Patogenia bolilor ginecologice purulente

În prezent, bolile inflamatorii ale organelor pelvine au o origine multimicrobiană și se bazează pe o interacțiune complexă între agenți infecțioși sinergici.

Corpul feminin, spre deosebire de cel masculin, are o cavitate abdominală deschisă, care comunică cu mediul extern prin vagin, canal cervical, cavitatea uterină și trompele uterine, iar în anumite condiții, infecția poate pătrunde în cavitatea abdominală.

Sunt descrise două variante de patogeneză: prima este infecția ascendentă cu flora din părțile inferioare ale tractului genital, a doua este răspândirea microorganismelor din focare extragenitale, inclusiv din intestine.

În prezent, teoria predominantă este despre calea ascendentă (intracanaliculară) de infecție.

Țesuturile deteriorate (micro- și macroleziuni în timpul intervențiilor invazive, operațiilor, nașterii etc.) sunt punctele de intrare pentru infecție. Anaerobii pătrund din nișele ecologice adiacente ale membranelor mucoase ale vaginului și canalului cervical, precum și parțial din intestinul gros, organele genitale externe, piele; se înmulțesc, se răspândesc și provoacă procesul patologic. Calea ascendentă de infecție este caracteristică și altor forme de microorganisme.

În prezența unui sterilet, microorganismele se pot răspândi și prin efect capilar de-a lungul firelor care atârnă în vagin. Au fost descrise căi de răspândire a anaerobilor stricți prin spermatozoizi sau trichomonade, caz în care aceștia pătrund relativ ușor în uter, trompele uterine și cavitatea abdominală.

Conform datelor cercetărilor, chlamidia din canalul cervical pătrunde în membrana mucoasă a corpului uterin și intracanalicular din endometru în trompele uterine. În prezența cervicitei, chlamidia a fost detectată în endometrul la 41% dintre paciente, în prezența salpingitei - în 21% din cazuri, în timp ce manifestările clinice ale endometritei la femei au fost fie absente, fie slab exprimate.

Pe baza studiilor ultrastructurale, experimentul a sugerat că acumularea severă de mucus, însoțită de edem și pierderea epiteliului ciliar, joacă un rol major în afectarea tubară rezultată din infecția cu Chlamydia trachomatis.

În formele complicate de inflamație și cu evoluție nefavorabilă a procesului, cercetătorii au izolat în mod special C. trachomatis din trompele uterine, de unde a fost izolat împreună cu Escherichia coli și Haemophilus influenzae ca parte a unei infecții polimicrobiene. Pe baza acestui fapt, autorii concluzionează că C. trachomatis poate fi considerat un „mijloc de progres” în cazurile de infecție complicată și severă.

Se indică faptul că formarea abceselor tubo-ovariene apare în prezent ca urmare a invaziei secundare a C. trachomatis după leziunea primară a trompelor uterine și a ovarului de către gonococ. Se disting două faze ale unei astfel de leziuni: prima este leziunea trompelor uterine cu ocluzia acesteia, a doua este infecția secundară a trompei pe fondul modificărilor existente.

Agenților patogeni specifici li se poate alătura ulterior flora endogenă a tractului genital inferior - bacterii aerobe gram-pozitive și gram-negative, precum și anaerobe, ceea ce duce la progresia bolii și la apariția complicațiilor procesului purulent.

Experimentul a arătat că factorul de necroză tumorală (TNF), eliberat în principal de macrofage atunci când sunt expuse la Chlamydia trachomatis, este o componentă esențială a patogenezei inflamației.

TNF (citokinele) au fost descoperite de FM Guerra-Infante și S. Flores-Medina (1999) în lichidul peritoneal al pacienților cu inflamație acută, microorganismele cel mai frecvent izolate fiind Chlamydia trachomatis.

În mecanismul de afectare a endoteliului trompelor uterine de către gonococi, P. A. Rice și colab. (1996) atribuie un loc lipooligozaharidelor și pentidoglicanilor. Aceste amine stimulează, de asemenea, chemotaxia leucocitelor polimorfonucleare, ai căror metaboliți pot deteriora țesuturile. Autorii subliniază că ar trebui acordată o atenție sporită studiului mecanismelor imunologice de dezvoltare a inflamației. LSvenson (1980) consideră că N. gonorrhoea provoacă leziuni celulelor epiteliale și este mai virulentă decât C. trachomatis.

Tulburările imunopatologice în timpul dezvoltării inflamației reprezintă un proces extrem de complex și dinamic. Tulburările se prezintă în general astfel: la începutul unui proces inflamator bacterian sau viral acut, rolul principal revine citokinelor (unele interleukine, interferoni, TNF - factor de necroză tumorală și altele), precum și polizaharidelor și muramilpeptidelor peretelui bacterian, care sunt activatori nespecifici ai limfocitelor B și plasmocitelor. Prin urmare, în primele 1-2 săptămâni de la începutul procesului infecțios generalizat, se observă activarea policlonală a legăturii celulelor B, însoțită de o creștere a conținutului seric de anticorpi de diferite clase și specificitate antigenică foarte diferită, inclusiv datorită unei creșteri patologice a sintezei și secreției a numeroși autoanticorpi.

După 7-10 zile sau mai mult de la debutul bolii, reacțiile imune specifice (producerea de anticorpi împotriva agentului patogen și a produselor sale reziduale) și celulele T specifice antigenului încep să joace un rol major. Pe măsură ce procesul infecțios acut se diminuează, există de obicei o scădere treptată a producției de anticorpi heteroclonali și o creștere simultană a producției (titrurilor) de anticorpi împotriva antigenelor specifice agentului infecțios. La început, se observă o creștere a sintezei anticorpilor specifici din clasa Ig M, care după încă 2 săptămâni este înlocuită de sinteza anticorpilor din clasa Ig G cu aceeași orientare antigenică. Anticorpii specifici contribuie la eliminarea agentului patogen din organism în principal datorită mecanismelor de opsonizare, activare a sistemului complementului și liză dependentă de anticorpi. În aceleași etape are loc activarea și diferențierea limfocitelor T citotoxice specifice antigenului, asigurând distrugerea selectivă a propriilor celule ale organismului care conțin agenți patogeni. Aceasta din urmă se realizează fie prin declanșarea unui program de moarte celulară determinat genetic (apoptoză), fie prin eliberarea factorilor citolitici de către limfocitele T și killer-ii naturali care deteriorează membranele acelor celule din organism pe care are loc prezentarea fragmentelor de antigeni patogeni.

După trecerea perioadei acute, boala poate deveni cronică, lentă, cu simptome șterse, sau poate avea loc recuperarea clinică, însoțită de eliminarea completă a agentului infecțios. Cu toate acestea, cel mai adesea, agentul patogen persistă în organismul gazdă pe fondul stabilirii unor noi relații, aproape neutre, între microorganism și macroorganism. Aceasta din urmă este tipică pentru aproape orice virus uman (cu excepții foarte rare), precum și pentru multe forme non-virale de microfloră, cum ar fi chlamydia, micoplasma etc. Fenomenele corespunzătoare se manifestă sub forma unei infecții persistente sau latente și sunt relativ rar însoțite de reactivarea patologiei infecțioase.

Supraviețuirea microorganismelor în condițiile unui sistem de supraveghere imunologică aflat în continuă funcționare necesită tactici sofisticate de scăpare de sub controlul sistemului imunitar al gazdei. Această tactică se bazează pe utilizarea unui număr de mecanisme adaptive care permit, în primul rând, efectuarea unei inhibări generalizate a imunității, a cărei intensitate devine insuficientă pentru eliminarea agentului patogen, în al doilea rând, includerea unor mecanisme suplimentare care permit microorganismului să rămână „invizibil” pentru mecanismele efectoare ale imunității sau să inducă toleranța acestora și, în al treilea rând, distorsionarea reacțiilor imune ale organismului gazdă, reducându-i activitatea antimicrobiană. Strategia de persistență a microorganismelor include în mod necesar, pe de o parte, imunosupresie generală (de diferite grade de severitate), care poate fi pe tot parcursul vieții, iar pe de altă parte, duce la o distorsionare a legăturilor efectoare ale imunității.

Endosalpingita este caracterizată morfologic prin prezența unui infiltrat inflamator, constând în principal din leucocite polimorfonucleare, macrofage, limfocite, plasmocite și, în cazul formării abceselor, din corpi purulenți.

Procesul inflamator al membranei mucoase a tubului (endosalpingita) se extinde la membrana musculară, unde apar hiperemie, tulburări de microcirculație, exudație, infiltrate perivasculare și edeme interstițiale.

Apoi, sunt afectate învelișul seros al tubei (perisalpingită) și epiteliul de înveliș al ovarului (periooforită), iar apoi inflamația se extinde la peritoneul pelvisului subțire.

Ovarul nu este întotdeauna implicat în procesul inflamator, deoarece epiteliul germinativ care îl acoperă servește ca o barieră destul de puternică împotriva răspândirii infecției, inclusiv a infecției purulente.

Totuși, după ruptura foliculului, membrana sa granulară se infectează, apare ooforita purulentă, apoi piovar. Ca urmare a lipirii fimbriilor și a dezvoltării aderențelor în partea ampulară a tubului, apar „tumori” saculare cu conținut seros (hidrosalpinx) sau purulent (piosalpinx). Formațiunile inflamatorii din ovare (chisturi, abcese) și hidrosalpinxul și piosalpinxul care se contopesc cu acestea formează așa-numita „tumoară” tubo-ovariană sau formațiune tubo-ovariană inflamatorie.

Cronicitatea, progresia și exacerbarea periodică a procesului inflamator apar pe fondul dezintegrării țesutului muscular al trompelor uterine, precum și al unor modificări funcționale și structurale profunde ale vaselor anexei uterine până la dezvoltarea proliferării adenomatoase.

Când se formează hidrosalpinxul, se observă nu numai modificări morfologice profunde, ci și modificări funcționale nu mai puțin severe ale tubului, prin urmare, orice operație reconstructivă în aceste cazuri este sortită eșecului.

Majoritatea pacientelor prezintă modificări chistice de diverse naturi la nivelul ovarelor - de la chisturi mici, simple, la chisturi multiple, mari. La unele paciente, stratul interior al chisturilor nu este păstrat sau este reprezentat de epiteliu indiferent. Cea mai mare parte a acestora sunt chisturi foliculare, precum și chisturi ale corpului galben.

Stadiul cronic se caracterizează prin prezența infiltratelor - formațiuni tubo-ovariene - cu rezultat în fibroză și scleroză tisulară. În stadiul acut, formațiunile tubo-ovariene cresc semnificativ în volum, ceea ce dă dreptul la echivalarea acestui proces în practică cu cel acut.

În cazul recidivelor frecvente ale salpingitei purulente cronice, riscul de infectare a formațiunilor chistice crește semnificativ. Acest lucru este facilitat de formarea unui singur conglomerat tubo-ovarian, adesea având o cavitate comună. Leziunile ovariene apar aproape întotdeauna sub forma unui abces, care apare ca urmare a supurației chisturilor. Doar un astfel de mecanism permite imaginarea posibilității dezvoltării unor abcese ovariene mari și multiple.

Studiile noastre au arătat că terapia antibacteriană modernă a dus la schimbări semnificative în tabloul clinic și morfologia inflamației purulente. Formele exudative de inflamație devin din ce în ce mai puțin frecvente. La pacienții cu proces purulent cronic, rolul agentului patogen primar nu este semnificativ. Modificările morfologice constau în principal în ștergerea oricăror diferențe datorate polietiologiei factorului microbian. Specificitatea morfologică este dificil de determinat prin caracteristicile modificărilor structurale ale pereților trompelor uterine și compoziția celulară a infiltratului inflamator. O excepție este salpingita tuberculoasă, în care granuloame specifice se găsesc întotdeauna în membrana mucoasă și pereții trompelor uterine.

A doua cale - răspândirea microorganismelor din focare extragenitale, inclusiv din intestine - este extrem de rară, dar este necesar să ne amintim această posibilitate.

TN Hung up și colab. au raportat un caz de abces pelvin (salpingită purulentă bilaterală și abces al pungii Douglas) la pacienții cu Virgo, cauzat de Salmonella, ceea ce confirmă o variantă rară de apariție a infecției pelvine cu participarea microorganismelor gastrointestinale la pacienții cu gastroenterită. Un caz similar de abces tubo-ovarian cauzat de Salmonella este descris de E. Kemmann și L. Cummins (1993). Infecția evidentă a apărut cu nouă luni înainte de operația pentru abces.

Terapia antibacteriană modernă a limitat posibilitățile de răspândire a agenților patogeni ai infecției purulente pe căi hematogene și limfogene, care în prezent sunt semnificative doar în generalizarea procesului infecțios.

Prezența altor căi de infecție în afară de calea ascendentă este raportată de WJHueston (1992), care a observat o pacientă cu un abces tubo-ovarian dezvoltat la 6 ani după histerectomie, ceea ce exclude cea mai frecventă cale ascendentă de infecție. Pacienta nu a avut apendicită sau diverticulită concomitentă. Autorul a sugerat că sursa formării abcesului a fost inflamația subacută la nivelul anexei, anterioară operației.

Un caz similar a fost descris de N. Behrendt și colab. (1994). Abcesul tubo-ovarian s-a dezvoltat la o pacientă la 9 luni după histerectomie pentru miom uterin. Înainte de operație, pacienta folosise un sterilet timp de 11 ani. Agentul cauzal al abcesului a fost Actinomyces israilii.

Astfel, în concluzie, se poate spune că diversitatea agenților și factorilor nocivi, schimbarea agenților patogeni ai proceselor inflamatorii, utilizarea diferitelor metode de intervenție terapeutică, dintre care trebuie menționată în special terapia cu antibiotice, au dus la o modificare a tabloului clinic și patomorfologic clasic al inflamației purulente.

Trebuie subliniat faptul că inflamația purulentă se bazează aproape întotdeauna pe natura ireversibilă a procesului. Ireversibilitatea acesteia este cauzată nu numai de modificările morfologice menționate mai sus, de profunzimea și severitatea acestora, ci și de tulburările funcționale, pentru care singura metodă rațională de tratament este chirurgicală.

Cursul procesului purulent este determinat în mare măsură de starea sistemului imunitar.

Reacțiile imune sunt cea mai importantă verigă în patogeneza procesului purulent, determinând în mare măsură caracteristicile individuale ale cursului și rezultatului bolii.

La 80% dintre femeile cu inflamație cronică a anexei uterine în afara exacerbării, conform studiilor imunocitobiochimice, se diagnostichează un proces inflamator persistent, latent, iar un sfert dintre paciente prezintă riscul sau prezența unei stări imunodeficitare, care necesită terapie imunocorectivă. Rezultatul proceselor inflamatorii recurente pe termen lung sunt bolile inflamatorii purulente ale anexei uterine.

Astfel, atunci când se discută conceptul de etiologie și patogeneză a bolilor purulente în ginecologie, se pot trage anumite concluzii.

1. În prezent, microflora piogenă a oricărei localizări genitale este predominant de natură asociativă, microorganismele gram-negative și anaerobe fiind principalii factori distructivi. În același timp, gonococul, ca agent cauzator al procesului purulent în trompe și, mai rar, în uter și ovar, nu numai că nu și-a pierdut semnificația, dar și-a crescut gradul de agresivitate datorită microflorei însoțitoare și, în primul rând, a ITS-urilor.
2. În condițiile moderne, progresia supurației și distrugerea ulterioară a țesuturilor pe fondul terapiei antibacteriene active este caracteristică, prin urmare, cu un proces inflamator al organelor genitale de o anumită localizare, gradul și severitatea intoxicației, precum și posibilitatea dezvoltării complicațiilor septice, cresc semnificativ datorită creșterii virulenței și rezistenței microflorei.
3. Insuficiența sistemului imunitar la pacienții cu afecțiuni purulente ale organelor pelvine nu este doar o consecință a unui proces inflamator sever și a unui tratament pe termen lung, ci și, în multe cazuri, cauza unor noi recidive, exacerbări și a unei evoluții mai severe a perioadei postoperatorii.
4. În viitorul apropiat, nu ar trebui să ne așteptăm la o scădere a numărului de procese purulente la nivelul organelor genitale și a complicațiilor purulente postoperatorii. Acest lucru se datorează nu numai creșterii numărului de pacienți cu imunopatologie și patologie extragenitală (obezitate, anemie, diabet zaharat), ci și unei creșteri semnificative a activității chirurgicale în obstetrică și ginecologie. În special, aceasta se referă la o creștere semnificativă a numărului de nașteri abdominale, operații endoscopice și chirurgicale generale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]