Patogenia disfuncției urinare

Pentru a înțelege patogeneza tulburărilor de urinare și defecație cu diferite niveluri de afectare a sistemelor care le reglează, este necesar în primul rând să ne concentrăm asupra mecanismelor de inervație ale vezicii urinare și rectului.

Funcția de întindere a vezicii urinare în timpul acumulării de urină și de contracție a acesteia în timpul golirii este îndeplinită de mușchiul neted detrusor. Agenții sinergici ai detrusorului în timpul golirii sunt mușchii presei abdominale și perineul. Punctul de ieșire al vezicii urinare în uretra este închis de două sfinctere - mușchiul neted intern și mușchiul striat extern. Detrusorul și sfincterele funcționează reciproc: la golirea vezicii urinare, detrusorul se contractă, iar sfincterele se relaxează, când vezica se închide, relația este inversată, adică detrusorul se relaxează, iar sfincterele se contractă.

Controlul funcției vezicii urinare este predominant parasimpatic. Centrul parasimpatic spinal al vezicii urinare este situat în conus medullaris, în nucleii coarnelor laterale ale segmentelor sacrale SII-SIV.

Fibrele nucleare trec inițial ca parte a plexului pudendal, apoi merg de-a lungul ambelor părți ale rectului și, unindu-se cu nervii simpatici hipogastrici, formează plexul vezical. Fibrele parasimpatice postganglionare inervează mușchii netezi ai vezicii urinare, gâtul acesteia și uretra. Unii dintre nervii preganglionare se termină în ganglionii intramurali, în grosimea vezicii urinare, provocând urinare automată cu denervare parțială sau completă a vezicii urinare. În general, stimularea parasimpatică este însoțită de contracția detrusorului și relaxarea sfincterului intern. Ca urmare, vezica urinară se golește. Deteriorarea căilor parasimpatice duce la atonia vezicii urinare.

Fibrele nervoase simpatice preganglionare își au originea în nucleii intermediolaterali ai coarnelor laterale ale segmentelor spinale TXI, TXII, LI, LII. Unele dintre ele, după ce trec prin trunchiul simpatic, se termină în plexurile mezenteric inferior și hipogastric. Neuronii postganglionari sunt direcționați de aici către mușchii netezi ai peretelui vezicii urinare și sfincterul intern. O altă parte a nervilor simpatici preganglionare se termină în plexul vezical din jurul gâtului vezicii urinare sau în ganglionii intramurali ai peretelui vezicii urinare.

Studiile histochimice au relevat un număr mare de terminații nervoase adrenergice în vezica urinară și uretra, în special numeroase la baza vezicii urinare și în uretra proximală (receptori α-adrenergici) și mai puține în corpul vezicii urinare (receptori α-adrenergici). Stimularea receptorilor α-adrenergici determină o creștere a rezistenței la ieșire (contracția sfincterului intern), iar stimularea receptorilor β-adrenergici duce la relaxarea corpului vezicii urinare (relaxarea detrusorului). Experimentele pe animale au demonstrat prezența receptorilor α-adrenergici în ganglionii parasimpatici ai detrusorului. Se presupune că controlul simpatic al vezicii urinare este mediat de efectele simpatice asupra transmisiei în ganglionii parasimpatici. Astfel, stimularea simpatică determină relaxarea detrusorului și contracția sfincterului intern, ceea ce duce la o creștere a umplerii vezicii urinare și la inhibarea evacuării urinei din aceasta. Se crede că deteriorarea nervilor simpatici nu duce la tulburări semnificative de urinare.

Sfincterul extern al vezicii urinare este un mușchi striat și primește inervație somatică de la celulele cornului anterior al segmentelor sacrale (SII-SIV). Deși este sub control voluntar, se deschide doar atunci când urina trece prin sfincterul intern și rămâne deschis până când vezica urinară este complet golită.

Impulsurile aferente din vezica urinară sunt conduse de nervii hipogastrici, sensibilitatea părții uretrale a membranei mucoase este determinată de nervii pelvini și pudendali. Unele dintre aceste fibre merg la coarnele posterioare ale măduvei spinării, participând la formarea arcului reflex spinal (la nivelul SII-SIV), altele se ridică ca parte a fasciculelor subțiri (fasciculele Goll) la creier, oferind o senzație de nevoia de a urina și existența sa voluntară.

Centrul cortical al urinării, conform majorității autorilor, este localizat în lobulul paracentral. Există, de asemenea, o opinie despre localizarea sa în girusul central anterior, în zona centrului mușchilor coapsei. Fibrele corticospinale trec în coloanele anterioară și laterală ale măduvei spinării și au o legătură bidirecțională cu nucleii spinării. Centrele subcorticale sunt situate în talamus, regiunea hipotalamică și în alte câteva secțiuni. Cercetările în acest domeniu nu sunt încă finalizate.

Astfel, funcția vezicii urinare se bazează pe reflexele spinale, care se află în relații reciproce în timpul golirii și închiderii. Aceste reflexe necondiționate sunt supuse influenței corticale, care, conform principiului reflexului condiționat, provoacă urinarea voluntară.

Relațiile anatomice și funcționale ale actului de defecare sunt similare cu urinarea. Ieșirea din rect este închisă de un sfincter intern cu mușchi neted, care funcționează involuntar, și de un sfincter extern striat, care acționează voluntar. Mușchii perineului, în special mușchiul elevator al aniului, joacă un rol auxiliar în acest sens. La intrarea în rect, fecalele provoacă reflexiv peristaltism datorită contracției mușchilor săi circulari longitudinali și deschiderii sfincterului intern, care primește inervație parasimpatică de la nucleii segmentelor sacrale II-IV. Aceste fibre fac parte din nervii pelvieni. Nervii simpatici, originari din nucleii intermediolaterali ai coarnelor laterale ale segmentelor lombare I-II, se apropie de sfincterul intern cu mușchi neted. Stimularea simpatică duce la inhibarea peristaltismului. Sfincterul voluntar extern al rectului primește impulsuri de la aparatul cornean anterior al măduvei spinării prin intermediul nervului pudendal.

În peretele rectului, precum și în vezica urinară, există un plex intramural, datorită căruia funcția autonomă a rectului poate fi îndeplinită în condițiile denervării sale.

Fibrele senzoriale din rect trec în măduva spinării prin rădăcinile posterioare. O parte a acestor fibre participă la formarea arcului reflex spinal, cealaltă urcă spre creier, provocând o senzație de nevoia de a defeca. Centrul cortical al defecației, conform majorității autorilor, este localizat în partea superioară a girusului central anterior. Conductorii de la cortex către centrii spinali trec în coloanele anterioară și anterolaterală ale măduvei spinării. Aparatul subcortical este situat în hipotalamus, nucleii trunchiului cerebral. Impulsurile aferente care intră în cortex apar atunci când fecalele trec în rect și se deplasează spre anus. Defecația poate fi întârziată voluntar prin contracția mușchilor striați ai planșeului pelvin și a sfincterului extern. Defecația voluntară are loc în condiții de peristaltism al rectului, relaxare a mușchiului neted al sfincterului intern și deschidere a celui extern. În același timp, mușchii abdominali se contractă sinergic.

Activitatea reflexă necondiționată a arcului reflex spinal în timpul defecației, precum și în timpul urinării, se află sub controlul constant al unor mecanisme superioare mai complexe, în special al centrului cortical, a cărui funcție este determinată de condițiile corespunzătoare. Patogeneza tulburărilor de urinare constă în perturbarea relațiilor considerate ca urmare a defectelor structurale în diverse leziuni ale sistemului nervos, care duc la tulburări de urinare și defecație, combinate în condiții patologice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]