Intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea amigdalelor (amigdalectomie)

Amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) necesită abilități chirurgicale speciale, precizie a manipulării, capacitatea de a opera cu un reflex faringian crescut și adesea cu sângerări abundente. Fiecare chirurg experimentat are propriul stil operator și propriile tehnici, dezvoltate în procesul de lucru practic.

Pregătirea pentru amigdalectomie

Pregătirea pentru amigdalectomie implică examinarea stării sistemului de coagulare a sângelui (coagulograma, timpul de sângerare, parametrii hemogramei, inclusiv numărul de trombocite etc.), împreună cu un set de alte teste de laborator care sunt standard pentru orice intervenție chirurgicală, ceea ce reprezintă un anumit factor de risc pentru posibile sângerări și alte posibile complicații. Dacă acești parametri se abat de la limitele normale, se examinează cauza lor și se iau măsuri pentru readucerea lor la niveluri normale.

Anestezie

În marea majoritate a cazurilor, amigdalectomia la adolescenți și adulți se efectuează sub anestezie locală. Tehnologia modernă de anestezie generală permite efectuarea acestei operații la orice vârstă. Pentru anestezia locală, se utilizează o soluție 1% de novocaină, trimecaină sau lidocaină. Înainte de operație, se efectuează un test intradermic pentru a evalua sensibilitatea substanței anestezice utilizate. În caz de sensibilitate crescută, operația poate fi efectuată sub presiune, prin infiltrarea regiunii periamigdaliene cu o soluție izotonică de clorură de sodiu. Dacă este posibil, trebuie evitată anestezia aplicată, în special pulverizarea, deoarece aceasta blochează receptorii tactili ai laringofaringelui, ceea ce contribuie la fluxul sanguin în laringe și esofag. Adăugarea de adrenalină în soluția anestezică este, de asemenea, nedorită, deoarece provoacă spasm vascular temporar, iar după îndepărtarea amigdalelor se creează iluzia lipsei de sângerare, care poate apărea deja în secție din cauza încetării efectului adrenalinei.

Anestezia prin infiltrare se efectuează folosind o seringă de 10 ml și un ac lung pe un fir fixat pe degetul intravenos al chirurgului (pentru a preveni pătrunderea acului în gât dacă acesta „sare” accidental de pe seringă). La fiecare injecție se administrează 3 ml de anestezic, încercând să se creeze un depozit al acestei substanțe în spatele capsulei amigdale. În plus, se recomandă administrarea anestezicului în polul inferior (zona în proiecția căreia sunt excizate amigdalele) și în partea mijlocie a arcului posterior. Anestezia administrată cu atenție permite o operație practic nedureroasă și fără grabă pe ambele amigdale și hemostaza ulterioară. Unii autori recomandă efectuarea operației „în câmp uscat”, pentru care, în loc de o lingură răzuitoare, se folosește o bilă de tifon fixată într-o clemă Mikulich pentru a separa amigdalele, care este utilizată pentru a separa amigdalele de țesuturile subiacente și simultan pentru a usca câmpul operator.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tehnica de amigdalectomie

Mai jos ne vom concentra asupra regulilor generale ale amigdalectomiei, care pot fi utile chirurgilor ORL începători. În termeni tehnici, amigdalectomia constă în mai multe etape. La 5-7 minute după anestezie, se folosește un bisturiu cu vârf ascuțit pentru a face o incizie de-a lungul întregii grosimi a membranei mucoase (dar nu mai adânc!) între arcul anterior (de-a lungul marginii sale posterioare) și amigdalele palatine. Pentru a face acest lucru, amigdala este prinsă cu o clemă cu un suport sau o pensetă Brunings mai aproape de polul superior și trasă spre interior și înapoi. Această tehnică îndreaptă și întinde pliul membranei mucoase situat între arc și amigdalină, ceea ce facilitează incizia la adâncimea specificată. Incizia se face de-a lungul acestui pliu de la polul superior al amigdalei până la rădăcina limbii, încercând să nu „sărim” bisturiul pe arc, pentru a nu-l răni. În același timp, se disecă și pliul triunghiular al membranei mucoase situat la capătul inferior al arcului palatin anterior. Dacă nu este disecată cu un bisturiu, atunci pentru a elibera polul inferior, aceasta este disecată cu o foarfecă înainte de a tăia amigdala cu o ansă. După ce membrana mucoasă a fost tăiată de-a lungul arcului anterior, se efectuează o acțiune similară în ceea ce privește membrana mucoasă situată la polul superior al amigdalei, cu o tranziție către pliul membranei mucoase situat între marginea posterioară a arcului palatin posterior și amigdală; această incizie se efectuează și la polul inferior al amigdalei.

Următorul pas este separarea amigdalelor de arcade. Pentru a face acest lucru, se folosește capătul cârlig al lingurii raspatoare, care se introduce în incizia efectuată anterior între arcada anterioară și amigdalele palatine, se adâncește și, cu mișcări „ușoare” în sus și în jos de-a lungul arcadei, apăsând cu grijă pe amigdale, se separă de arcada anterioară. Trebuie menționat aici că o incizie efectuată corect și o separare neforțată a arcadei de amigdale permit evitarea rupturii acesteia, care apare adesea la chirurgii fără experiență cu aderență cicatricială a arcadei la capsula amigdaliană. În aceste cazuri, nu trebuie forțată separarea arcadei de amigdale folosind o lingură raspatoare cu cârlig, deoarece acest lucru duce inevitabil la o ruptură a arcadei. Dacă se detectează fuziunea cicatricială a arcadei cu amigdalele, cicatricea se disecă cu foarfeca, apăsând pe amigdale, după uscarea cavității chirurgicale cu o bilă de tifon. O manipulare similară se efectuează și în ceea ce privește arcada posterioară. Cea mai importantă etapă a acestei părți a intervenției chirurgicale este izolarea extracapsulară a polului superior al amigdalei, deoarece tot ce urmează nu prezintă dificultăți tehnice deosebite. În structura normală a amigdalelor palatine, izolarea polului superior se realizează prin separarea preliminară de fornixul nișei cu un raspator în formă de cârlig și coborârea ulterioară cu o lingură raspatoare. Anumite dificultăți cu izolarea polului superior apar în prezența unei fose supratindalare, în care se află un lob al amigdalei. În acest caz, lingura raspatoare este introdusă sus de-a lungul peretelui lateral al faringelui între arcadele palatine cu convexitatea laterală, iar lobul menționat mai sus este îndepărtat medial și în jos cu o mișcare de greblare. Apoi, fixând amigdala cu clemele 1 sau 2, trăgând-o ușor medial și în jos, se separă de nișa sa cu o lingură raspatoare, deplasând treptat lingura între aceasta și peretele nișei și deplasând-o în direcție medială. Nu este necesară grabă în această etapă. Mai mult, dacă sângerarea perturbă, separarea trebuie oprită, iar partea eliberată a nișei trebuie uscată cu o bilă de tifon uscată, fixată cu o clemă Mikulich folosind un suport. Pentru a evita aspirarea de tifon sau vată, a amigdalei secționate etc., toate obiectele „libere” din cavitatea bucală și faringe trebuie fixate în siguranță cu cleme cu încuietoare. De exemplu, este imposibil să se taie amigdalele palatine cu o ansă, fixându-le doar cu forța mâinii cu forcepsul Bruenigs, care nu are încuietoare. Dacă este necesar, vasul care sângerează este clipsat cu o clemă Pean sau Kocher, dacă este necesar, este ligaturat sau supus diatermocoagulării. Apoi, se completează izolarea amigdalei până la fund, inclusiv polul inferior, astfel încât să rămână fixată doar pe o clapă de membrană mucoasă. După aceasta, pentru a realiza hemostaza,Unii autori recomandă plasarea amigdalei palatine separate (dar încă neîndepărtate) înapoi în nișa sa și apăsarea timp de 2-3 minute. Explicația acestei tehnici se bazează pe presupunerea că pe suprafața amigdalei îndepărtate (în special pe partea din spate orientată spre nișă) se eliberează substanțe biologic active care cresc coagularea sângelui și promovează formarea mai rapidă a trombilor.

Etapa finală a îndepărtării amigdalelor este excizia acesteia folosind un amigdalot tip ansă. Pentru aceasta, în ansa amigdalotului se introduce o clemă cu suport, cu ajutorul căreia se prinde în siguranță amigdala palatină atârnând de un tulpină. La tragerea acesteia cu clema, se pune ansa pe ea și se avansează spre peretele lateral al faringelui, asigurându-se în același timp că ansa nu fixează o parte a amigdalei, ci acoperă doar o parte a membranei mucoase. Apoi, ansa este strânsă lent, comprimând și zdrobind vasele din calea sa, iar cu un ultim efort, amigdala este excizată și trimisă pentru examen histologic. În continuare, se efectuează hemostaza. Pentru aceasta, se introduce în nișă o bilă mare de vată uscată, fixată cu o clemă Mikulich, și se presa pe pereții acesteia timp de 3-5 minute, timp în care, de regulă, sângerarea din arteriolele mici și capilare se oprește. Unii autori practică tratarea nișelor cu o bilă de tifon cu alcool etilic, invocând această tehnică drept capacitatea alcoolului de a coagula vasele mici.

Complicații

Când apare sângerarea din vase mai mari, care se manifestă printr-un flux subțire pulsatil de sânge, locul sângerării împreună cu țesuturile înconjurătoare, în care ar trebui să se afle capătul vasului de sângerare, este prins cu o clemă și legat cu un fir de mătase (care nu este atât de fiabil) sau suturat, aducând capătul clemei deasupra ligaturii. Dacă sursa sângerării nu poate fi determinată sau sângerează simultan mai multe vase mici sau întregul perete al nișei, atunci nișa este tamponată cu un tampon de tifon, rulată într-o bilă în funcție de dimensiunea nișei, înmuiată într-o soluție de novocaină cu adrenalină și fixată strâns prin suturarea arcadelor palatine deasupra acesteia - un alt motiv, pe lângă cel funcțional, pentru necesitatea de a păstra cu grijă arcadele palatine intacte. Dacă operația este efectuată astfel încât unul sau ambele arcuri palatine sunt îndepărtate împreună cu amigdala și este nevoie să se oprească sângerarea din nișă, atunci se poate utiliza o clemă specială, un capăt al căreia, cu o bilă de tifon fixată în el, este introdus în nișa amigdaliană, iar celălalt este plasat pe regiunea submandibulară în proiecția nișei de sângerare și presat pe piele. Clema provoacă un disconfort semnificativ pacientului, așa că se aplică timp de cel mult 2 ore. Dacă procedurile de mai sus nu opresc sângerarea, care capătă un caracter amenințător, atunci se recurge la ligatura arterei carotide externe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligatura arterei carotide externe

La ligatura arterei carotide externe, spațiul operator este situat în principal în zona fosei carotide sau a triunghiului arterei carotide, limitat intern și inferior de pântecul superior al mușchiului omohioid, intern și superior de pântecul posterior al mușchiului digastric, care servește drept continuare a pântecului anterior al acestui mușchi, conectați între ei printr-un tendon intermediar atașat de osul hioid, iar în spate de marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian.

Operația se efectuează sub anestezie locală prin infiltrare, pacientul fiind în decubit dorsal cu capul întors spre partea opusă părții operate. Pielea și mușchiul subcutanat al gâtului sunt incizate de-a lungul marginii exterioare a mușchiului sternocleidomastoidian în zona triunghiului carotidian, începând de la unghiul maxilarului inferior până la mijlocul cartilajului tiroidian. Sub lambourile separate de piele și mușchi subcutanat ale gâtului se găsește vena jugulară externă, care este fie deplasată într-o parte, fie rezecată între două ligaturi. În continuare, se disecă fascia superficială a gâtului și, începând de la marginea anterioară, se izolează mușchiul sternocleidomastoidian, care este deplasat spre exterior cu un retractor convenabil în acest scop (de exemplu, un retractor Farabeuf).

Fascia profundă a mușchiului sternocleidomastoidian este disecată de-a lungul unei sonde feruginoase de jos în sus, de-a lungul întregii plăgi. La nivelul cornului mare al osului hioid, determinat prin palpare, care se află în partea mijlocie a plăgii, se instalează două cârlige bonte, iar după deplasarea mușchiului sternocleidomastoidian spre exterior, nervul hipoglos se găsește în partea superioară și puțin sub trunchiul venos tireogloso-facial, care este deplasat în jos și spre interior. În triunghiul format de nervul hipoglos, vena jugulară internă și respectivul trunchi venos, la nivelul cornului mare al osului hioid, artera carotidă externă se găsește de-a lungul colateralelor și ramurilor care se extind din aceasta. Nervul laringian superior trece oblic pe sub arteră. După izolarea arterei, aceasta se verifică prin prinderea acesteia cu o clemă moale și verificarea absenței fluxului sanguin în arterele facială și temporală superficială. Absența pulsației în aceste artere indică faptul că artera carotidă externă a fost identificată corect. După aceasta, artera carotidă externă este ligată cu două ligaturi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]