Organizarea depistării bolnavilor de tuberculoză

Identificarea pacienților cu tuberculoză este o activitate sistematică, organizată special și susținută prin documente de reglementare a instituțiilor medicale, care vizează identificarea persoanelor cu suspiciune de tuberculoză și examinarea ulterioară a acestora pentru confirmarea sau excluderea acestui diagnostic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identificarea pacienților în timpul tratamentului

Una dintre domeniile prioritare în sistemul de măsuri antituberculoase în condiții moderne este detectarea tuberculozei în instituțiile medicale de diverse profiluri în rândul persoanelor care solicită îngrijiri medicale. Depistarea pacienților cu tuberculoză printre cei care solicită îngrijiri medicale în instituțiile rețelei medicale generale se efectuează de către angajații acestor instituții.

Următorii pacienți sunt supuși examinării:

• cu simptome de boală bronhopulmonară inflamatorie (simptome respiratorii):
  • prezența unei tuse prelungite (mai mult de 2-3 săptămâni) cu eliberare de spută:
  • hemoptizie și hemoragie pulmonară;
  • durere în piept asociată cu respirația;
• cu simptome de intoxicație care persistă mai mult de 2-3 săptămâni:
  • creșterea temperaturii corpului;
  • slăbiciune;
  • transpirație crescută, mai ales noaptea;
  • pierdere în greutate.

Într-o unitate medicală de orice profil, toate persoanele cu simptome de boală respiratorie sunt supuse:

• examen clinic: plângeri de studiu, anamneză, efectuarea unui examen fizic;
• teste de laborator: sputa (dacă este disponibilă) este examinată de trei ori la microscop pentru micobacterii acido-rezistente folosind colorația Ziehl-Neelsen;
• Examinarea cu raze X a organelor toracice în volumul accesibil instituției (opțiunea optimă este utilizarea fluorografiei digitale). Majoritatea pacienților cu forme infecțioase de tuberculoză prezintă simptome ale bolii. Prin urmare, examinarea microscopică a sputei la persoanele care solicită asistență medicală cu plângeri suspectate de tuberculoză este cea mai rapidă modalitate de a identifica pacienții periculoși din punct de vedere epidemic. Prima și a doua probă de spută se prelevează în prezența unui lucrător medical în ziua vizitei pacientului (cu un interval de 1,5-2 ore), apoi i se dă un recipient pentru colectarea sputa de dimineață înainte de a doua vizită la medic.

Dacă pacientul locuiește departe de unitatea medicală sau este într-o stare precară, acesta este spitalizat timp de 2-3 zile pentru examinare.

În așezările îndepărtate, este necesară instruirea paramedicilor și a altor lucrători medicali în tehnica de colectare și conservare a sputei. În spitalele terapeutice, pulmonare și de altă natură ale instituțiilor de asistență medicală de orice profil, unde sunt internați pacienți cu boli inflamatorii acute și cronice ale sistemului respirator, microscopia frotiurilor de spută colorate conform Ziehl-Neelsen este o componentă obligatorie a examinării. Sputa colectată trebuie livrată la laborator cât mai curând posibil. Dacă acest lucru nu este posibil, materialul se păstrează la frigider la o temperatură a aerului de 4-10 °C. Dacă laboratorul este situat departe de instituția de asistență medicală, livrarea materialului pentru cercetare se efectuează de 1 sau 2 ori pe săptămână.

În absența micobacteriilor acido-rezistențe în toate cele trei frotiuri de spută examinate, dar prezența semnelor clinice și radiografice de inflamație la nivelul plămânilor, terapia de testare poate fi efectuată timp de până la 2 săptămâni cu antibiotice cu spectru larg. În acest caz, nu trebuie utilizate medicamente cu activitate antituberculoasă (streptomicină, kanamicină, amikacină, capreomicină, rifampicină, rifabutină, fluorochinolone etc.). Dacă terapia antibacteriană este ineficientă, pacientul trebuie trimis la o instituție antituberculoasă.

Dacă în instituțiile medicale de orice profil, în principal în spitalele terapeutice și pneumologice, este disponibil echipamentul necesar, pentru confirmarea morfologică, citologică și microbiologică a diagnosticului de tuberculoză ar trebui utilizate metode de cercetare instrumentală. Studiile invazive se efectuează în cadru spitalicesc sau, dacă este posibil, într-un spital de zi, spital de zi sau în alte condiții care înlocuiesc spitalul.

Amploarea examinării unui pacient cu suspiciune de tuberculoză este determinată de necesitatea obținerii unei confirmări sau excluderi fiabile a diagnosticului de tuberculoză. Dacă este imposibil să se efectueze examinările necesare într-o anumită instituție, pacientul trebuie trimis la o instituție medicală unde există o astfel de oportunitate.

La stațiile de moașe felseri, ambulatorii, spitale raionale și policlinici, trebuie colectate și analizate plângerile și anamneza, trebuie efectuată microscopia frotiului de spută cu colorație Ziehl-Neelsen de trei ori pentru a detecta micobacteriile acido-rezistențe, trebuie efectuate analize generale de sânge și urină, iar pentru copii și adolescenți trebuie efectuat un test Mantoux cu tuberculină.

La nivelul unui spital municipal, aceste studii ar trebui completate de o examinare radiografică (fluorografică) a pacientului și de consultările necesare cu specialiști în patologie extrapulmonară, dacă este indicat (neurolog, urolog, chirurg ortoped, ginecolog, oftalmolog etc.).

În instituțiile regionale, teritoriale, republicane și federale, examinarea poate fi completată prin metode avansate de diagnosticare a radiațiilor (tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică, tomografie cu emisie de pozitroni), examinări endoscopice, metode imunologice și speciale de examinare efectuate de specialiști în patologie extrapulmonară, examinare citologică și histologică a biopsiilor. În spitalele și clinicile mari cu profil terapeutic, pulmonar și chirurgical, se pot utiliza, în funcție de indicații, metode genetice moleculare de detectare a micobacteriei tuberculozei, metode invazive avansate de diagnosticare chirurgicală.

Dacă rezultatele examinărilor în instituțiile medicale de orice profil sunt pozitive sau îndoielnice, pacientul este trimis la o instituție antituberculoasă pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de tuberculoză și înregistrarea pacientului.

Pentru a evalua nivelul de organizare a detectării la timp a pacienților cu tuberculoză, se utilizează următorii indicatori și criterii:

• acoperirea populației cu examene de screening (ar trebui să fie de 60-70% din populația care locuiește într-un anumit teritoriu);
• proporția pacienților cu tuberculoză activă identificați în timpul examenelor de screening dintre toți cei înregistrați pentru prima dată (70-75%);
• proporția pacienților identificați activ prin microscopie cu frotiu de spută dintre toți pacienții nou identificați cu tuberculoză respiratorie - detectare prematură (nu mai mult de 10%);
• proporția pacienților cu tuberculoză fibro-cavernoasă printre pacienții nou diagnosticați (nu mai mult de 1-1,5%);
• proporția pacienților care au decedat din cauza tuberculozei în primul an de observație, dintre toți cei care au decedat din cauza tuberculozei;
• proporția pacienților cu diagnostic postum printre toți cei decedați din cauza tuberculozei (5%) și printre toți cei înregistrați pentru prima dată (1%).

Depistarea activă a pacienților cu tuberculoză

În Rusia, detectarea activă a tuberculozei este de obicei înțeleasă ca detectarea pacienților în timpul examinărilor efectuate indiferent de prezența sau absența semnelor de tuberculoză. Depistarea activă a tuberculozei se efectuează în timpul examinărilor de screening în masă (numite în mod tradițional „preventive”), în timpul examinării grupurilor de risc sau în timpul examinării persoanelor care au solicitat asistență medicală pentru orice boală și prezintă plângeri care nu au legătură cu procesul tuberculos.

Șefii instituțiilor medicale sunt responsabili de activitatea de detectare activă și la timp a pacienților cu tuberculoză. Controlul asupra detectării pacienților cu tuberculoză este efectuat de către șefii autorităților sanitare municipale și de către Rospotrebnadzor. Asistența organizatorică și metodologică este asigurată de către angajații instituțiilor antituberculoase.

Timp de mulți ani, baza detectării active a tuberculozei respiratorii la adulții din Rusia a fost metoda fluorografică de examinare, efectuată asupra întregii populații la fiecare 1-2 ani. Examinările fluorografice în masă au acoperit majoritatea populației și au făcut posibilă identificarea pacienților cu tuberculoză respiratorie în stadii relativ incipiente ale bolii, în principal cu procese limitate, manifestări clinice ușor pronunțate ale bolii sau cu absența completă a acestora.

Sistemul de detectare activă a pacienților cu tuberculoză trece în prezent printr-o perioadă de modernizare și tranziție către noi tehnologii organizaționale și metode de cercetare.

În condițiile moderne, prioritatea este recunoscută ca fiind detectarea activă a tuberculozei în rândul acelor grupuri de populație în care tuberculoza este detectată cel mai frecvent - în așa-numitele grupuri cu risc ridicat de tuberculoză. În acest caz, pot fi utilizate toate metodele disponibile pentru detectarea tuberculozei.

Trei metode de cercetare sunt utilizate pentru a identifica activ pacienții cu tuberculoză:

• radiații (în principal metoda fluorografică, de preferință utilizând echipament digital cu raze X). Această metodă este utilizată pentru detectarea tuberculozei la adulți și adolescenți;
• Examen microbiologic al sputei și urinei la persoanele cu simptome de boli respiratorii și renale. Folosit pentru examinarea adulților, adolescenților și, mai rar, a copiilor;
• diagnosticul tuberculinei. Folosit ca metodă de screening pentru examinarea copiilor și, într-o oarecare măsură, a adolescenților.

Principala metodă de detectare a tuberculozei este examenul fluorografic. În timpul examinărilor fluorografice de screening, formele pulmonare de tuberculoză sunt detectate în stadii incipiente, când simptomele bolii (subiective și obiective) sunt absente sau slab exprimate. Metoda microbiologică de examinare a sputei este o metodă suplimentară foarte importantă de detectare a pacienților cu forme infecțioase de tuberculoză.

Următoarele grupuri de populație sunt supuse examinării de două ori pe an:

• personal militar care servește prin recrutare;
• angajații spitalelor (departamentelor) de maternitate;
• persoanele aflate în contact apropiat, în gospodărie sau profesional, cu surse de infecție cu tuberculoză;
• persoanele radiate din registrul dispensar la instituțiile specializate de tratament și prevenire a tuberculozei din cauza recuperării - în primii 3 ani de la radiarea din registru;
• persoanele care au avut tuberculoză și prezintă modificări reziduale la nivelul plămânilor - în primii 3 ani de la momentul detectării bolii;
• infectat cu HIV;
• pacienți înregistrați la instituții de tratament pentru dependență de droguri și instituții psihiatrice;
• persoanele eliberate din centrele de detenție preventivă și instituțiile corecționale - în primii 2 ani de la eliberare;
• inculpații deținuți în centre de arest preventiv și persoanele condamnate deținute în instituții corecționale.

Următoarele grupuri de populație sunt supuse examinării o dată pe an:

• pacienți cu boli cronice nespecifice ale sistemului respirator, tractului gastrointestinal, sistemului genitourinar;
• pacienți cu diabet zaharat:
• persoane care primesc corticosteroizi, radioterapie și terapie citostatică;
• persoane aparținând grupurilor sociale cu risc crescut de a dezvolta tuberculoză:
  • fără adăpost;
  • migranți, refugiați, migranți forțați;
  • rezidenții instituțiilor de servicii sociale staționare și ai instituțiilor de asistență socială pentru persoanele fără domiciliu și ocupație fixă;
• persoane care lucrează:
  • în instituțiile de servicii sociale pentru copii și adolescenți;
  • în instituții medicale și preventive, balneare, educaționale, sanitare și sportive pentru copii și adolescenți.

Următoarele persoane sunt supuse unor examene medicale extraordinare pentru detectarea tuberculozei:

• persoanele care locuiesc împreună cu femei însărcinate și nou-născuți;
• cetățeni chemați în serviciul militar sau care au intrat în serviciul militar pe bază de contract;
• persoanele care au fost diagnosticate pentru prima dată cu infecția cu HIV.

Atunci când se analizează acoperirea populației cu examinări și proporția pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză activă, este necesar să se compare acești indicatori cu nivelul incidenței tuberculozei în populație.

Reducerea acoperirii populației cu examene de screening și declinul calității acestor examene au creat iluzia bunăstării, ceea ce nu a permis dezvoltarea la timp a unor măsuri adecvate pentru îmbunătățirea depistării pacienților cu tuberculoză.

În 2005, în timpul examenelor de screening au fost identificați 51.594 de pacienți cu tuberculoză activă.

Astfel, fără utilizarea metodei fluorografice, aproximativ jumătate dintre pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză (49,5%) ar rămâne necunoscuți, iar tratamentul și măsurile preventive pentru aceștia și cei din jur nu ar fi fost efectuate. Analiza rezultatelor metodelor de cercetare bacteriologică pentru detectarea activă a pacienților cu tuberculoză indică utilizarea lor insuficientă și necesitatea îmbunătățirii activității în acest domeniu.

Eficacitatea examinărilor fluorografice depinde de:

• înregistrarea completă a persoanelor supuse examinării și planificarea examinării acestora;
• organizarea examinărilor în sălile de fluorografie;
• organizarea examinării persoanelor cu modificări identificate.

Planificarea, organizarea și raportarea examinărilor sunt asigurate de către șefii instituțiilor medicale și de prevenire pe baza datelor de înregistrare individuală a populației conform principiului teritorial sau teritorial-productiv. Examinările se efectuează în sălile de fluorografie ale policlinicilor, spitalelor, dispensarelor antituberculoase la locul de reședință, la locul de muncă, la solicitarea de îngrijiri medicale. Este foarte important să se ia în considerare toate datele la scară teritorială pentru prelucrarea statistică și medicală, ceea ce este posibil cu prezența unui sistem informațional unificat. Sistemul ar trebui să fie disponibil instituțiilor medicale pentru examinări repetate ale pacienților. Introducerea unui astfel de sistem va permite:

• reducerea expunerii pacienților la radiații;
• eliminarea duplicării examenelor;
• să se utilizeze oportunitatea studiului retrospectiv al examinărilor radiologice din anii precedenți, să se reducă timpul de diagnosticare și, ca urmare, să se înceapă terapia adecvată într-un stadiu mai timpuriu;
• identificarea procesului tuberculos în stadiile incipiente de dezvoltare, ceea ce va crește eficacitatea tratamentului și va duce la o reducere a mortalității;
• crearea unei baze de date pentru analiza științifică a tendințelor în dezvoltarea procesului tuberculos și schimbul de informații.

Pe lângă tuberculoză, examinările fluorografice de screening relevă modificări posttuberculoase, cancer pulmonar, leziuni pulmonare metastatice, tumori benigne, sarcoidoză, pneumoconioză, emfizem pulmonar, pneumofibroză, straturi pleurale, aderențe, calcificări, patologie mediastinală, patologie cardiacă, scolioză spinală, variante de dezvoltare și modificări patologice la nivelul coastelor etc.

Dezvoltarea rapidă a tehnologiilor digitale în diagnosticarea cu raze X în ultimii 10 ani a făcut posibilă reducerea dozei de radiații a pacientului de nenumărate ori și utilizarea tuturor avantajelor procesării computerizate a imaginilor. Introducerea activă a echipamentelor digitale cu raze X în asistența medicală practică a schimbat dramatic atitudinea față de statutul examinărilor fluorografice și a sporit capacitățile de diagnostic ale metodei de detectare a tuberculozei și a altor boli pulmonare. Este îmbucurător să constatăm că industria internă poate deja furniza țării fluorografe digitale de bună calitate. În același timp, costul lor este de 4-5 ori mai mic decât costul analogilor străini.

O nouă etapă în îmbunătățirea tehnologiilor digitale în diagnosticarea cu raze X este considerată a fi crearea de dispozitive digitale cu doze mici de generație următoare, cu rezoluție înaltă (de la 2,3 perechi de linii pe 1 mm și mai mult), permițând nu numai detectarea modificărilor în plămâni, ci și diagnosticarea tuberculozei în stadii incipiente.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Depistarea tuberculozei la copii și adolescenți

O trăsătură caracteristică a tuberculozei la copii este implicarea întregului sistem limfatic în procesul patologic, în principal a ganglionilor limfatici intratoracici, și involuția lentă a modificărilor specifice la nivelul acestora. Localizarea agentului patogen în sistemul limfatic este unul dintre motivele care limitează posibilitatea confirmării bacteriologice a diagnosticului (cel puțin 90% dintre copii și 50% dintre adolescenți cu tuberculoză pulmonară și a ganglionilor limfatici intratoracici nou diagnosticată nu sunt excretori de bacterii). În aceste cazuri, diagnosticul de tuberculoză se bazează pe o combinație de date anamnezice, rezultate diagnostice tuberculinice, date clinice și radiologice și rezultate ale testelor de laborator.

Alegerea metodologiei de cercetare este determinată de caracteristicile biologice de vârstă ale contingentului de copii și adolescenti și, în consecință, de caracteristicile evoluției infecției cu tuberculoză la copil. Sarcinile medicilor generaliști și ale rețelei de prevenție la fața locului, în instituțiile pentru copii (grădiniță, școală), medicilor generaliști, medicilor de familie includ diagnosticul tuberculinic în masă, vaccinarea antituberculoasă a nou-născuților nevaccinați în maternitate, revaccinarea BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

Depistarea tuberculozei la solicitarea de îngrijiri medicale

La solicitarea de ajutor medical, tuberculoza este detectată la 40-60% dintre copiii mai mari și adolescenți și la marea majoritate a copiilor aflați în primul an de viață. De regulă, sunt detectate cele mai frecvente și severe forme. Aproape toți copiii mici cu tuberculoză sunt internați mai întâi în secții somatice generale cu diagnostice precum pneumonie, infecție virală respiratorie acută și meningită. Dacă nu există o dinamică pozitivă în timpul tratamentului, se suspectează tuberculoza, după care copiii sunt spitalizați în secții specializate pentru tuberculoză pediatrică.

Adolescenții (studenții din instituțiile de învățământ secundar specializat, angajați, neorganizați) trebuie examinați folosind metoda cu raze X (fluorografică) în următoarele cazuri:

• la orice vizită la medic, dacă nu s-a efectuat fluorografie în anul curent;
• la consultarea unui medic cu simptome care permit suspectarea tuberculozei (boli pulmonare prelungite (mai mult de 14 zile), pleurezie exudativă, limfadenită subacută și cronică, eritem nodos, boli cronice ale ochilor, tractului urinar etc.);
• înainte de a prescrie tratamentul de fizioterapie;
• înainte de prescrierea terapiei cu corticosteroizi;
• Adolescenții bolnavi pe termen lung sunt examinați frecvent în perioadele de exacerbare, indiferent de momentul efectuării fluorografiei anterioare.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Depistarea tuberculozei în timpul examinărilor preventive

Diagnosticul tuberculinic în masă se efectuează utilizând reacția Mantoux cu 2 unități de tuberculină (UT) pentru copiii și adolescenții vaccinați antituberculos. Testul se efectuează o dată pe an, începând de la vârsta de un an. Pentru copiii și adolescenții nevaccinați antituberculos, testul se efectuează o dată la 6 luni, începând de la vârsta de 6 luni până la vaccinare.

Fluorografia se efectuează adolescenților la locul lor de muncă sau de studiu. Pentru cei care lucrează în întreprinderi mici și neorganizate - în policlinici și centre de tratament post-traumatic.

Fluorografia se efectuează anual adolescenților cu vârsta cuprinsă între 15 și 17 ani, iar ulterior, conform schemei de examinare a populației adulte, cel puțin o dată la 2 ani. Fluorografia se efectuează adolescenților care au ajuns în instituții de învățământ din alte regiuni ale Rusiei și țărilor CSI, dacă nu a fost efectuată sau au trecut mai mult de 6 luni de la efectuarea acesteia.

Înainte de nașterea copilului, în primele 6 luni de sarcină, se efectuează fluorografie tuturor persoanelor care vor locui cu copilul în același apartament.

Studiile bacteriologice pentru diagnosticarea tuberculozei se efectuează dacă copilul are:

• boli respiratorii cronice (se examinează sputa);
• boli cronice ale sistemului urinar (se examinează urina);
• meningită (lichidul cefalorahidian este examinat pentru Mycobacterium tuberculosis și film de fibrină).

Depistarea în timpul examinării prin contact. Atunci când se detectează orice caz de tuberculoză activă (o persoană bolnavă, un animal bolnav), copiii și adolescenții care au intrat în contact cu aceștia trebuie să fie îndrumați pentru consultație la un medic specialist în tuberculoză și observați în dispensarul antituberculos din cadrul Instituției de Stat IV. Posibilii contacți:

• gospodărie (familie, înrudită);
• locuind într-un singur apartament;
• locuind pe același palier;
• șederea pe teritoriul unei instituții de tuberculoză;
• care locuiesc în familii de crescători de animale care țin animale de fermă bolnave de tuberculoză sau care lucrează în ferme cu risc ridicat de tuberculoză.

Un pediatru dintr-o rețea generală de tratament ambulatoriu trebuie să fie capabil să identifice copiii care prezintă risc de a dezvolta tuberculoză, să efectueze măsurile diagnostice, terapeutice și profilactice necesare pentru copiii din aceste grupuri și să aplice corect și sistematic metode de identificare a infecției cu tuberculoză și de prevenire a dezvoltării bolii în copilărie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Depistarea tuberculozei în unitățile de asistență medicală generală

În instituțiile rețelei medicale generale, se efectuează diagnosticul diferențial primar al tuberculozei cu boli de etiologie non-tuberculoasă. Pentru aceasta:

• colectați un istoric al sensibilității la tuberculină din anii precedenți și informații despre imunizarea cu vaccinul BCG;
• efectuarea diagnosticelor individuale de tuberculină.
• copiii și adolescenții sunt consultați de un medic ftiziatru;
• La recomandarea unui medic ftiziatru, se efectuează diagnostic clinic de tuberculină, examen radiologic etc.

Depistarea tuberculozei în dispensarele de tuberculoză

Una dintre sarcinile DPT este de a organiza examenul clinic primar al copiilor și adolescenților din grupele de risc pentru dezvoltarea tuberculozei (GDU 0, IV și VI). Minimul obligatoriu de examinări diagnostice efectuate în condițiile DPT include:

• familiarizarea cu anamneza și examenul fizic al copiilor și adolescenților cu risc de a dezvolta boala;
• diagnostic individual al tuberculinei;
• diagnostice de laborator (analize de sânge și urină);
• diagnostic bacteriologic: microscopie fluorescentă și cultură de urină, spută sau tampon faringian pentru Mycobacterium tuberculosis (de trei ori);
• Examinare radiografică și/sau tomografică.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Observație ambulatorie

Unul dintre cele mai importante domenii de activitate ale instituțiilor antituberculoase este observarea pacienților prin dispensare. Formele și metodele de lucru în dispensare s-au schimbat de-a lungul anilor de existență a instituțiilor antituberculoase. Principiul monitorizării pe termen lung (2-4 ani) a stabilității vindecării după finalizarea terapiei complexe a stat la baza tuturor grupurilor dispensare existente (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Datorită scăderii eficacității tratamentului tuberculozei, creșterii numărului de excretoare de bacterii (de 3 ori în ultimii 15 ani), principiile de observare dispensară a contingentelor instituțiilor antituberculoase au fost modificate. Baza legală și de reglementare pentru noul sistem de observare dispensară și înregistrare a contingentelor instituțiilor antituberculoase au fost Legea federală „Privind prevenirea răspândirii tuberculozei în Federația Rusă”, Rezoluția Guvernului Federației Ruse privind implementarea acestei legi nr. 892 din 25 decembrie 2001 și ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei nr. 109 din 2 martie 2003. Pe baza acestora, au fost revizuite principiile de observare dispensară a contingentelor instituțiilor antituberculoase, numărul contingentelor înregistrate a fost redus cu aproape 1 milion, iar atenția tiziologilor a fost concentrată asupra pacienților care necesită tratament. Următoarele principii stau la baza noii grupări dispensare:

• validitatea determinării activității procesului tuberculos și efectuarea diagnosticului diferențial;
• validitatea și oportunitatea deciziei privind vindecarea clinică a tuberculozei;
• confirmarea durabilității vindecării prin observarea pacienților din grupurile de control;
• efectuarea unor cursuri de tratament antirecidivă, conform indicațiilor.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Grupuri de observare și înregistrare ambulatorie pentru adulți

Există mai multe grupuri de observare dispensară (GDN) și înregistrare (GDU) a contingentelor de adulți ale instituțiilor antituberculoase.

Grupul de observație dispensar 0 (GDN 0)

Acest grup include persoanele care necesită diagnosticul activității procesului tuberculos (GDN 0A) și diagnostic diferențial (GDN OB). Boala este diagnosticată atât la pacienții care s-au adresat pentru prima dată unei instituții antituberculoase, cât și la cei care au fost înregistrați anterior. Durata perioadei de diagnostic și a perioadei de observație în GDN 0 trebuie să fie de 2-3 săptămâni și nu mai mult de 3 luni în cazul terapiei de testare.

După sfârșitul perioadei de diagnostic, dacă se constată o formă activă de tuberculoză, pacientul este transferat la GDN I. Dacă se detectează o boală non-tuberculoasă sau tuberculoză inactivă, pacientul este scos din registru și trimis la o policlinică cu recomandările corespunzătoare. Persoanele înregistrate în GDN III, IV, care au nevoie să determine activitatea modificărilor existente, nu sunt transferate la GDN 0. Aceste probleme sunt rezolvate în timpul examinării și observării acestor pacienți din același grup de înregistrare.

Grupul de observație dispensar I (GDN I)

În GDN I, pacienții cu forme active de tuberculoză sunt incluși: în subgrupul IA - cu boală nou diagnosticată, în IB - cu recidivă de tuberculoză. Ambele subgrupuri sunt împărțite în continuare în 2, în funcție de prezența excreției bacteriene la pacient: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) și IB (MBT-). În plus, în acest grup, subgrupul IB se distinge pentru pacienții care au întrerupt spontan tratamentul sau nu au fost examinați în timp util la sfârșitul cursului de tratament (adică rezultatul tratamentului a rămas necunoscut). Grupul pentru înregistrarea pacienților cu tuberculoză a organelor respiratorii este desemnat IA TOD, grupul pentru înregistrarea pacienților cu tuberculoză cu localizări extrapulmonare și localizare - IA TVL.

Problema înregistrării pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză și a radierii lor din registru se decide de către VKK Central sau Comisia de Expertiză Clinică pe baza prezentării unui medic fiziatru sau a specialistului relevant al instituției antituberculoase (departamentul de tuberculoză). Durata observației în GDN I este determinată de momentul dispariției semnelor de tuberculoză activă a organelor respiratorii, dar nu trebuie să depășească 24 de luni de la data înregistrării. După dispariția semnelor de tuberculoză activă, tratamentul este considerat complet și eficient, iar pacientul, ca vindecat clinic, este transferat la GDN III pentru monitorizarea ulterioară a stabilității vindecării și justificarea transferului său în grupul III.

Grupul II de observare a dispensarului (GDN II TOD, GDN II TVL)

În GDN II se observă pacienți cu forme active de tuberculoză cu evoluție cronică a bolii, în principal cu excreție bacteriană și modificări distructive. Grupul include 2 subgrupuri. În subgrupul IIA se observă pacienți care necesită tratament intensiv, cu ajutorul căruia este posibilă obținerea vindecării clinice și transferul pacientului la GDN III. Subgrupul BP include pacienți cu un proces avansat, care necesită întărire generală, tratament simptomatic și terapie antituberculoasă periodică (dacă este indicat). Perioadele de observație în GDN II nu sunt limitate.

Cursul cronic al formelor active de tuberculoză este o evoluție a bolii, de lungă durată (mai mult de 2 ani), asemănătoare valurilor (atenuare, exacerbare), în care persistă semne clinice, radiologice și bacteriologice ale activității procesului tuberculos. Cursul cronic al formelor active de tuberculoză apare din cauza detectării tardive a bolii, a tratamentului inadecvat și nesistematic, a caracteristicilor stării imune a organismului sau a prezenței unor boli concomitente care complică evoluția tuberculozei.

Transferul pacienților care au finalizat tratamentul fără modificări distructive și excreție bacteriană de la GDN I la GDN II nu este permis pentru a confirma stabilitatea vindecării. Aceasta este diferența fundamentală dintre GDN II al noului sistem de monitorizare și cel anterior.

Grupa III de înregistrare la dispensar (GDU III TOD. GDU III TVL)

În UGD III (control), sunt luate în considerare persoanele vindecate de tuberculoză, cu modificări reziduale majore și minore sau fără acestea. UGD III este un grup cu risc ridicat de a dezvolta o recidivă a tuberculozei. În acest grup, stabilitatea vindecării clinice și validitatea acestui diagnostic sunt monitorizate după finalizarea observației în UGD I și II.

Perioada de observație depinde de magnitudinea modificărilor reziduale și a factorilor agravanți, inclusiv a bolilor concomitente. Perioada de observație pentru persoanele cu modificări reziduale mari în prezența factorilor agravanți este de 3 ani, pentru modificări reziduale mici fără factori agravanți - 2 ani, fără modificări reziduale - 1 an.

În ultimii ani, s-a observat o creștere a reactivării tuberculozei la pacienții din GDU III. Creșterea numărului de recidive apare, pe de o parte, din cauza unei evaluări incorecte a activității procesului (vindecare) la transferul în GDU III, iar pe de altă parte, din cauza reactivării propriu-zise a bolii. În acest sens, este recomandabil să se mărească perioada de observație în GDU III la 5 ani.

Grupa de înregistrare a dispensarelor IV (DRG IV)

GDU IV include persoane aflate în contact cu pacienți cu tuberculoză. Grupul este împărțit în 2 subgrupuri. Subgrupul IVA include persoane aflate în contact casnic (familie, rude, apartament) cu un pacient cu tuberculoză activă cu excreție bacteriană stabilită și nestabilită. Perioada de observație în acest grup este limitată la un an după încheierea tratamentului eficient al pacientului cu tuberculoză, șederea în centrul de îngrijire sau după decesul pacientului din cauza tuberculozei. Aceste persoane urmează două cure de chimioprofilaxie cu durata de 3 luni în primul an de la detectarea sursei de infecție. O examinare completă a persoanelor aflate în contact cu un pacient cu tuberculoză se efectuează de 2 ori pe an.

Subgrupa IVB include persoanele care au contact profesional și industrial cu persoane și animale bolnave de tuberculoză, precum și toate persoanele care au contact cu excretori de bacterii la locul lor de muncă. Durata șederii în UGD IVB este determinată de perioada de muncă în condiții de risc profesional și contact industrial plus 1 an de la încetarea acesteia. Un examen de control complet se efectuează cel puțin o dată pe an. Persoanelor incluse în această UGD li se recomandă măsuri generale de sănătate (de preferință într-un sanatoriu sau azil de bătrâni). Chimioprofilaxia tuberculozei se efectuează conform indicațiilor.

Grupuri pentru observarea dispensară și înregistrarea copiilor

Această grupare este uniformă pentru copiii mici, copiii mai mari și adolescenții. Contingentele de copii și adolescenți supuși înregistrării la dispensar sunt împărțite în 5 grupe principale.

Grupa zero (0)

Grupul zero monitorizează copiii și adolescenții trimiși pentru a clarifica natura sensibilității pozitive la tuberculină și/sau pentru a efectua măsuri de diagnostic diferențial în vederea confirmării sau excluderii tuberculozei de orice localizare.

Primul grup (I)

Grupa I include pacienți cu forme active de tuberculoză de orice localizare. Grupa este împărțită în 2 subgrupuri:

• Subgrupul IA. Acesta include pacienți cu tuberculoză extinsă și complicată;
• subgrupul IB, inclusiv pacienți cu forme minore și necomplicate de tuberculoză.

Al doilea grup (II)

Grupa II include pacienți cu forme active de tuberculoză, indiferent de localizare și cu evoluție cronică a bolii. Pacienții pot fi observați în această grupă cu continuarea tratamentului (inclusiv individual) și timp de peste 24 de luni.

Grupa a treia (III)

Grupa III include copii și adolescenți cu risc de recidivă a tuberculozei de orice localizare. Include 2 subgrupuri:

• Subgrupul IIIA. Acesta include pacienți nou diagnosticați cu modificări reziduale posttuberculoase;
• subgrupa IIIB, care include persoanele transferate din grupele I și II, precum și subgrupa IIIA.

Grupa a patra (IV)

Al patrulea grup include copii și adolescenți care sunt în contact cu surse de infecție cu tuberculoză. Grupul este împărțit în 2 subgrupuri:

• Subgrupul IVA. Aceasta include persoanele care se află în contact familial, rude și rezidențial cu purtători de bacterii, precum și în contact cu purtători de bacterii în instituțiile pentru copii și adolescenți; copii și adolescenți care locuiesc pe teritoriul instituțiilor pentru tuberculoză:
• Subgrupa IVB. Aceasta include persoane care au fost în contact cu pacienți cu tuberculoză activă fără excreție bacteriană; pe cele care locuiesc în familii de crescători de animale care lucrează în ferme cu risc ridicat de tuberculoză, precum și în familii care dețin animale de fermă cu tuberculoză.

Al cincilea grup (V)

Al cincilea grup include copii și adolescenți cu complicații după vaccinările antituberculoase. Se disting trei subgrupuri:

• subgrupul VA, care include pacienți cu leziuni generalizate și răspândite;
• subgrupul VB, care include pacienți cu leziuni locale și limitate;
• Subgrupul VB. Acesta include persoanele cu complicații locale inactive, atât cele nou identificate, cât și cele transferate din subgrupurile VA și VB.

Grupa a șasea (VI)

Al șaselea grup include persoanele cu risc crescut de a dezvolta tuberculoză locală. Acesta include 3 subgrupuri:

• Subgrupul VIA, care include adolescenți și adolescenți aflați în perioada incipientă a infecției primare cu tuberculoză (reacții la tuberculină):
• Subgrupul VIB. Acesta include copii și adolescenți infectați anterior cu o reacție hiperergică la tuberculină;
• subgrupul VIB, care include copii și adolescenți cu sensibilitate crescândă la tuberculină.

Definiții utilizate în observarea dispensară și înregistrarea activității tuberculozei

Tuberculoză cu activitate îndoielnică. Acest termen se referă la modificări ale tuberculozei în plămâni și alte organe, a căror activitate este neclară.

Tuberculoză activă. Tuberculoza activă este un proces inflamator specific cauzat de micobacteriile tuberculoase și determinat prin semne clinice, de laborator și radiologice. Pacienții cu tuberculoză activă necesită tratament, măsuri diagnostice, antiepidemice, de reabilitare și sociale.

Problema înregistrării pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză și a radierii acestora din registru se decide de către VKK Central (KEK) pe baza sesizării unui medic specialist fiziopat sau a specialistului relevant al instituției antituberculoase (departamentul de tuberculoză). Instituția antituberculoasă notifică pacientul în scris, cu o notificare completată, cu privire la plasarea sub observație dispensară și încetarea acesteia. Datele notificărilor se înregistrează într-un jurnal special.

Vindecarea clinică este dispariția tuturor semnelor de tuberculoză activă ca urmare a tratamentului complex principal. Criterii pentru eficacitatea tratamentului pacienților cu tuberculoză:

• dispariția semnelor clinice și de laborator ale inflamației tuberculoase;
• încetarea persistentă a excreției bacteriene, confirmată prin studii microscopice și culturale;
• regresia manifestărilor radiologice reziduale ale tuberculozei pe fondul terapiei adecvate în ultimele 2 luni.

Polirezistența agentului patogen este rezistența Mycobacterium tuberculosis la oricare două sau mai multe medicamente antituberculoase, cu excepția rezistenței simultane la izoniazidă și rifampicină.

Rezistența multiplă la medicamente a agentului patogen este rezistența Mycobacterium tuberculosis la acțiunea atât a izoniazidei, cât și a rifampicinei, indiferent de prezența sau absența rezistenței la orice alte medicamente antituberculoase.

Monorezistența agentului patogen este rezistența Mycobacterium tuberculosis la un (orice) medicament antituberculos.

Un focar epidemic (focarul unei boli contagioase) este amplasarea sursei de infecție și teritoriul înconjurător, în care este posibilă răspândirea agentului infecțios. Persoanele care intră în contact cu sursa de infecție sunt considerate a fi cele care sunt în contact cu excretorul de bacterii. Un focar epidemic este luat în considerare la locul de reședință real al pacientului. Instituțiile antituberculoase (departamente, cabinete) sunt, de asemenea, considerate un focar de infecție cu tuberculoză. Pe această bază, angajații instituțiilor antituberculoase sunt clasificați drept persoane care intră în contact cu excretorii de bacterii și sunt contabilizați la GDU IVB.

Excretorii bacterieni sunt pacienții cu o formă activă de tuberculoză, la care Mycobacterium tuberculosis se găsește în fluide biologice și/sau materiale patologice excretate în mediul extern. Pacienții cu forme extrapulmonare de tuberculoză sunt clasificați drept excretori bacterieni dacă Mycobacterium tuberculosis se găsește în secrețiile fistulelor, urină, sânge menstrual sau secreții din alte organe. Acești pacienți sunt considerați periculoși din punct de vedere bacteriologic pentru ceilalți. Pacienții care prezintă creștere a Mycobacterium tuberculosis în timpul puncției, biopsiei sau culturii de material chirurgical nu sunt considerați excretori bacterieni.

Pacienții sunt înregistrați ca excretori de bacterii în următoarele cazuri:

• dacă există date clinice și radiologice care indică activitatea procesului tuberculos. În acest caz, pacientul este înregistrat chiar dacă Mycobacterium tuberculosis este detectat o dată:
• în cazul detectării duble a micobacteriilor tuberculoase prin orice metodă de examinare microbiologică în absența semnelor clinice și radiologice ale unui proces tuberculos activ. În acest caz, sursa excreției bacteriene poate fi endobronșita, pătrunderea unui ganglion limfatic cazeos în lumenul bronhiei sau degradarea unei leziuni mici, dificil de determinat prin metodă radiologică etc.

O singură detectare a Mycobacterium tuberculosis la pacienții Dispensarului de Stat III, în absența simptomelor clinice și radiologice care confirmă reactivarea tuberculozei, necesită utilizarea unor metode aprofundate de examinare clinică, radiologică, de laborator și instrumentală într-un cadru spitalicesc pentru a stabili sursa excreției bacteriene și prezența sau absența recidivei tuberculozei.

Fiecare pacient cu tuberculoză trebuie să își examineze sputa (spălături bronșice) și alte secreții patologice amănunțit de cel puțin 3 ori prin bacterioscopie și cultură înainte de începerea tratamentului. Examinările microbiologice și radiologice de control se efectuează în decurs de o lună de la începerea tratamentului și se repetă o dată la 2-3 luni până la sfârșitul observației în Clinica Stomatologică de Stat I.

Încetarea excreției bacteriene (abacilarea) - dispariția micobacteriilor tuberculoase din fluidele biologice eliberate în mediul extern și descărcarea patologică din organele pacientului, confirmată prin două studii consecutive negative (bacterioscopice și culturale) cu intervale de 2-3 luni de la prima analiză negativă.

În cazul apariției tuberculozei distructive în cavități umplute sau igienizate (inclusiv după toracoplastie și cavernotomie), pacienții sunt eliminați din evidențele epidemiologice la 1 an de la dispariția excreției bacteriene.

Problema înregistrării pacienților ca excretori de bacterii și a eliminării lor din acest registru este decisă de VKK Central (KEK) la prezentarea medicului curant, cu trimiterea unei notificări corespunzătoare către centrul Rospotrebnadzor.

Modificări reziduale post-tuberculoză - focare calcificate dense și focare de dimensiuni variabile, modificări fibro-cicaroase și cirotice (inclusiv cu cavități reziduale igienizate), straturi pleurale, modificări postoperatorii la nivelul plămânilor, pleurei și altor organe și țesuturi, abateri funcționale determinate după stabilirea vindecării clinice.

Modificări reziduale minore - focare unice (până la 3 cm), mici (până la 1 cm), dense și calcificate, fibroză limitată (în 2 segmente). Modificări reziduale majore - toate celelalte modificări reziduale.

Tuberculoza distructivă este o formă activă a procesului de tuberculoză cu prezența cariilor tisulare, determinată prin metode de examinare prin radiații. Principala metodă de identificare a modificărilor distructive în organe și țesuturi este considerată a fi examinarea prin radiații (radiografie: radiografii de topografie în proiecții directe și laterale, diverse tipuri de tomografie etc.). În plus, în tuberculoza organelor genito-urinare, examinarea cu ultrasunete (US) este de mare importanță. Închiderea (vindecarea) cavității carioase este dispariția acesteia, confirmată prin metode tomografice și alte metode de diagnosticare prin radiații.

Progresia este apariția de noi semne ale unui proces activ de tuberculoză după o perioadă de ameliorare sau o creștere a semnelor existente ale bolii atunci când sunt observate în GDN I și II înainte de stabilirea unui diagnostic de vindecare clinică. În cazul exacerbării și progresiei tuberculozei, pacienții sunt observați în aceleași grupuri de înregistrare dispensară în care se aflau (GDN I, II). Apariția unei exacerbări sau progresii indică un tratament nereușit și necesită corectarea acestuia.

Recidiva este apariția semnelor de tuberculoză activă la persoanele care au suferit anterior de această boală și s-au vindecat de ea în timpul observației la GDU III sau au fost radiate din registru datorită recuperării. Acești pacienți nu sunt considerați pacienți nou diagnosticați cu tuberculoză. Reactivarea tuberculozei care apare la persoanele care s-au vindecat spontan și nu au fost înregistrate anterior la instituțiile dispensare antituberculoase este considerată un caz nou al bolii.

Principalul tratament pentru pacienții cu tuberculoză este un complex de măsuri terapeutice, care include faze intensive și de susținere, menite să obțină vindecarea clinică a procesului tuberculos activ. Principala metodă de tratament este terapia medicamentoasă combinată cu medicamente antituberculoase: administrarea simultană a mai multor medicamente antituberculoase pacientului, conform schemelor standard aprobate, și corecție individuală. Dacă există indicații, trebuie utilizate metode chirurgicale de tratament.

Factorii agravanți sunt factori care contribuie la scăderea rezistenței la infecția cu tuberculoză, la agravarea procesului tuberculos și la încetinirea recuperării. Factorii agravanți includ:

• factori medicali: boli non-tuberculoase, afecțiuni patologice, obiceiuri proaste;
• factori sociali: stres, venituri sub nivelul de subzistență, condiții precare de locuit, volum de muncă crescut;
• factori profesionali: contact constant cu surse de infecție tuberculoasă.

Factorii agravanți sunt luați în considerare la observarea pacienților în grupurile de înregistrare, la alegerea formei de organizare a tratamentului și la efectuarea măsurilor preventive:

Formularea diagnosticelor. La înregistrarea unui pacient cu tuberculoză activă (GDN I), diagnosticul se formulează după cum urmează: se numește boala (tuberculoza), se indică forma clinică, localizarea, faza și prezența excreției bacteriene. De exemplu:

• tuberculoză, infiltrativă, a lobului superior al plămânului drept (S1, S2) în faza de decădere și diseminare, MBT+;
• Spondilita tuberculoasă a coloanei toracice cu distrugerea corpurilor vertebrale TIII-IX, MBT-;
• tuberculoză a rinichiului drept, cavernoasă, MBT+.

La transferul unui pacient la GDN II (pacienți cu tuberculoză cronică), se indică forma clinică de tuberculoză observată la momentul transferului. De exemplu, dacă la înregistrare a existat o formă infiltrativă de tuberculoză și, cu o evoluție nefavorabilă a bolii, s-a dezvoltat tuberculoză fibro-cavernoasă a plămânilor (sau există un tuberculom mare cu sau fără carie), în raportul medical de transfer trebuie indicată forma fibro-cavernoasă a tuberculozei plămânilor (sau tuberculomul).

La transferul unui pacient în grupul de control (GDU III), diagnosticul se formulează după cum urmează: „vindecare clinică a uneia sau altei forme de tuberculoză (se pune diagnosticul cel mai sever în perioada bolii) cu prezența unor modificări reziduale (majore, minore) post-tuberculoase sub forma (se indică natura și prevalența modificărilor)”. De exemplu:

• vindecarea clinică a tuberculozei pulmonare diseminate cu prezența unor modificări post-tuberculoase reziduale mari sub forma a numeroase focare mici dense și fibroză extinsă în lobii superiori ai plămânilor;
• vindecarea clinică a tuberculomului pulmonar cu prezența unor modificări reziduale mari sub forma unei afecțiuni după rezecția economică a lobului superior (S1, S2) al plămânului drept.

Pentru pacienții cu forme extrapulmonare de tuberculoză, diagnosticele sunt formulate conform aceluiași principiu. De exemplu:

• vindecarea clinică a coxitei tuberculoase pe partea dreaptă cu afectare parțială a funcției articulare;
• vindecarea clinică a tuberculozei cavernoase a rinichiului drept.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]