovulului fertilizat la o sarcină care nu depășește 8 săptămâni ar trebui efectuată, de preferință, cu ajutorul unui dispozitiv de aspirație cu vid; în unele cazuri, se utilizează o chiuretă și se utilizează un forceps pentru avort doar pentru a îndepărta părțile desprinse;
• să efectueze operația sub anestezie adecvată nu numai în interesul femeii, ci și pentru a crea condiții favorabile pentru munca medicului.

Perforația uterină poate apărea în timpul chiuretajului diagnostic efectuat din cauza suspiciunii de malignitate. În cazul afectării profunde a stratului muscular de către procesul canceros, perforația se efectuează fără prea mult efort din partea operatorului. Pentru o mai bună orientare în starea cavității uterine, chiuretajul diagnostic ar trebui precedat, de preferință, de histerografie sau histeroscopie. Informațiile obținute vor permite efectuarea unui razuit tisular cu precizie, maximă precauție și, nu mai puțin important, ablastic.

Perforația uterină poate fi o complicație a contracepției intrauterine. Cel mai adesea, apare imediat în momentul inserării steriletului, mai ales dacă acesta este efectuat imediat după un avort. Cu toate acestea, perforația peretelui uterin poate apărea spontan. Conform diverșilor autori, frecvența perforațiilor variază foarte mult și depinde de forma contraceptivă. Frecvența perforațiilor uterine este determinată în mare măsură de calificările medicului.

Perforația uterină, chiar și atunci când apare în momentul inserării steriletului, nu este întotdeauna ușor de recunoscut. Există așa-numitele perforații silențioase care nu se manifestă imediat. Este și mai dificil de diagnosticat perforația spontană sau secundară.

Medicul trebuie să ia în considerare posibilitatea unei perforații uterine dacă femeia simte o durere ascuțită în timpul inserării steriletului. Posibilitatea acestei complicații poate fi presupusă și în cazurile în care durerile severe de tip crampe persistă timp de mai multe zile după inserarea steriletului. Perforația secundară poate fi suspectată dacă femeia se plânge de dureri ușoare constante în abdomenul inferior, în timp ce nu a observat expulzarea steriletului și medicul nu detectează filetele steriletului în vagin.

Semnele clinice exprese de hemoragie internă sunt rareori detectate. Simptomele peritonitei limitate sau difuze apar destul de târziu. Examenul ginecologic intern nu va oferi dovezi clare ale perforației. Prin urmare, metodele moderne de diagnostic hardware sunt de importanță primordială: examinarea cu ultrasunete, histeroscopia și laparoscopia.

Diagnosticarea precisă a perforării complete și incomplete a uterului de către DIU poate fi efectuată cu ajutorul ecografiei. Perforarea incompletă a uterului este cel mai bine determinată în faza a II-a a ciclului menstrual, când ecograful uterin median este clar vizibil. Depășirea DIU-ului de ecograful median indică o perforație incompletă a uterului. Perforarea completă este indicată de amplasarea contraceptivului în afara uterului.

După confirmarea pătrunderii DIU în cavitatea abdominală, este necesar să se procedeze la îndepărtarea chirurgicală a acestuia. „În timpul operației, uterul este examinat cu atenție și, în funcție de modificările detectate, se decide problema îndepărtării sau conservării acestuia. Diagnosticul precoce al perforației uterine și intervenția chirurgicală la timp asigură siguranța uterului. Prezența pe termen lung a DIU în cavitatea abdominală duce la apariția escarelor, dezvoltarea unui proces inflamator și adeziv, obstrucție intestinală. Modificările necrotice și inflamatorii ale peretelui uterin sunt o indicație directă pentru îndepărtarea acestuia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognoză

Dacă se cunoaște cauza perforării și se începe tratamentul la timp, prognosticul este favorabil.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]