Simptomele disfuncției urinare

Inervația corticală a centrilor spinali de urinare și defecare este bilaterală; cu leziuni unilaterale ale centrului cortical, simptomele tulburărilor de urinare și defecare nu se observă, așa cum este cazul leziunilor unilaterale ale coloanei laterale. Așa-numitele simptome centrale ale tulburărilor de urinare și defecare se dezvoltă numai cu leziuni bilaterale ale centrilor corticali sau ale coloanelor laterale.

Leziunile bilaterale ale centrilor corticali ai urinării și defecării, de orice etiologie, provoacă simptome persistente ale tulburărilor de urinare: în perioada inițială, există o întârziere a urinării și defecării, care în perioada târzie este înlocuită de o acțiune automată. Leziunile centrilor corticali pot provoca dificultăți tranzitorii la urinare. Defecarea nu suferă. Tulburările vezicii urinare de tip întârziere pe termen scurt se observă în cazul leziunilor centrilor subcorticali, în special în regiunea hipotalamică. În cazul leziunilor cerebrale, spre deosebire de leziunile spinale, în afara retenției urinare, golirea vezicii urinare este aproape completă, fără urină reziduală, din care cauză complicațiile uroseptice sunt rare. Cauzele leziunilor cerebrale: proces atrofic, tumori, traumatisme, accident vascular cerebral, arterioscleroză cerebrală.

Cele mai severe simptome ale tulburărilor de urinare apar atunci când conductorii și nucleii măduvei spinării sunt deteriorați, când actele de urinare și defecare încetează să mai fie voluntare. În acest caz, aceste tulburări sunt combinate cu alte sindroame clinice de afectare a sistemului nervos de nivelul corespunzător. Astfel de tulburări apar în cazul leziunilor transversale acute ale secțiunilor cervicale și toracice ale măduvei spinării, de obicei de origine infecțioasă sau traumatică; mai rar, apar în cazul hemoragiilor intramedulare, tumorilor și focarelor leucemice. Când măduva spinării este comprimată de tumori extramedulare, hematom, abces sau o vertebră deformată, tulburările de urinare și defecare apar într-un stadiu ulterior, odată cu dezvoltarea compresiei spinale complete.

Întreruperea conexiunilor dintre centrii cerebrali și spinali duce la tulburări severe de urinare și defecare de tip central. Pacientul nu poate influența voluntar urinarea, dispărea impulsului, senzația de urină care trece prin uretră. Apare retenție urinară completă. În perioada inițială a bolii, când toată activitatea reflexă a măduvei spinării este suprimată, dispar și funcțiile reflexe spinale ale vezicii urinare. În acest caz, dispare reflexul de golire - sfincterele sunt într-o stare de contracție, iar detrusorul este relaxat și nu funcționează. Urina, acumulată în vezică și neavând ieșire, o poate întinde la dimensiuni mari, atunci când marginea superioară din cavitatea abdominală este determinată la nivelul buricului și mai sus. Fără cateterizare, este posibilă o ruptură a peretelui vezicii urinare.

Ulterior, se dezvoltă așa-numita ischurie paradoxală, când, ca urmare a presiunii intravezicale constante și ridicate, începe întinderea pasivă a colului vezicii urinare și a sfincterelor vezicale cu eliberarea periodică de urină în picături sau porții mici. O cantitate mică de urină este, de asemenea, eliberată atunci când se aplică presiune prin peretele abdominal în zona vezicii urinare. Simptomele tulburărilor de urinare sub formă de urinare paradoxală, în special cu adăugarea cistitei, se pot dezvolta în incontinență constantă cu urină reziduală în vezică, ceea ce contribuie la adăugarea unei infecții uroseptice.

După 2-3 săptămâni, și uneori și ulterior, pe măsură ce arcul reflex spinal este eliberat, retenția urinară este înlocuită de incontinență. În acest caz, urina este eliberată în cantități mici, ceea ce este definit ca incontinență periodică (intermitentă). Acest sindrom se bazează pe golirea automată a vezicii urinare pe baza arcului reflex spinal, când un anumit grad de umplere provoacă relaxarea sfincterului mușchiului neted și contracția detrusorului.

Urinarea reflexă poate fi cauzată și de alți stimuli de la periferie, cum ar fi reflexul de flexie protectoare al picioarelor sau inducerea prelungită a clonusului la nivelul picioarelor.

Influența voluntară asupra urinării este încă absentă în această fază. În stadiile ulterioare, cu leziuni transversale complete ale măduvei spinării, apar reflexe, inclusiv urinarea automată, estompare și incontinență urinară completă.

În cazul leziunilor spinale bilaterale parțiale la nivelul segmentelor cervical și toracic, simptomele tulburărilor de urinare constau într-o senzație de impuls, dar pacientul nu este capabil să o rețină voluntar, deoarece simultan cu impulsul, vezica urinară se golește - impulsuri imperative. În esență, acestea se bazează pe o creștere a reflexului de golire, care se combină cu alte manifestări clinice de dezinhibare a reflexelor spinale (reflexe tendinoase ridicate cu expansiunea zonelor reflexogene, clonusul picioarelor, reflexe de protecție etc.).

Tulburările de defecație în cazul leziunii transversale complete a măduvei spinării în localizarea cervicală și toracică sunt similare cu tulburările urinare. Pacientul nu mai simte nevoia de a defeca, umplerea rectului și eliminarea fecalelor. Ambele sfinctere ale rectului sunt într-o stare de spasm. Apare retenție fecală persistentă. Cu o acumulare semnificativă de fecale, este posibilă întinderea pasivă a sfincterului cu eliminarea unei cantități nesemnificative de fecale.

Disfuncțiile organelor pelvine periferice apar cu mielită a localizării lombare și sacrale, procese traumatice, vasculare, tumorale și de altă natură în centrii spinării, precum și cu leziuni ale rădăcinilor spinale ale cozii ecvinului și ale nervilor periferici care merg la vezică, rect și sfincterele acestora. Bolile cronice, cum ar fi diabetul zaharat, amiloidoza, pot duce la deteriorarea nervilor autonomi.

În cazul blocării acute a centrilor spinali sau al leziunilor rădăcinilor și nervilor, simptomele tulburărilor de urinare apar în faza inițială mai severe decât în dezvoltarea subacută sau cronică a bolii. În perioada acută, din cauza paraliziei detrusorului și a conservării elasticității colului vezicii urinare, se poate observa retenție urinară completă sau urinare paradoxală cu eliberare de urină în picături sau porții mici. În acest caz, în vezică se detectează o cantitate mare de urină reziduală. Cu toate acestea, colul vezicii urinare își pierde rapid elasticitatea. Deoarece ambele sfinctere sunt deschise în pareza periferică, apare o incontinență adevărată cu o eliberare constantă de urină pe măsură ce aceasta intră în vezică. Uneori, vezica urinară se golește automat, dar nu datorită arcului reflex spinal, a cărui integritate rămâne persistent afectată, ci datorită conservării funcției ganglionilor intramurali ai vezicii urinare.

În cazul proceselor patologice în zona cozii calului, precum și de-a lungul nervilor hipogastrici (abcese, leziuni, cicatrici), se pot observa impulsuri dureroase frecvente chiar și cu acumularea unei cantități nesemnificative de urină în vezică. Motivul pentru aceasta este iritația fibrelor aferente ale nervilor și rădăcinilor hipogastrice.

Tulburările de defecație cu afectarea centrilor spinali din regiunea conului, a rădăcinilor spinale ale cozii ecvinului și a nervilor periferici ai rectului și a sfincterelor sale au același mecanism ca și simptomele tulburărilor de urinare. Cu oprirea lor acută, apare paralizia sfincterelor de tip periferic cu imposibilitatea completă sau parțială a defecației voluntare. Reflexul anal dispare, peristaltismul reflex al rectului lipsește. Ulterior, se dezvoltă incontinența fecală adevărată, cu trecerea acesteia în porțiuni mici la intrarea în rect. Sfincterul intern poate compensa parțial funcția sfincterului extern striat. Cu toate acestea, această compensare poate fi foarte limitată. Într-o perioadă mai îndepărtată, funcționarea automată a rectului are loc datorită plexului intramural - are loc peristaltismul său ușor. Controlul voluntar al actului de defecație cu acțiunea automată a rectului lipsește.

Când rădăcinile spinale și nervii periferici sunt iritate din cauza compresiei, se poate observa tenesmus rectal, care este foarte dureros pentru pacient; acestea sunt de obicei combinate cu tenesmusul vezicii urinare într-un singur paroxism sau apar separat.

Simptomele tulburărilor de urinare psihogene

Rolul special al psihicului în implementarea funcției de urinare, cel puțin prin virtutea evidenței sale, nu a fost niciodată contestat de nimeni. Cu toate acestea, în practică, posibilitatea unei disfuncții de urinare de natură psihogenă nu este întotdeauna luată în considerare.

Adesea, scurgerile involuntare de urină sunt cauzate predominant sau chiar pur și simplu de motive psihogene. Posibilitatea incontinenței urinare de efort ca reacție spastică acută la apogeul afectului este bine cunoscută și nu este o coincidență faptul că „pantalonii udați” au fost prezentați în folclor din timpuri imemoriale ca cea mai evidentă dovadă a unor grade extreme de frică.

Incontinența urinară reflexă poate fi, de asemenea, pur psihogenă. Simptome similare ale tulburărilor urinare se întâlnesc în practica de zi cu zi nu numai în cazurile de tulburări severe de conștiență sau demență senilă, ci și în clinica patologiei afective. Incontinența urinară psihogenă se poate baza pe același mecanism ca în patologia care se dezvoltă în copilărie, descrisă ca sensibilitate scăzută a vezicii urinare.

Urinarea brusc crescută a fost considerată mult timp unul dintre cele mai importante semne clinice ale „vezicii urinare iritabile” în clinica tulburărilor nevrotice. Cauza specifică a acestei disfuncții este „detrusorul instabil”, care creează o presiune crescută în vezica urinară între actele de urinare ca răspuns la orice iritanți (chiar și foarte slabi), exprimată clinic prin polakiurie, nicturie și incontinență urinară.

Autoobservarea patologică și ideile hipocondriace despre, de exemplu, presupusul diabet zaharat pot duce la creșterea urinării de până la 20-50 de ori pe zi, dar fără a crește volumul zilnic de urină. Simptomele tulburărilor de urinare în tulburările nevrotice constau în dezvoltarea polakiuriei predominant (ca și în cazul calculilor vezicii urinare) diurne, deși nu se găsesc calculi în tractul urinar al acestor pacienți. Urinarea frecventă (de până la 5-10 ori) nocturnă (o senzație de impulsuri imperative datorată acelorași griji și anxietăți specifice care nu lasă pacientul nici treaz, nici adormit) cu un volum zilnic normal de urină poate fi, de asemenea, de natură pur psihogenă (fără nicio legătură cu adenomul de prostată).

Astfel de simptome ale tulburărilor de urinare, precum retenția urinară reală în clinica afecțiunilor nevrotice, de regulă, provoacă îndoieli legitime la clinicieni. Așa-numita anurie isterică este chiar considerată o „ficțiune, o simulare a mitomaniei, care dispare imediat ce subiectul este sub observație”. Cu toate acestea, retenția urinară spastică (până la 24-36 de ore) poate apărea după un atac isteric sau „șoc nervos” pe fondul unei astenii pronunțate a pacientului și este foarte des combinată cu temeri, idei hipocondriace și îndoieli. Poliuria psihogenă este caracteristică crizelor vegetative.

Baza testelor de diagnostic diferențial utilizate pentru a stabili geneza poliuriei este poziția că un pacient care este capabil să concentreze urina astfel încât densitatea acesteia să depășească 1,009 nu suferă de diabet insipid. În astfel de cazuri, medicii ruși recomandă „privarea de apă” - un test de hrănire uscată sau „testul setei”, în care pacientul nu consumă niciun lichid timp de 6-8 ore. Pacienții cu polidipsie psihogenă tolerează relativ ușor acest test; volumul de urină excretată scade, iar densitatea acesteia crește până la 1,012 și mai mult.

Până în prezent, nu există metode de cercetare directe care ar putea evalua în mod direct starea aparatului nervos al vezicii urinare și al rectului. Cu toate acestea, au fost dezvoltate și sunt utilizate pe scară largă unele tehnici urologice, care, deși indirect, ne permit să analizăm simptomele tulburărilor de urinare, să determinăm tipul de tulburări și nivelul de afectare a sistemului nervos și să confirmăm sau să excludem patologia urologică.