Diagnosticul bolilor ginecologice purulente

Indicii sângelui periferic reflectă stadiul de acuitate al procesului inflamator și profunzimea intoxicației. Astfel, dacă în stadiul inflamației acute modificările caracteristice sunt leucocitoza (în principal din cauza formelor de bandă și tinere de neutrofile) și o creștere a VSH-ului, atunci în timpul remisiunii procesului inflamator primul lucru care atrage atenția este o scădere a numărului de eritrocite și hemoglobină, limfopenie cu indici normali ai formulei neutrofilelor și o creștere a VSH-ului.

Criteriile obiective de laborator pentru severitatea intoxicației sunt considerate a fi o combinație de indicatori de laborator precum leucocitoza, VSH-ul, cantitatea de proteine din sânge și nivelul moleculelor medii.

Intoxicația ușoară este tipică pacienților cu un proces pe termen scurt și forme necomplicate, iar intoxicația severă și moderată este tipică pacienților cu așa-numitele tumori conglomerate care au un curs remisiv și necesită tratament conservator pe termen lung.

Cursul clinic al procesului purulent este determinat în mare măsură de starea sistemului imunitar.

Aproape toți cercetătorii cred că bolile inflamatorii acute ale anexelor uterine sunt însoțite de stres asupra sistemului imunitar al pacientei.

Reacțiile imune reprezintă cea mai importantă verigă în patogeneza inflamației purulente, determinând în mare măsură caracteristicile individuale ale cursului și rezultatului bolii. Autorii consideră că inflamația purulentă este însoțită de o restructurare complexă a homeostaziei imune, afectând aproape toate etapele de diferențiere și proliferare a celulelor imunocompetente, iar 69,2% dintre pacienți prezintă limfopenie absolută și relativă.

Modificările formării anticorpilor depind de severitatea inflamației, durata și etiologia acesteia.

Se susține că în timpul inflamației primare acute se observă cele mai pronunțate modificări ale conținutului de Ig M, iar în timpul exacerbării procesului cronic - Ig G. Un nivel crescut de Ig A se observă la aproape toți pacienții.

Se observă că modificarea conținutului de imunoglobuline depinde și de etiologia procesului: în procesul septic se observă o creștere a cantității tuturor celor trei tipuri de imunoglobuline, în timp ce în procesul gonoreic scade nivelul doar al Ig A și Ig G.

Numai în formele severe de infecție purulentă-septică a organelor genitale interne se observă o scădere a concentrației de Ig G și o creștere a nivelului de Ig M, iar nivelul de Ig G se modifică semnificativ în cursul bolii: în timpul unei exacerbări a inflamației, acesta scade, iar în timpul ameliorării, crește.

Se observă o deficiență a întregului sistem imunitar, manifestată prin abateri de la norma majorității factorilor, în special o scădere a nivelului de Ig A și Ig G. În aceste cazuri, majoritatea indicatorilor de imunitate nu ating norma nici după tratament.

În procesele purulente de lungă durată însoțite de intoxicație severă, am observat imunodepresie, în timp ce scăderea Ig G a fost un factor nefavorabil fiabil din punct de vedere prognostic, indicând dezvoltarea complicațiilor.

Factorii de protecție nespecifici includ:

• fagocitoză;
• sistemul complementului;
• sistem bactericid al lizozimului;
• Proteină reacționată cu C;
• sistemul interferonic.

În bolile inflamatorii acute, indiferent de tipul de agent patogen, se observă o suprimare bruscă a activității fagocitare a neutrofilelor din sânge.

Gradul de suprimare a acestora depinde de durata bolii și de activitatea procesului inflamator.

În inflamația purulentă a anexelor uterine, numărul de leucocite polimorfonucleare și monocite din sângele periferic crește, dar activitatea lor fagocitară este redusă semnificativ.

S-a sugerat că procesele purulente modifică diferențierea celulelor imunocompetente, rezultând apariția în sângele circulant a numeroase populații cu defecte funcționale, lipsite de activitate fagocitară.

La pacienții cu forme severe de inflamație purulentă, indicele fagocitar la 67,5% dintre pacienți a avut valori ridicate (de la 75 la 100%), ceea ce a indicat o mobilizare maximă a apărării organismului și o epuizare extremă a capacităților de rezervă, în timp ce numărul fagocitarilor a fost crescut și a fluctuat de la 11 la 43%, ceea ce a reflectat incompletitudinea fagocitozei. La 32,5% dintre pacienți, activitatea fagocitară a monocitelor a fost extrem de suprimată (indicele fagocitar a fost redus de la 46 la 28%).

Nivelul complexelor imune circulante (CIC) a fost crescut la aproape toți pacienții (93,6%) - de la 100 la 420 de unități cu o normă de până la 100, iar creșterea s-a produs din cauza CIC de dimensiuni medii și mici, adică cele mai patogene și indicând distrugere celulară progresivă.

Cu toate acestea, o scădere bruscă a nivelului de CIC este un factor prognostic nefavorabil care indică în mod fiabil dezvoltarea unor complicații periculoase, în special formarea fistulelor genitale.

Complementul este un sistem complex multicomponent de proteine din serul sanguin, care este, de asemenea, unul dintre principalii factori de protecție nespecifică. Nivelul complementului la adulții sănătoși este o valoare constantă, iar modificările depind de severitatea procesului inflamator.

În condițiile întregului organism, activarea complementului are loc în paralel cu creșterea nivelului enzimelor antimicrobiene în focarul inflamator. În salpingita infecțioasă acută, în punctul culminant al procesului exudativ, se activează sistemul complementar. Această activare se observă și în cazurile de exacerbare a procesului inflamator în formațiunile tubo-ovariene purulente, deși în acest caz se observă uneori fluctuații semnificative ale titrului complementului în diferite stadii ale inflamației.

Nivelul complementului depinde direct de durata procesului: astfel, la pacienții cu o evoluție acută a procesului inflamator cu o durată a bolii de 1 până la 3 luni, complementul și componentele sale, în special C-3, au fost semnificativ crescute (de la 100 la 150 de unități). La pacienții cu o durată a procesului purulent de 3 până la 6 luni, indicatorul complementului s-a încadrat în intervalul normal (compensare relativă a procesului sau trecere de la activitatea sistemului complement la depresia acestuia).

La pacienții cu un proces purulent care durează de la 6 luni la 5 ani, s-a observat o scădere semnificativă a activității complementare a serului sanguin (de la 40 la 20 de unități și mai puțin) cu o normă de 78 de unități, iar indicatorul a fost mai mic cu cât evoluția bolii a fost mai lungă.

Cele mai severe procese adezive cronice, în special cu implicarea organelor vecine în procesul inflamator, precum și procesele purulente recurente și de lungă durată, se caracterizează prin insuficiența întregului sistem imunitar, manifestată, în special, printr-o scădere a titrului complementului. Cercetătorul consideră că corectarea modificărilor factorilor de reactivitate nespecifici la acești pacienți este întotdeauna dificilă.

Printre indicatorii imunității nespecifice, lizozimul are o sensibilitate mai mare, ceea ce are o valoare diagnostică importantă. Salpingo-ooforita acută este însoțită de o scădere a activității lizozimului din serul sanguin.

Proteina C reactivă (CRP) este absentă în serul sanguin al persoanelor sănătoase și este detectată la pacienții cu procese inflamatorii acute însoțite de modificări distructive ale țesuturilor,

S-a constatat că 96,1% dintre pacientele cu boli inflamatorii acute ale organelor pelvine au niveluri crescute de proteină C reactivă.

Conform datelor cercetărilor, reacția la CRP este întotdeauna pozitivă în abcesele tubo-ovariene și poate fi utilizată pentru diagnosticul diferențial al bolilor inflamatorii ale anexei uterine, iar acuratețea acestei metode depășește 98%.

Conform datelor noastre, toate pacientele cu boli inflamatorii purulente ale organelor pelvine au avut o reacție pozitivă la proteina C reactivă, iar la pacientele cu forme necomplicate, concentrația proteinelor nu a depășit ++, iar când s-au format abcese în stadiul acut, aceasta a fost ++, iar mai des +++.

Se consideră că concentrația proteinei C reactive se corelează pozitiv cu volumele leziunilor inflamatorii determinate prin ecografie. Autorii consideră utilă determinarea concentrației proteinei C reactive, în special atunci când se efectuează un diagnostic diferențial cu bolile non-inflamatorii și recomandă repetarea studiului la cel puțin 3 luni după tratament.

Mulți autori recomandă utilizarea CRP pentru a evalua eficacitatea terapiei cu antibiotice în bolile inflamatorii ale organelor genitale.

Conform datelor cercetării, în cazul unui tratament reușit, concentrația CRP a scăzut semnificativ în ziua 3-4 la pacienții fără abcese tubo-ovariene și în ziua 6-8 la pacienții cu abcese tubo-ovariene, atingând valori normale în ambele grupuri în ziua 18-21. Modificările stării clinice au corespuns modificărilor nivelului CRP. Pe baza acestui fapt, s-a concluzionat că determinarea nivelului CRP este mai fiabilă din punct de vedere diagnostic decât monitorizarea temperaturii corporale și determinarea nivelului leucocitelor și a VSH-ului.

Se consideră că nivelul proteinei C reactive la pacienții cu procese inflamatorii acute cu terapie antibacteriană adecvată începe să scadă până în a treia zi de tratament și scade semnificativ până în a șasea zi, reflectând răspunsul clinic la terapie mai rapid decât alte metode, ceea ce poate fi util pentru obținerea unui prognostic pe termen scurt pentru tratament. Persistența agenților patogeni și cronicitatea procesului au fost caracterizate printr-o scădere inițială a nivelului CRP cu mai puțin de 20% pe zi, cu stabilizarea ulterioară a indicatorilor cantitativi ai CRP.

Creșterea progresivă a nivelurilor de CRP a indicat generalizarea infecției și posibilitatea reală a sepsisului.

Interferonul este o proteină care apare în țesuturi la câteva ore după infectarea cu un virus și previne reproducerea acestuia. De asemenea, a fost stabilit efectul interferonogenic al unor bacterii.

Statusul interferonic la pacienții cu boli inflamatorii este caracterizat printr-o suprimare bruscă a activității funcționale a limfocitelor T, ceea ce duce în unele cazuri la o lipsă completă a capacității lor de a produce interferon gama și la suprimarea parțială a legăturii alfa a sistemului interferonic.

Se crede că flora bacteriană joacă rolul principal în dezvoltarea deficitului sistemului interferonic. În același timp, prezența virusurilor în asocierea bacteriilor și chlamydiei stimulează probabil răspunsul imun al organismului în stadiul inițial, iar expunerea pe termen lung la infecția bacteriană (fără virusuri) duce la o scădere mai pronunțată a nivelului de interferon.

Gradul de suprimare a producției de interferon alfa și gama indică severitatea bolii și necesitatea unei terapii intensive.

În literatura de specialitate există date contradictorii privind modificările nivelului markerului Ca-125 în bolile inflamatorii pelvine. Astfel, s-a constatat că la pacienții cu salpingită acută, nivelurile de Ca-125 au depășit 7,5 unități, iar pacienții cu niveluri mai mari de 16 unități au prezentat salpingită purulentă.

S-a constatat o creștere a concentrației acestui marker, care s-a corelat cu severitatea inflamației anexei uterine și cu scăderea acesteia în timpul tratamentului. Alții nu au găsit modificări fiabile ale Ca-125 la pacienții cu boli inflamatorii ale pelvisului subțire.

Un proces purulent pe termen lung este întotdeauna însoțit de disfuncția aproape tuturor organelor, adică insuficiență multiplă de organe. Aceasta privește în primul rând organele parenchimatoase.

Cel mai adesea, funcția de formare a proteinelor a ficatului suferă și apare un „sindrom urinar izolat”, exprimat prin proteinurie, leucociturie și cilindrurie și este „... debutul unei leziuni renale severe”.

Insuficiența multiplă de organe însoțește evoluția tuturor formelor generalizate de infecție, iar rezultatul procesului depinde de gradul de severitate al acesteia.

Astfel, bolile inflamatorii purulente ale organelor pelvine sunt boli polietiologice care provoacă perturbări severe ale sistemului homeostatic și ale organelor parenchimatoase și necesită, alături de intervenția chirurgicală, o terapie patogenetică adecvată.

Principala metodă de diagnostic utilizată la toți pacienții cu inflamație purulentă a organelor pelvine este ecografia.

Metoda este cea mai eficientă (conținut informațional de până la 90%) în procesele pronunțate, când există o formațiune destul de mare, însă chiar și specialiștii cu experiență permit subdiagnosticarea, iar numărul de rezultate fals pozitive ajunge la 34%.

Metoda a fost mai puțin sensibilă în endometrită (25%), precum și în determinarea unor cantități mici de lichid purulent (mai puțin de 20 ml) în spațiul rectouterin (33,3%).

La pacientele cu afecțiuni inflamatorii ale organelor pelvine, ecografia transvaginală prezintă avantaje față de ecografia transabdominală. Datele ecografiei transvaginale (determinarea volumului piosalpinxului/piovarelor și a cantității de lichid liber din punga recto-uterină) au fost corelate pozitiv cu concentrația proteinei C reactive și valoarea VSH-ului. Cercetătorii recomandă utilizarea obligatorie a metodei la 3 luni după un episod acut la toate pacientele.

Sensibilitatea ultrasonografiei la pacienții cu boli inflamatorii acute ale organelor pelvine este foarte mare - 94,4%. Potrivit cercetătorilor, cea mai frecventă constatare este dilatarea trompelor uterine - 72,2%. Semne de endosalpingită au fost găsite la 50% dintre pacienți, lichid în punga Douglas - la 47,2%. Oamenii de știință cred că screeningul ecografic atent va îmbunătăți diagnosticul bolilor inflamatorii purulente la pacienții cu semne clinice de infecție.

Sunt descrise rezultatele utilizării ecocardiografiei Doppler color. S-a observat o scădere a indicelui pulsatoriu (IP) al arterelor uterine, care a fost corelată pozitiv cu concentrația proteinei C reactive. Valorile IP au revenit la normal după oprirea infecției. În cazul infecției cronice, IP a rămas scăzut și nu a crescut, în ciuda remisiunii clinice.

Trebuie menționat că diagnosticul diferențial al formațiunilor inflamatorii tumorale și al tumorilor reale ale anexelor uterine este adesea dificil, iar precizia în determinarea afilierii nozologice a bolii este insuficientă chiar și atunci când se utilizează ecografia Doppler color.

O serie de cercetători raportează similarități în modificările parametrilor ecografiei Doppler color la pacientele cu boli inflamatorii pelvine și tumori ale anexei uterine.

Ecografia Doppler este considerată o metodă precisă pentru excluderea tumorilor maligne, dar în cazurile de diferențiere a acestora de tumorile inflamatorii, pot apărea unele erori.

În prezent, nu există o metodă de cercetare în obstetrică și ginecologie la fel de importantă ca ecografia. Pentru pacienții cu forme complicate de inflamație, ecografia este cea mai accesibilă, informativă și neinvazivă metodă de cercetare. Pentru a determina amploarea răspândirii procesului purulent și profunzimea distrugerii țesuturilor, este recomandabil să se combine tehnicile transabdominale și transvaginale și să se utilizeze modificări (contrast rectal).

La pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă, examinarea cu ultrasunete trebuie efectuată, dacă este posibil, pe dispozitive care utilizează un senzor sectorial și transvaginal în mod de vizualizare bidimensională și cu cartografiere Doppler color, deoarece sensibilitatea și acuratețea diagnosticului sunt semnificativ crescute.

Conform datelor cercetărilor, dacă sunt îndeplinite condițiile de mai sus, acuratețea metodei ecografiei în evaluarea bolilor inflamatorii purulente ale organelor genitale interne este de 92%, a condițiilor de preperforare - 78%, a fistulelor purulente - 74%.

Alte metode moderne de diagnostic - tomografia computerizată, RMN sau RMN (imagistica prin rezonanță magnetică) permit cu o precizie ridicată (90-100%) diferențierea tumorilor și a formațiunilor tumorale ale ovarelor, dar, din păcate, aceste metode nu sunt întotdeauna disponibile.

RMN-ul este considerat o tehnică nouă și promițătoare, neinvazivă. Precizia diagnostică a RMN-ului la pacienții cu boli inflamatorii purulente ale organelor genitale interne a fost de 96,4%, sensibilitatea - 98,8%, specificitatea - 100%. Potrivit autorului, informațiile obținute prin RMN sunt în bună concordanță cu rezultatele studiilor ecografice și patomorfologice. Utilizarea parametrilor cantitativi ai intensității relative a semnalului (IS), timpului de relaxare (T2) și densității protonice (PP) ajută la determinarea probabilă a naturii bolii.

Conform cercetărilor, valoarea diagnostică a RMN-ului în evaluarea structurilor anexiale este de 87,5%. Autorii consideră această metodă de diagnostic un instrument de a doua alegere, care înlocuiește tomografia computerizată.

Date similare sunt furnizate de MD'Erme și colab. (1996), care consideră că acuratețea diagnostică a RMN-ului la pacienții cu formațiuni tubo-ovariene este de 86,9%.

Eficacitatea rezonanței magnetice la pacientele cu boli inflamatorii acute ale organelor pelvine: sensibilitate - 95%, specificitate - 89%, precizie completă - 93%. Valoarea diagnostică a ecografiei transvaginale a fost de 81,78%, respectiv 80%. Autorii au concluzionat că imagistica RMN oferă diagnostic diferențial mai precis decât ecografia transvaginală și, prin urmare, această metodă reduce necesitatea laparoscopiei diagnostice.

Tomografia computerizată (CT) este o metodă extrem de eficientă, dar din cauza disponibilității sale limitate, poate fi utilizată doar la un număr limitat de pacienți cu afecțiuni severe sau dacă diagnosticul nu este clar după o examinare cu ultrasunete.

Se consideră că femeile aflate în travaliu cu procese inflamatorii care nu răspund la terapia antibacteriană ar trebui examinate prin tomografie computerizată (CT). Astfel, la pacientele cu sepsis postpartum, folosind CT, autorii au identificat abcese tubo-ovariene în 50% din cazuri, tromboză venoasă pelviană în 16,7% și panmetrită în 33,3%.

Eficacitatea CT în detectarea fistulelor purulente este de 95,2%, iar la efectuarea fistulografiei, conținutul informațional crește până la 100%.

Unii autori subliniază necesitatea căutării de noi metode de diagnostic diferențial al formațiunilor inflamatorii tubo-ovariene.

În ultimii ani, metodele de diagnostic endoscopic au fost utilizate pe scară largă în ginecologie.

JPGeorge (1994) observă că până la mijlocul anilor '80, laparoscopia era în primul rând o procedură diagnostică; în prezent, această metodă permite diverse intervenții chirurgicale în ginecologie, inclusiv histerectomia.

Examinarea laparoscopică permite confirmarea sau respingerea diagnosticului de boală inflamatorie, identificarea patologiei concomitente a organelor genitale interne. În literatura de specialitate există rapoarte despre tratamentul cu succes al pacienților cu inflamație purulentă acută.

Totuși, laparoscopia are o serie de contraindicații, în special în cazurile de aderențe extinse și laparotomii repetate. Astfel, JPGeorge (1994) descrie două cazuri de tratament laparoscopic al pacienților cu piosalpinx și abces tubo-ovarian. În perioada postoperatorie, ambii pacienți au dezvoltat obstrucție intestinală parțială.

Disponibilitatea unor metode de diagnostic extrem de informative, precum ecografia, tomografia computerizată și RMN-ul, face ca laparoscopia diagnostică să fie inadecvată și chiar riscantă. Folosim această metodă de examinare ca o componentă a tratamentului chirurgical după examinarea unui pacient în cazul inflamației purulente acute cu un istoric al procesului de cel mult 3 săptămâni, adică cu aderențe laxe în pelvisul subțire.

Laparoscopia este contraindicată pacienților cu forme complicate de inflamație purulentă, deoarece examinarea în contextul unui proces purulent-infiltrativ nu oferă informații suplimentare, iar încercările de separare a aderențelor pot duce la complicații intraoperatorii severe (leziuni ale intestinului, vezicii urinare), necesitând laparotomie de urgență și agravând starea deja gravă a pacienților.

Pe scurt, putem ajunge la concluzia că în prezent nu există o singură metodă de cercetare care să ne permită să determinăm cu mare certitudine natura inflamatorie a leziunii pelvine și numai un studiu cuprinzător poate stabili nu numai faptul inflamației purulente, ci și să determine severitatea și amploarea afectării țesuturilor organelor genitale și a organelor adiacente, precum și să aleagă tacticile optime pentru gestionarea unui anumit pacient.

Implementarea intraoperatorie a planului chirurgical după o examinare completă a pacientelor folosind metode moderne neinvazive a fost posibilă la 92,4% dintre femeile cu forme complicate de inflamație purulentă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]