Pancreatita cronică - Simptome

Simptomele pancreatitei cronice sunt foarte variabile: acestea diferă în perioadele de remisie și exacerbare a bolii și depind de caracteristicile cursului clinic (formei clinice) a bolii, de stadiul acesteia și de o serie de alți factori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sindromul durerii

Localizarea durerii depinde de afectarea pancreasului:

• durerea în hipocondrul stâng, la stânga buricului, apare atunci când este afectată coada pancreasului,
• durere în regiunea epigastrică, la stânga liniei mediane, - cu afectarea corpului,
• durere la dreapta liniei mediane în zona Chauffard - cu patologie a capului pancreasului.

În caz de afectare totală a organelor, durerea este difuză, sub forma unei „centuri” sau „semi-centuri” în abdomenul superior. Durerea apare sau se intensifică la 40-60 de minute după masă (în special alimente mari, picante, prăjite, grase). Durerea se intensifică în decubit dorsal și slăbește în șezut cu o ușoară aplecare înainte. Poate iradia în zona inimii, în omoplatul stâng, umărul stâng, imitând angina pectorală și uneori în regiunea iliacă stângă.

Durerile pot fi periodice, durând de la câteva ore până la câteva zile, apărând de obicei după masă, în special după consumul de alimente picante și grase, alcool, sau constante, intensificându-se după masă. Durerile constante, atroce, obligă la utilizarea de analgezice puternice, inclusiv narcotice, ceea ce este extrem de nedorit, deoarece acest lucru poate duce ulterior la dependență de droguri.

Uneori, în prezența altor semne de pancreatită, durerea poate lipsi complet - așa-numita formă nedureroasă.

Principalele cauze ale durerii în pancreatita cronică sunt creșterea presiunii în canalele pancreatice din cauza fluxului de secreții afectat, precum și modificările inflamatorii și sclerotice ale parenchimului glandei și ale țesuturilor adiacente, ceea ce duce la iritarea terminațiilor nervoase.

Durerea constantă este cauzată de inflamația reziduală din pancreas și de dezvoltarea unor complicații precum pseudochistul, strictura sau calculii canalului pancreatic, papilita stenozantă sau solarita, care apar adesea în cazul acestei boli.

În timpul unei exacerbări a bolii, pancreasul mărit poate pune presiune asupra plexului celiac, provocând dureri severe. În acest caz, pacienții adoptă o postură caracteristică - stau aplecați în față. Adesea, din cauza durerilor severe, pacienții își limitează aportul alimentar, ceea ce devine unul dintre motivele pierderii în greutate.

Trebuie menționat că, cu excepția durerii (care poate fi observată în stadiile incipiente ale bolii ), toate celelalte simptome ale pancreatitei cronice apar de obicei în stadiile ulterioare ale bolii.

Pacienții cu pancreatită cronică prezintă adesea diverse simptome dispeptice: pierderea sau absența poftei de mâncare, eructații, salivație, greață, vărsături, flatulență, tulburări intestinale (predominant diaree sau alternanță de diaree și constipație). Vărsăturile nu aduc ameliorare.

Mulți pacienți se plâng de slăbiciune generală, oboseală rapidă, adinamie și tulburări de somn.

Modificările pronunțate ale capului pancreasului în timpul pancreatitei (edem sau dezvoltarea fibrozei) pot duce la compresia canalului biliar comun și la dezvoltarea icterului mecanic.

Simptomele pancreatitei cronice depind și de stadiul bolii: Stadiile II și în special III se caracterizează prin afectarea funcțiilor excretoare și endocrine ale pancreasului, simptome clinice mai pronunțate și modificări mai severe relevate prin metode de laborator și instrumentale. Majoritatea pacienților prezintă dureri constante și paroxistice, tulburările dispeptice devin mai pronunțate, digestia produselor alimentare și absorbția intestinală, inclusiv a vitaminelor, sunt afectate. În clinică predomină diareea (așa-numita diaree pancreatogenă) cu un conținut ridicat de grăsimi (dificil de tras din toaletă). Predomină pacienții cu greutate corporală mică. În unele cazuri, cu pancreatită prelungită, se observă o scădere a intensității durerii sau dispariția completă a acesteia.

Insuficiență exocrină

Insuficiența pancreatică exocrină este caracterizată printr-o perturbare a proceselor de digestie și absorbție intestinală și prin dezvoltarea unei creșteri bacteriene excesive în intestinul subțire. Drept urmare, pacienții prezintă diaree, steatoree, flatulență, pierderea poftei de mâncare și pierdere în greutate. Ulterior, apar simptome caracteristice hipovitaminozei.

Următoarele cauze agravează insuficiența pancreatică exocrină:

• activarea insuficientă a enzimelor din cauza deficitului de enterokinază și bilă;
• perturbarea amestecării enzimelor cu chimul alimentar, cauzată de tulburări motorii ale duodenului și intestinului subțire;
• distrugerea și inactivarea enzimelor din cauza creșterii excesive a microflorei în intestinul superior;
• deficit de proteine alimentare cu dezvoltarea hipoalbuminemiei și, ca o consecință, perturbarea sintezei enzimelor pancreatice.

Un semn precoce al insuficienței pancreatice exocrine este steatoreea, care apare atunci când secreția pancreatică scade cu 10% față de normă. Steatoreea ușoară nu este de obicei însoțită de manifestări clinice. În cazul steatoreei severe, frecvența diareei variază de la 3 la 6 ori pe zi, scaunul este abundent, cu miros urât, moale, cu un luciu gras. Steatoreea scade și poate chiar dispărea dacă pacientul reduce aportul de alimente grase sau ia enzime pancreatice.

O proporție semnificativă dintre pacienți prezintă pierderi în greutate din cauza insuficienței pancreatice exocrine și a perturbării proceselor de digestie și absorbție în intestin, precum și din cauza volumului limitat de alimente din cauza durerii. Pierderea în greutate este de obicei facilitată de pierderea poftei de mâncare, respectarea atentă a unei diete stricte de către pacienți, uneori postul din cauza fricii de a provoca un atac de durere, precum și limitarea aportului de carbohidrați ușor digerabili de către pacienții cu diabet zaharat, ceea ce complică evoluția pancreatitei cronice.

Deficitul de vitamine liposolubile (A, D, E și K) se observă rar și în principal la pacienții cu steatoree severă și prelungită.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Insuficiență endocrină

Aproximativ 1/3 dintre pacienți dezvoltă tulburări ale metabolismului carbohidraților sub forma sindromului hipoglicemic, iar doar jumătate dintre ei prezintă semne clinice de diabet zaharat. Dezvoltarea acestor tulburări se bazează pe deteriorarea celulelor aparatului insular, rezultând un deficit nu numai de insulină, ci și de glucagon. Acest lucru explică particularitățile evoluției diabetului zaharat pancreatogen: tendința la hipoglicemie, necesitatea unor doze mici de insulină, dezvoltarea rapidă a cetoacidozei, complicații vasculare și de altă natură.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Cercetare obiectivă

Palparea pancreasului este posibilă numai în cazul proceselor chistice și tumorale.

La palparea abdomenului, se identifică următoarele zone și puncte dureroase:

• Zona lui Chauffard- între linia verticală care trece prin buric și bisectoarea unghiului format de liniile verticale și orizontale care trec prin buric. Durerea din această zonă este cea mai caracteristică localizării inflamației în regiunea capului pancreasului;
• Zona Gubergrits-Skulsky- similară cu zona Chauffard, dar situată în stânga. Durerea din această zonă este caracteristică localizării inflamației în corpul pancreasului;
• Punctul Desjardins- situat la 6 cm deasupra buricului, de-a lungul liniei care leagă buricul de axila dreaptă. Durerea în acest punct este caracteristică localizării inflamației în zona capului pancreasului;
• Punctul Gubergritz- similar cu punctul Desjardins, dar situat în stânga. Durerea în acest punct se observă odată cu inflamația cozii pancreasului;
• Punctul Mayo-Robson- situat la marginea treimii externe și medii a liniei care leagă buricul de mijlocul arcului costal stâng. Durerea în acest punct este caracteristică inflamației cozii pancreasului;
• zona unghiului costovertebral din stânga- cu inflamație a corpului și cozii pancreasului.

Mulți pacienți prezintă un semnGroth pozitiv - atrofie a țesutului adipos pancreatic în zona proiecției pancreasului pe peretele abdominal anterior. Se poate observa simptomul „picăturilor roșii” - prezența unor pete roșii pe pielea abdomenului, pieptului, spatelui, precum și o culoare maronie a pielii de deasupra pancreasului.

Sindromul dispeptic(dispepsia pancreatică) este destul de tipic pentru pancreatita cronică, fiind manifestat în special în timpul exacerbării sau al evoluției severe a bolii. Sindromul dispeptic se manifestă prin salivație crescută, eructații sau consum de alimente, greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare, aversiune față de alimentele grase, balonare.

Pierderea în greutate- se dezvoltă ca urmare a restricțiilor alimentare (durerea scade în timpul postului), precum și în legătură cu încălcarea funcției exocrine a pancreasului și a absorbției în intestin. Pierderea în greutate este, de asemenea, facilitată de scăderea poftei de mâncare. Pierderea în greutate este deosebit de pronunțată în formele severe de pancreatită cronică și este însoțită de slăbiciune generală și amețeli.

Diareea pancreatogenă și sindroamele de digestie și absorbție insuficientă sunt tipice pentru formele severe și de lungă durată de pancreatită cronică, cu o tulburare pronunțată a funcției exocrine a pancreasului. Diareea este cauzată de tulburări ale secreției enzimelor pancreatice și ale digestiei intestinale. Compoziția anormală a chimului irită intestinele și provoacă diaree. De asemenea, este importantă și tulburarea secreției hormonilor gastrointestinali. În acest caz, este tipică eliberarea unor cantități mari de fecale moi, cu miros neplăcut și un luciu gras (steatoree) și bucăți de alimente nedigerate.

Se determină un simptom pozitiv de frenic (durere la apăsarea între membrele membrelor mușchiului sternocleidomastoidian la locul de atașare la claviculă). Pacienții prezintă un deficit de greutate corporală. Pe pielea pieptului, abdomenului, spatelui se pot găsi mici pete roșii aprinse, de formă rotundă, cu dimensiunea de 1-3 mm, care nu dispar la apăsare (simptom Tuzhilin), semn al acțiunii enzimelor pancreatice activate. Tipice sunt și uscăciunea și descuamarea pielii, glosita, stomatita cauzată de hipovitaminoză.

Cursul și complicațiile pancreatitei cronice

Cursul pancreatitei cronice fără tratament adecvat este de obicei progresiv, cu perioade de exacerbări și remisiuni mai mult sau mai puțin pronunțate, rare sau frecvente, terminând treptat prin reducerea focală și/sau difuză a parenchimului pancreatic, formarea de zone de scleroză (fibroză) mai mult sau mai puțin difuz răspândite, apariția de pseudochisturi, deformarea sistemului de canale al organului, alternarea zonelor de expansiune și stenoză, iar adesea canalele conțin secreție compactată (datorită coagulării proteinelor), microliți, adesea se formează calcificare difuz-focală a glandei (pancreatită calcificantă cronică). Pe măsură ce boala progresează, se observă un anumit model: cu fiecare nouă exacerbare, zonele de hemoragie și necroză parenchimatică sunt de obicei detectate în pancreas din ce în ce mai rar (aparent datorită progresiei proceselor sclerotice), funcția acestui organ important al sistemului digestiv fiind din ce în ce mai afectată.

Complicațiile pancreatitei cronice includ dezvoltarea abcesului, chistului sau calcificării pancreasului, diabetului zaharat sever, trombozei venei splenice, dezvoltarea stenozei cicatricial-inflamatorii a canalului principal, precum și BSD cu dezvoltarea icterului mecanic, colangitei etc. Pe fondul pancreatitei pe termen lung, este posibilă dezvoltarea secundară a cancerului pancreatic.

Complicațiile rare ale pancreatitei severe pot include ascita „pancreatogenă” și abcesul intrabuc intestinal. Ascita în pancreatită este o complicație destul de gravă a bolii, apare la pacienții cu insuficiență pancreatică exocrină severă, cu hipoalbuminemie (datorată tulburărilor digestive din intestin și absorbției insuficiente a aminoacizilor, în special în timpul unei exacerbări a pancreatitei cronice). Una dintre cauzele ascitei în pancreatită poate fi și tromboza vaselor sistemului venos porte.