Tehnica histeroscopiei

Histeroscopie cu gaze

Mediu în expansiune

În histeroscopia cu gaz, dioxidul de carbon este utilizat pentru a dilata cavitatea uterină. Rubin a fost primul care a raportat utilizarea CO2 _în histeroscopie în 1925. Un histeroflator este utilizat pentru a administra gaz în cavitatea uterină. La efectuarea histeroscopiei diagnostice, presiunea suficientă în cavitatea uterină este de 40-50 mm Hg, iar debitul de gaz este mai mare de 50-60 ml/min. Cel mai important indicator este debitul de alimentare cu gaz. Când gazul este furnizat cu un debit de 50-60 ml/min, nici măcar intrarea sa într-o venă nu este periculoasă, deoarece dioxidul de carbon se dizolvă ușor în sânge. Când debitul de alimentare cu CO2 _este mai mare de 400 ml/min, apare acidoza, prin urmare efectul toxic al CO2 _se manifestă sub forma unei disfuncții cardiace, iar când debitul de alimentare cu gaz este de 1000 ml/min, survine decesul (Lindemann și colab., 1976; Galliant, 1983). La presiuni peste 100 mm Hg și debite de _CO2 peste 100 ml/min, au fost raportate cazuri de embolie gazoasă. Prin urmare, este inacceptabilă utilizarea unui insuflator laparoscopic sau a oricăror alte dispozitive care nu sunt destinate histeroscopiei pentru a administra gaz în cavitatea uterină. Acest lucru poate duce la o administrare necontrolată de gaz la viteză mare și poate provoca complicațiile descrise mai sus.

Histeroscopia diagnostică durează de obicei câteva minute, iar cantitatea mică de gaz care intră în cavitatea abdominală este de obicei absorbită rapid, fără a provoca complicații. Uneori, dacă trompele uterine sunt bine patentate, gazul pătrunde în cavitatea abdominală, ceea ce poate provoca o ușoară durere în umărul drept, care se rezolvă de la sine după un timp. Histeroscopia cu gaz este ușor de efectuat și oferă o vizualizare foarte bună a cavității uterine, în special la pacientele aflate la postmenopauză și în faza proliferativă a ciclului menstrual. Dacă există sânge în cavitatea uterină, CO2 _provoacă formarea de bule, limitând vizualizarea. Într-o astfel de situație, este necesară trecerea la histeroscopia lichidă.

CO2 nu susține combustia, _deci poate fi utilizat în siguranță în electrochirurgie, așa cum s-a procedat în etapa introducerii sterilizării histeroscopice prin coagularea orificiilor trompelor uterine.

Cu toate acestea, pentru operațiile pe termen lung, dioxidul de carbon este inacceptabil, deoarece nu oferă condiții adecvate din cauza scurgerilor semnificative prin trompele uterine, canalul cervical și canalul chirurgical.

În plus, histeroscopia cu gaz nu este recomandată pentru deformările cervicale, când este imposibil să se creeze o etanșeitate suficientă și să se obțină o expansiune completă a cavității uterine, iar atunci când se încearcă utilizarea capsulelor cervicale adaptoare, există riscul de leziuni cervicale. Când miometrul este invadat de o tumoră canceroasă, sigilarea ermetică a colului uterin cu un adaptor poate contribui la ruptura corpului uterin chiar și cu o presiune a gazului nesemnificativă.

Din cauza riscului posibil de embolie gazoasă, CO2 nu _se utilizează pentru chiuretajul cavității uterine. Dezavantajele histeroscopiei cu gaz includ și dificultăți în obținerea _CO2.

Utilizarea dioxidului de carbon este recomandabilă la efectuarea histeroscopiei diagnostice și în absența secrețiilor hemoragice.

Prin urmare, histeroscopia cu gaze are următoarele dezavantaje:

1. Imposibilitatea efectuării intervențiilor chirurgicale în cavitatea uterină.
2. Imposibilitatea efectuării histeroscopiei în caz de sângerare uterină.
3. Risc de embolie gazoasă.
4. Cost ridicat.

Tehnică

Când se efectuează histeroscopie cu gaz, este mai bine să nu se dilate canalul cervical, dar, dacă este necesar, se introduc în canalul cervical dilatatoare Hegar până la nr. 6-7.

În funcție de dimensiunea colului uterin, se selectează un capac adaptor de dimensiunea corespunzătoare. În canalul adaptorului se introduce un dilatator Hegar până la nr. 6-7, cu ajutorul căruia (după scoaterea pensei ghiulețe din colul uterin) capacul se pune pe colul uterin și se fixează pe acesta prin crearea unei presiuni negative în capac folosind o seringă specială sau o aspirație cu vid.

După scoaterea dilatatorului din canula adaptorului, corpul histeroscopului fără tubul optic este introdus în cavitatea uterină. 40-50 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sunt introduși în cavitatea uterină prin canalul uterin (pentru a curăța cavitatea uterină de sânge), apoi soluția este îndepărtată prin aspirație.

_{Un ghid de lumină este conectat la tubul optic al histeroscopului, optica fiind fixată pe corpul histeroscopului. Un tub pentru fluxul de CO2} din histeroflator cu o rată de 50-60 ml/min este conectat la una dintre valvele din corp, în timp ce presiunea din cavitatea uterină nu trebuie să depășească 40-50 mm Hg.

Histeroscopie lichidă

Mediu în expansiune

Majoritatea chirurgilor preferă histeroscopia lichidă. Cu o vizibilitate suficient de clară, histeroscopia lichidă permite monitorizarea ușoară a cursului operațiilor histeroscopice.

Fluidul este alimentat cavitatea uterină sub o anumită presiune. O presiune prea mică va afecta vizibilitatea, împiedicând expansiunea adecvată a cavității uterine și tamponarea vaselor deteriorate. O presiune prea mare va oferi o vizibilitate excelentă, dar lichidul va intra în sistemul circulator sub presiune, cu riscul unei supraîncărcări semnificative cu fluide și a unor tulburări metabolice. Prin urmare, este de dorit să se controleze presiunea din cavitatea uterină la un nivel de 40-100 mm Hg. Măsurarea presiunii intrauterine este de dorit, dar nu este necesară.

Lichidul care curge prin valva de ejecție sau prin canalul cervical dilatat trebuie colectat, iar volumul său trebuie măsurat continuu. Pierderile de lichide nu trebuie să depășească 1500 ml. În timpul histeroscopiei diagnostice, aceste pierderi nu depășesc de obicei 100-150 ml, în timpul operațiilor minore - 500 ml. Când uterul este perforat, pierderea de lichide crește imediat brusc, acesta încetează să mai curgă prin valvă sau prin colul uterin, rămânând în cavitatea abdominală.

Se face o distincție între fluidele cu conținut molecular ridicat și scăzut pentru extinderea cavității uterine.

Fluide cu greutate moleculară mare: 32% dextran (giscon) și 70% dextroză. Acestea mențin distensia necesară a cavității uterine, nu se amestecă cu sângele și oferă o bună imagine de ansamblu. Chiar și 10-20 ml dintr-o astfel de soluție injectată în cavitatea uterină cu o seringă este suficientă pentru a oferi o imagine de ansamblu clară. Cu toate acestea, soluțiile cu greutate moleculară mare sunt destul de scumpe și foarte vâscoase, ceea ce creează dificultăți în lucru. Curățarea și clătirea atentă a instrumentelor sunt necesare pentru a evita blocarea robinetelor de alimentare și scurgere a lichidului atunci când aceste soluții se usucă. Cel mai semnificativ dezavantaj al acestor medii este posibilitatea reacției anafilactice și a coagulopatiei. Dacă histeroscopia este întârziată, dextranul poate pătrunde în cavitatea abdominală și, fiind absorbit în patul vascular datorită proprietăților sale hiperosmolare, poate provoca supraîncărcarea acesteia, ceea ce poate duce la edem pulmonar sau sindrom CID. Cleary și colab. (1985) au arătat în studiile lor că pentru fiecare 100 ml de dextran cu greutate moleculară mare care intră în patul vascular, volumul sângelui circulant crește cu 800 ml. În plus, absorbția acestor soluții din cavitatea abdominală are loc lent și atinge un vârf abia în ziua a 3-a-4-a.

Din cauza tuturor acestor deficiențe, mediile lichide cu greutate moleculară mare sunt utilizate în prezent extrem de rar, iar în unele țări (de exemplu, în Marea Britanie) utilizarea lor în histeroscopie este interzisă.

Soluții cu greutate moleculară mică: apă distilată, soluție fiziologică, soluții Ringer și Hartmann, soluție de glicină 1,5%, soluție de sorbitol 3 și 5%, soluție de glucoză 5%, manitol. Acestea sunt principalele medii de dilatare utilizate în histeroscopia modernă.

1. Apa distilată poate fi utilizată pentru histeroscopie diagnostică și operatorie, manipulări și operații pe termen scurt. Este important de știut că atunci când mai mult de 500 ml de apă distilată sunt absorbiți în patul vascular, crește riscul de hemoliză intravasculară, hemoglobinurie și, în consecință, insuficiență renală.
2. Soluțiile fiziologice, soluțiile Ringer și Hartmann, sunt disponibile în medii ieftine. Aceste lichide sunt izotonice față de plasma sanguină și se elimină ușor din sistemul vascular fără a cauza probleme grave. Soluțiile izotonice sunt utilizate cu succes în timpul histeroscopiei pe fondul sângerărilor uterine, deoarece se dizolvă ușor în sânge, elimină sângele și fragmentele de țesut excizat din cavitatea uterină și oferă o vizibilitate destul de bună. Aceste soluții sunt inacceptabile în electrochirurgie datorită conductivității lor electrice și sunt recomandate doar pentru histeroscopie diagnostică, operații cu disecție mecanică a țesuturilor și chirurgie cu laser.
3. Pentru operațiile electrochirurgicale se utilizează soluții neelectrolitice de glicină, sorbitol și manitol. Este permisă utilizarea unei soluții de glucoză 5%, reopoliglucină și poliglucină. Acestea sunt destul de ieftine și accesibile, dar utilizarea lor necesită o monitorizare atentă a volumului de lichid introdus și eliminat. Diferența nu trebuie să depășească 1500-2000 ml pentru a evita o creștere semnificativă a volumului de sânge circulant, care să ducă la tulburări electrolitice, edem pulmonar și cerebral.
   • Glicina este o soluție de 1,5% a aminoacidului glicină, utilizarea sa fiind descrisă pentru prima dată în 1948 (Nesbit și Glickman). După absorbție, glicina este metabolizată și excretată din organism prin rinichi și ficat. Prin urmare, glicina este prescrisă cu precauție în cazurile de disfuncție hepatică și renală. Au fost descrise cazuri de hiponatremie diluțională atât în cazul rezecției transuretrale a prostatei, cât și în cazul rezectoscopiei intrauterine.
   • 5% sorbitol, 5% glucoză - soluții izotonice, ușor de amestecat cu sângele, oferă o vizibilitate destul de bună, se elimină rapid din organism. Dacă o cantitate mare din aceste soluții intră în patul vascular, sunt posibile hiponatremie și hiperglicemie postoperatorie.
   • Manitolul este o soluție hipertonică cu un puternic efect diuretic, eliminând în principal sodiul și foarte puțin potasiul. Drept urmare, manitolul poate provoca tulburări electrolitice semnificative și edem pulmonar.

Astfel, mediile lichide utilizate pentru extinderea cavității uterine prezintă următoarele dezavantaje:

• Reducerea câmpului vizual cu 30°.
• Risc crescut de complicații infecțioase.
• Risc de șoc anafilactic, edem pulmonar, coagulopatie la utilizarea soluțiilor cu greutate moleculară mare.
• Posibilitatea supraîncărcării patului vascular cu toate consecințele care decurg din aceasta.

Tehnică

Atunci când se efectuează histeroscopie lichidă folosind diverse dispozitive mecanice pentru administrarea de fluide, este recomandabil să se dilate la maximum canalul cervical pentru o mai bună evacuare a fluidului (dilatatoare Hegar până la nr. 11-12).

Când se utilizează un sistem cu alimentare și debit constant de fluid și un histeroscop funcțional (flux continuu), se recomandă extinderea canalului cervical până la nr. 9-9,5.

Telescopul este plasat în corpul histeroscopului și fixat cu o clemă de blocare. La histeroscop sunt atașate un ghid de lumină flexibil cu o sursă de lumină, un conductor care conectează dispozitivul la mediul pentru dilatarea cavității uterine și o cameră video. Înainte de introducerea histeroscopului în cavitatea uterină, se verifică alimentarea cu lichid destinat dilatării cavității uterine, se pornește sursa de lumină și se focalizează camera.

Histeroscopul se introduce în canalul cervical și se avansează treptat în interior sub control vizual. Se așteaptă timpul necesar expansiunii suficiente a cavității uterine. Orificiile trompelor uterine servesc drept repere pentru a se asigura că histeroscopul se află în cavitate. Dacă bulele de gaz sau sângele interferează cu examinarea, este necesar să se aștepte puțin până când lichidul care curge le elimină.

Cel mai bine este să introduceți mai întâi histeroscopul cu valva de intrare pe jumătate deschisă și valva de ieșire complet deschisă. Dacă este necesar, aceste valve pot fi parțial închise sau complet deschise pentru a regla gradul de distensie a cavității uterine și a îmbunătăți vizibilitatea.

Toți pereții cavității uterine, zona orificiilor trompelor uterine și canalul cervical la ieșire sunt examinați cu atenție unul câte unul. În timpul examinării, este necesar să se acorde atenție culorii și grosimii endometrului, corespondenței sale cu ziua ciclului menstrual-ovarian, formei și dimensiunii cavității uterine, prezenței formațiunilor și incluziunilor patologice, reliefului pereților, stării orificiilor trompelor uterine.

Dacă se detectează o patologie focală a endometrului, se efectuează o biopsie țintită folosind o pensetă bioptică introdusă prin canalul chirurgical al histeroscopului. Dacă nu există patologie focală, telescopul este scos din uter și se efectuează un chiuretaj diagnostic separat al mucoasei uterine. Chiuretajul poate fi mecanic sau vacuum.

Principalele cauze ale vizibilității reduse pot fi bulele de gaz, sângele și iluminarea insuficientă. Atunci când se utilizează histeroscopia cu lichide, este necesar să se monitorizeze cu atenție sistemul de alimentare cu fluide pentru a evita intrarea aerului sub presiune și pentru a menține un debit optim de fluid pentru spălarea cavității uterine de sânge.

Microhisteroscopie

În prezent, sunt cunoscute două tipuri de microhisteroscop Hamou - I și II. Caracteristicile lor au fost prezentate mai sus.

Microhisteroscopul I este un instrument original multifuncțional. Poate fi utilizat pentru examinarea mucoasei uterine atât macro, cât și microscopic. Macroscopic, mucoasa este examinată folosind o vedere panoramică, iar examinarea microscopică a celulelor se efectuează folosind metoda de contact după colorarea intravitală a celulelor.

Mai întâi, se efectuează un examen panoramic standard, acordându-se o atenție deosebită, dacă este posibil, trecerii atraumatice prin canalul cervical sub control vizual constant.

Avansând treptat histeroscopul, se examinează mucoasa canalului cervical, apoi se examinează panoramic întreaga cavitate uterină, rotind endoscopul. Dacă se suspectează modificări atipice ale endometrului, ocularul direct se înlocuiește cu unul lateral și se efectuează o examinare panoramică a mucoasei cavității uterine cu o mărire de 20 de ori. Cu această mărire, este posibilă evaluarea densitatii structurilor glandulare ale endometrului, precum și prezența sau absența modificărilor distrofice și de altă natură, natura localizării vaselor. Cu aceeași mărire, se efectuează o examinare detaliată a mucoasei canalului cervical, în special a secțiunii distale a acesteia (cervicoscopie). Apoi se efectuează microcolpohisteroscopia.

Prima etapă de examinare a colului uterin folosind un microhisteroscop (mărire de 20x) este colposcopia. Apoi, colul uterin este tratat cu o soluție de albastru de metilen. Mărirea este schimbată la 60x și se efectuează o examinare microscopică cu un ocular direct, prin atingerea capătului distal al acestuia de țesuturile cervicale. Imaginea este focalizată cu un șurub. Această mărire permite examinarea structurilor celulare și identificarea zonelor atipice. Se acordă o atenție deosebită zonei de transformare.

A doua etapă a microcolposcopiei este examinarea colului uterin cu o mărire a imaginii de 150 de ori, examinare la nivel celular. Examinarea se efectuează printr-un ocular lateral, capătul distal fiind presat pe epiteliu. Cu o astfel de mărire, se examinează doar zonele patologice (de exemplu, zonele de proliferare).

Tehnica microcolpohisteroscopiei este destul de complicată și necesită o vastă experiență nu atât în histeroscopie, cât în citologie și histologie. Complexitatea evaluării imaginilor constă și în faptul că celulele sunt examinate după colorarea intravitală. Din motivele enumerate, microhisteroscopul I și microcolpohisteroscopia nu și-au găsit o aplicare pe scară largă.

Microhisteroscopul II este utilizat pe scară largă în histeroscopia operatorie. Acest model permite examinarea panoramică a cavității uterine fără mărire, macrohisteroscopia cu mărire de 20x și microhisteroscopia cu mărire de 80x. Tehnica de aplicare este aceeași cu cea descrisă mai sus. Folosind microhisteroscopul II, intervențiile histeroscopice operatorii se efectuează folosind instrumente endoscopice chirurgicale semirigide și rigide. În plus, cu același telescop se utilizează un rezectoscop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]