Metode suplimentare de examinare a rinichilor

Examenul clinic general al pacientului este susținut de metode speciale de cercetare, inclusiv instrumentale, care permit detectarea în principal a formelor latente de boli renale, evaluarea gradului de activitate a procesului, a caracteristicilor anatomice (în primul rând dimensiunea rinichilor, care este important de știut în cazul unei boli pe termen lung, asimetria dimensiunii și formei rinichilor, care poate fi cauzată de prezența unui chist, tumoră), precum și starea sistemului vascular. Metodele de cercetare care clarifică starea funcțională a rinichilor ocupă un loc cheie.

Analiza urinei. Analiza urinei este de o importanță deosebită pentru diagnosticarea bolilor renale. Urina proaspăt eliberată este în mod normal transparentă, de culoare galben-pai (în principal datorită urocromilor). Urina diluată este galben deschis, urina concentrată este galben-brună. În insuficiența renală cronică, urina este foarte deschisă (urocromii nu sunt eliberați). În afecțiuni care determină o descompunere crescută a proteinelor (febră, hipertiroidism, boli grave - infecții, tumori), precum și în timpul sarcinii, urina poate fi maro închis. Culoarea urinei se poate schimba dacă aceasta conține sânge, hemoglobină și medicamente. Astfel, clorochina, la fel ca acrichina, colorează urina în galben aprins; furadonina, furagina, rifampicina - portocaliu; fenilina - roz; metronidazolul (tricopolum) - maro închis. Urina tulbure poate fi cauzată de un conținut ridicat de săruri, leucocite, bacterii. Cu o cantitate mare de urați, sedimentul urinar este roșu-portocaliu, cu fosfați este roșu-brun.

Reacția la urină este de obicei acidă. Urina alcalină se observă în cazul unei diete bogate în fructe și legume, dar sărace în carne.

Excreția proteinelor în urină (albuminurie sau, mai corect spus, proteinurie) a fost considerată cel mai important semn al afectării renale încă din vremea lui R. Bright, deși uneori proteinuria apare fără afecțiune renală ca atare (febră, poziție verticală prelungită a corpului - proteinurie ortostatică și mers - proteinurie de marș). Reacțiile calitative pentru proteine devin pozitive la o concentrație de proteine de 0,033 g/l. Rezultate destul de precise în determinarea cantitativă a proteinelor sunt date de metoda cu acid sulfosalicilic (cu filtrare prealabilă obligatorie a urinei) cu determinarea densității optice pe un fotoelectrocolorimetru (PEC). Metoda Roberts-Stolnikov (cu stratificarea urinei pe acid azotos) este mai simplă, dar nu întotdeauna fiabilă. Cele mai precise rezultate se obțin folosind metoda biuretului.

Recent, s-a acordat multă atenție detectării microalbuminuriei (secreție de albumină de la 25 la 200 μg/min) folosind metode imunochimice sau radioimune ca marker al stadiilor incipiente ale afectării renale, atunci când nu pot fi încă detectate alte semne clinice sau de laborator ale bolii. Detectarea microalbuminuriei permite diagnosticarea celor mai timpurii stadii (în esență preclinice) ale diferitelor afectări renale, cum ar fi nefropatia diabetică.

De o importanță deosebită este determinarea proteinuriei zilnice. Se crede că eliberarea de proteine mai mult de 3,0-3,5 g pe zi, de regulă, duce rapid la o încălcare a spectrului proteic al sângelui, ceea ce este caracteristic în special sindromului nefrotic.

Controlul dinamic al nivelului de proteinurie, în special al proteinuriei zilnice, este foarte important. Creșterea acesteia, în special până la gradul de proteinurie nefrotică (3,0-3,5 g/zi și mai mult), în marea majoritate a cazurilor, este un semn important al activității de exacerbare a procesului renal cronic. De asemenea, o scădere a acestui indicator este, de regulă, un semn încurajator care indică debutul remisiunii spontane sau eficacitatea tratamentului patogenetic (glucocorticosteroizi, citostatice etc.), cu excepția situațiilor asociate cu debutul insuficienței renale cronice (în majoritatea cazurilor, acestea sunt boli renale cronice: dezvoltarea insuficienței renale cronice este însoțită de o scădere a proteinuriei și a sindromului de edem asociat).

Caracteristicile calitative ale proteinei excretate în urină au o anumită valoare diagnostică. Proteina poate fi reprezentată doar de albumină, dar mai des se excretă și globuline cu molecule mari, proteina tubulară Tamm-Horsfall, alte proteine tubulare, precum și mioglobină și hemoglobină. Este foarte important să se detecteze în urină proteinele monoclonale (paraproteine), reprezentate în principal de lanțurile ușoare ale imunoglobulinelor excretate prin rinichi, de exemplu, în mielom, care pot fi detectate folosind reacția Bence-Jones, dar și mai fiabil folosind electroforeza, care ne permite să stabilim prezența unei componente suplimentare în diferite fracțiuni ale globulinelor excretate (de obicei în fracțiunea gamma) (pentru mai multe informații despre proteinurie, consultați descrierea sindroamelor nefrologice).

Examinarea microscopică a sedimentului urinar poate dezvălui eritrocite, leucocite, cilindri și celule epiteliale, iar eritrocitele și leucocitele pot pătrunde în urină din orice parte a tractului urinar.

Dacă în urina de dimineață se găsesc mai mult de 2 eritrocite per câmp vizual al microscopului, aceasta se numește eritrociturie. Eritrocitele modificate și nemodificate sunt mai bine determinate prin microscopie cu contrast de fază. Adesea, eritrocituria (hematuria) predomină asupra leucocituriei și uneori asupra proteinuriei.

În urina persoanelor sănătoase pot exista până la 5 leucocite în câmpul vizual al microscopului, o creștere a numărului de leucocite din urină numindu-se leucociturie. În cazul leucociturii pronunțate, celulele pot forma grupuri. Piuria este prezența macroscopic detectabilă a puroiului în urină.

Examinarea morfologică a leucocitelor din urină, efectuată prin microscopie a frotiurilor subțiri de sediment urinar colorat folosind metoda Romanovsky-Giemsa, ne permite să clarificăm natura leucocituriei și să diferențiem neutrofilele (semn al inflamației infecțioase) de limfocite (marker al inflamației imune).

Cilindruria este asociată cu depunerea de proteine în lumenul tubulilor. Baza proteică a cilindrilor este uroproteina Tamm-Horsfall, produsă de epiteliul tubulilor renali convoluți, precum și proteinele serice agregate. Cilindrii pot fi pur proteici (hialini și ceroși) și celulari (cilindri eritrocitari, leucocitari și epiteliali). În cilindrii granulari, baza proteică este acoperită cu fragmente de celule în curs de dezintegrare.

Cele mai frecvent detectate sunt cilindrii hialini, constând din material omogen transparent, fără componente celulare. Cilindrii hialini se găsesc și la persoanele sănătoase după efort fizic. Nu au o valoare diagnostică prea mare. Aspectul cilindrilor granulari și ceroși indică o afectare gravă a parenchimului renal.

Metodele cantitative, spre deosebire de analiza generală a urinei, sunt standardizate: numărul de leucocite este determinat într-un volum specific (în 1 ml de urină - conform lui Nechiporenko) sau pentru un timp specific (pe zi - metoda Kakovsky-Addis, pe minut - metoda Amburger). La persoanele sănătoase, 1 ml de urină conține până la 1000 de eritrocite și până la 2000 de leucocite (metoda Nechiporenko); pe zi, există până la 1 milion de eritrocite, leucocite - până la 2 milioane (metoda Kakovsky-Addis).

Urina poate conține celule epiteliale scuamoase (poligonale) și celule epiteliale renale (rotunde), care nu se disting întotdeauna prin caracteristicile lor morfologice. Sedimentul urinar poate conține, de asemenea, celule epiteliale atipice, caracteristice tumorilor tractului urinar.

Examinarea bacterioscopică a sedimentului urinar este un test indicativ care are o anumită valoare doar pentru identificarea fungilor, precum și pentru diagnosticarea tuberculozei sistemului urinar (microscopia frotiurilor din sediment cu colorație Ziehl-Neelsen).

Cultura de urină este de o importanță capitală pentru evaluarea cantitativă a gradului de bacteriurie (metoda Gould). Prezența bacteriuriei este indicată de detectarea a peste 100.000 de bacterii în 1 ml de urină. Cultura de urină permite identificarea tipului de agent patogen și a sensibilității acestuia la medicamentele antibacteriene. Farfurii speciale de hârtie pot fi utilizate pentru examinări în masă ale diferitelor contingente (examen dispensar, studii epidemiologice). Metodele care permit evaluarea stării anatomice, morfologice și funcționale a rinichilor (dimensiunea, forma pelvisului renal, prezența chisturilor sau tumorilor, arhitectura vasculară, structura microscopică fină, o serie de indicatori funcționali) includ examinări radiografice, radiologice, ecografice, biopsie renală.

Metode de examinare radiologică și cu raze X. O imagine generală a rinichilor permite identificarea dimensiunii rinichilor, a locației și contururilor acestora, precum și a umbrelor calculilor.

Cu ajutorul urografiei intravenoase (excretorii) prin introducerea de urotrast, verografin este posibil să se contrasteze umbrele rinichilor, ale sistemului caliceo-pelvin și ale tractului urinar, precum și să se aprecieze starea funcțională a rinichilor, dimensiunea și contururile acestora. În mod normal, umbrele rinichilor sunt situate la adulți la nivelul vertebrelor toracice XI - III lombare, iar pelvisul - la nivelul vertebrei II lombare. Rinichiul drept este mai mobil și este situat puțin mai jos decât cel stâng. De obicei, contururile rinichilor sunt netede, grosimea parenchimului (distanța de la conturul exterior la papilele piramidelor) în partea mijlocie a rinichilor (2,5 cm) este puțin mai mică decât la poli (3-4 cm). O modificare a conturului rinichiului (tuberozitate) poate fi cauzată de cicatrici, formațiuni tumorale.

Semnul Hodson (grosimea inegală a parenchimului: mai subțire la poli comparativ cu partea medie) este caracteristic pielonefritei cronice. La persoanele sănătoase, toate calicele sunt în mod egal contrastate.

Modificările vizibile la nivelul pelvisului renal și calicelor sunt cele mai pronunțate în pielonefrita cronică, necroza papilară, nefropatia obstructivă și tuberculoza renală.

Metoda renografiei cu radioizotopi se bazează pe proprietatea epiteliului tubular al rinichilor de a extrage selectiv ^131I -hipuran din fluxul sanguin, cu excreție ulterioară în urină. Acumularea și excreția de hipuran sunt înregistrate folosind senzori de scintilație instalați deasupra zonei renale și sunt prezentate (rezumate) sub forma a două curbe - renograme ale rinichilor drept și stâng. Avantajele importante ale metodei sunt evaluarea separată a funcției rinichilor drept și stâng, compararea curbelor și caracterizarea simetriei acestora. Odată cu progresia nefropatiei, excreția de hipuran este din ce în ce mai afectată, amplitudinea curbelor scade, acestea se întind și se aplatizează.

Angiografia este obținerea unei imagini radioopace a sistemului vascular renal după introducerea unui agent de contrast în aorta abdominală printr-un cateter plasat în artera femurală (conform lui Seldinger), sau mai rar translombar. În angiografia renală selectivă, agentul radioopac este introdus direct în artera renală, ceea ce permite obținerea unei imagini mai clare a vaselor renale. O serie de imagini dezvăluie imaginea arterelor renale și a ramurilor acestora (arteriogramă), apoi umbra rinichiului (nefrogramă), iar în final scurgerea lichidului de contrast prin vene (venogramă).

Examinarea cu ultrasunete. Ecografia este o metodă neinvazivă care permite determinarea dimensiunii și localizării rinichiului: este indicată atunci când există suspiciunea unui proces patologic focal la nivelul rinichiului (tumoară, chist, boală polichistică, abces, tuberculoză, nefrolitiază).

Biopsie renală. Cel mai adesea, se efectuează o biopsie percutanată punctivă cu un ac special, mai rar - o biopsie semi-deschisă (printr-o incizie chirurgicală) cu un bisturiu sau ac. Biopsia renală este utilizată în practica nefrologică pentru a clarifica diagnosticul de glomerulonefrită, amiloidoză (aceasta din urmă poate fi mai rar dovedită printr-o biopsie a submucoasei rectului și gingiei).

Conform celei mai răspândite clasificări morfologice din țara noastră realizată de V.V. Serov și colab. (1978), se disting următoarele variante de glomerulonefrită:

1. proliferativ (exudativ-proliferativ);
2. nefroză lipidică (modificări minime);
3. membranos;
4. mezangiale, inclusiv:
   • mezangiomembranos,
   • mezangioproliferativ,
   • mezangiocapilar,
   • lobular;
5. proliferativă extracapilară;
6. fibroplastic (ca opțiune - hialinoză segmentară focală).

O biopsie renală permite determinarea unuia dintre tipurile indicate de glomerulonefrită în timpul vieții și ajută, de asemenea, la rezolvarea problemelor de tratament și prognostic.

Contraindicațiile pentru biopsia renală includ tulburări de coagulare a sângelui (tendință la sângerare, trombocitopenie, tratament cu anticoagulante); incapacitatea pacientului de a comunica (comă, psihoză); hipertensiune arterială severă care nu răspunde la tratament; prezența unui singur rinichi funcțional, rinichi micșorați.

Evaluarea stării funcționale a rinichilor. Determinarea stării funcționale a rinichilor este cea mai importantă etapă a examinării pacientului.

În practica clinică de zi cu zi, se utilizează metode simple de evaluare cantitativă a funcțiilor renale - evaluarea funcției de excreție de azot (conținutul de creatinină și uree din ser, rata de filtrare glomerulară), funcțiile de osmo- și ionoreglare. Este necesar să se evidențieze doi indicatori de importanță primordială - determinarea nivelului de creatinină în sânge și a densității relative a urinei într-o singură analiză și în testul Zimnitsky.

Nivelul creatininei serice reflectă în mod clar starea funcțională a rinichilor. Trebuie subliniat faptul că este important să se determine conținutul de creatinină serică, mai degrabă decât ureea sau așa-numitul azot rezidual (nelegat de proteine), al cărui nivel poate crește chiar și cu funcția renală păstrată (catabolism crescut în timpul infecțiilor, degradarea țesuturilor, tratamentul cu steroizi, încărcarea cu proteine). În plus, odată cu o scădere progresivă a funcției renale, o creștere a creatininei (normal 88-132 μmol/l) poate depăși semnificativ creșterea conținutului de uree.

Cel mai important test funcțional este determinarea densității relative a urinei, a cărei semnificație clinică deosebită a fost mult timp apreciată. Dacă densitatea urinei este mai mare de 1,020 (și, după unii autori, chiar mai mare de 1,018), alți indicatori ai funcției renale s-ar putea să nu poată fi determinați în practică. Dacă densitatea relativă a porțiunilor de urină de dimineață nu depășește 1,018, ar trebui efectuate studii suplimentare.

Cel mai comun test a fost propus de SS Zimnitsky, care a descris baza sa fiziologică astfel: „Numai concentrarea este de fapt pur funcționare renală, aceasta este în sensul deplin al cuvântului funcție renală... Concentrarea determină pentru noi metoda și modul de funcționare renală.”

Testul Zimnitsky implică colectarea a opt porții de urină de 3 ore în timpul urinării voluntare și un regim hidric de cel mult 1500 ml pe zi, cu determinarea densității relative a urinei în fiecare dintre ele. Dacă în testul Zimnitsky valoarea maximă a densității relative a urinei este de 1,012 sau mai mică sau există o limitare a fluctuațiilor densității relative în intervalul 1,008-1,010, atunci aceasta indică o afectare pronunțată a funcției de concentrare a rinichilor. Această afecțiune a funcției renale se numește izostenurie, ceea ce înseamnă pierderea capacității rinichilor de a excreta urină cu o osmolaritate diferită de cea egală (din grecescul isos - egal) cu osmolaritatea filtratului plasmatic fără proteine, adică pierderea capacității rinichilor de a concentra osmotic urina (termenul vechi „astenurie”).

Această stare de scădere a funcției renale corespunde de obicei cu încrețirea lor ireversibilă, considerată întotdeauna a fi caracterizată prin eliberarea constantă de urină apoasă, incoloră (palidă) și inodoră.

Amplitudinea mică a valorilor extreme ale densității relative a urinei în testul Zimnitsky, cu fluctuații de la 1,009 la 1,016, indică, de asemenea, o funcție renală afectată. Pe lângă fluctuațiile densității relative a urinei, testul Zimnitsky determină raportul dintre diureza diurnă și cea nocturnă. La o persoană sănătoasă, diureza diurnă depășește semnificativ diureza nocturnă și reprezintă 2/3 - 3/4 din cantitatea totală de urină zilnică.

Metode mai subtile de evaluare a funcției renale se bazează pe principiul clearance-ului. Clearance-ul (purificarea, depurarea) este un concept convențional caracterizat prin rata de purificare a sângelui, fiind determinat de volumul de plasmă care este complet eliminat de rinichi dintr-o anumită substanță în 1 minut, conform formulei:

Șх=Uх*V/Pх

Unde Cx este clearance-ul; Ux și Px sunt concentrațiile substanței testate (substanța x) în urină și, respectiv, plasmă; V este valoarea diurezei pe minut.

Determinarea clearance-ului în nefrologia modernă este metoda principală pentru obținerea unei caracteristici cantitative a activității renale - valoarea filtrării glomerulare (GF). În clinică, se utilizează diverse substanțe (inulină etc.) pentru a caracteriza valoarea GF, dar cea mai utilizată metodă este determinarea clearance-ului creatininei endogene (testul Reberg), care nu necesită introducerea suplimentară a unei substanțe marker în organism. Metoda de determinare a clearance-ului creatininei endogene este prezentată în manualele de nefrologie modernă.

În ultimii ani, s-a acordat multă atenție stării de hiperfiltrare - valoarea extrem de mare a ratei FC pentru un anumit individ, care este de obicei asociată cu activarea rezervelor de filtrare renală. Se crede că hiperfiltrarea pe termen lung (FC > 150 ml/min) poate duce la epuizarea rezervelor de filtrare renală (rezerva funcțională renală), un fel de „uzură” a organului, adică incapacitatea rinichiului de a crește rata FC ca răspuns la diverși stimuli. Hiperfiltrarea se bazează pe mecanisme hemodinamice - dilatarea arteriolelor aferente cu tonusul arteriolelor eferente neschimbat sau crescut, ceea ce creează un gradient de presiune hidrostatică intraglomerulară ridicat. Hipertensiunea intraglomerulară persistentă deteriorează membrana bazală glomerulară (GBM), care își pierde sarcina negativă și, prin urmare, devine foarte permeabilă proteinelor (inclusiv albumina) care se depun în mezangiu, ducând la expansiunea, proliferarea acesteia și, în final, la hialinoză și scleroză focală și segmentară. Semnele clinice precoce ale acestei afecțiuni renale sunt hiperfiltrarea glomerulară și epuizarea rezervei funcționale renale. Apariția microalbuminuriei, precedând proteinuria, coincide de obicei cu o scădere a rezervei funcționale renale.

O serie de efecte (administrarea de dopamină, încărcătura cu proteine alimentare) pot duce la apariția hiperfiltrării, care este utilizată pentru a evalua capacitatea funcțională de rezervă a rinichilor. În același scop, se utilizează testele de hrănire uscată (creșterea densității relative a urinei la 1,022-1,040 după 36 de ore de privare - excluderea aportului de lichide) și testele de diluție (scăderea densității relative a urinei la 1,001-1,002 în primele 4 ore după aportul a 1,5 litri de apă).

O scădere a ratei de fibroză chistică în condiții patologice poate fi asociată cu două motive:

1. cu tulburări hemodinamice (hipovolemie, șoc, deshidratare, insuficiență cardiacă);
2. cu modificări organice ale rinichilor (inflamație, scleroză, alte modificări structurale ale nefronilor).

Astfel, valoarea clearance-ului creatininei (CC) corespunde în mod clar unui anumit nivel al creatininei serice, ceea ce este bine reflectat grafic de curba caracteristică. Prin urmare, în practică, testul Reberg poate fi înlocuit cu determinarea nivelului de creatinină din sânge. Cu toate acestea, în observația dinamică, în special în perioadele de exacerbare a bolii renale, un indicator important este CC - tratamentul cu succes crește clearance-ul creatininei. Recent, dinamica modificărilor la un anumit pacient ale indicatorului, reprezentând o valoare inversă valorii creatininei din sânge, a atras atenția. De obicei, odată cu leziunile renale cu progresie lentă, imaginea grafică a unei astfel de dinamici corespunde unei linii plate. Dacă direcția (panta) acestei linii devine mai abruptă, trebuie presupusă necesitatea hemodializei (sau a transplantului renal) în viitorul apropiat sau excluse cauzele intercurente ale creșterii insuficienței renale (infecția tractului urinar, creșterea volumului extracelular, obstrucția tractului urinar, expunerea la nefrotoxine, hipertensiune arterială necontrolată), care pot accelera rata de dezvoltare a insuficienței renale cronice. În același timp, o scădere a pantei curbei indică o încetinire a ratei de progresie a bolii și a succesului tratamentului.

Studiul unor parametri biochimici și imunologici. În unele cazuri, se efectuează un studiu al echilibrului acido-bazic, de menținerea stabilității căruia rinichii sunt direct implicați (determinarea pH-ului urinei, aciditatea titrabilă a urinei, excreția de bicarbonați, secreția de amoniac).

Determinarea biochimică a altor indici de homeostază are o mare importanță clinică. Astfel, hipoproteinemia (în principal hipoalbuminemia) indică prezența sindromului nefrotic, în timp ce o scădere semnificativă a acestor indici (nivelul albuminei în sânge mai mic de 1 g/l) este un semn al unei stări grave a pacientului din cauza amenințării șocului hipovolemic (o scădere bruscă a volumului de sânge circulant, urmată de insuficiență vasculară acută necontrolată și hipotensiune arterială, oligurie). Confirmarea biochimică a sindromului nefrotic este, de asemenea, hiperlipidemia (hipercolesterolemia).

Hiper-a2-globulinemia, precum și creșterea VSH-ului, confirmă prezența unui proces inflamator în bolile renale, evidențiat de unii indicatori imunologici. Aceștia din urmă pot fi importanți în clarificarea etiologiei bolilor renale (de exemplu, detectarea unui titru ridicat de factor antinuclear și a celulelor „lupice” este mai frecventă în nefrita lupică; anticorpii împotriva membranei bazale glomerulare a rinichilor - în sindromul pulmonar-renal Goodpasture; anticorpii împotriva citoplasmei neutrofilelor (ANCA) - în nefrita asociată cu granulomatoza Wegener; markeri ai virusului hepatitei B - în afectarea renală cauzată de hepatita virală sau ciroza hepatică). Studierea compoziției electrolitice a sângelui este de mare importanță. Astfel, hiperfosfatemia în combinație cu hipocalcemia este detectată în stadiul inițial al insuficienței renale cronice; hiperkaliemia este cel mai important indicator al insuficienței renale severe; acest indicator este adesea folosit ca ghid atunci când se decide dacă se efectuează hemodializa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]