Metode chirurgicale de investigare a tuberculozei

Metodele chirurgicale de cercetare în tiziologie sunt diverse manipulări invazive sau operații „minore” care utilizează instrumente chirurgicale speciale, echipamente și echipamente de diagnostic.

În ciuda vastei experiențe clinice a ftiziologilor autohtoni și a varietății metodelor de diagnostic, în unele cazuri este nevoie de utilizarea metodelor de cercetare care necesită condiții și abilități speciale din partea personalului chirurgical.

Scopul metodelor de examinare chirurgicală este de a stabili sau clarifica diagnosticul de tuberculoză, gradul de prevalență și activitate a procesului, prezența sau absența complicațiilor. În unele cazuri, metodele de examinare chirurgicală pot fi utilizate pentru a stabili boli concomitente sau concomitente.

Obiectivele metodelor de cercetare chirurgicală:

• obținerea de material patologic pentru studii citologice, bacteriologice sau morfologice;
• examinarea directă și palparea (inclusiv instrumentală) a plămânului, cavității pleurale, mediastinului, ganglionilor limfatici și a altor organe;
• introducerea de substanțe sau medicamente diagnostice în formațiuni cavitare și tracturi fistulare.

Toate metodele chirurgicale de diagnostic (ținând cont de gradul de invazivitate al mijloacelor utilizate și de metodele de implementare) sunt împărțite în 3 grupe principale: metode cu ac, operații diagnostice „minore” și intervenții endochirurgicale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Metode cu ac pentru testarea tuberculozei

Metodele de cercetare cu ac includ puncția pleurală și biopsia transtoracică cu ac.

Aducerea acului la organul sau țesutul examinat necesită o evaluare prealabilă a relațiilor topografice-anatomice și stabilirea localizării exacte a locului puncției folosind metode de radioterapie: fluoroscopie multipozițională, radiografie, CT și ecografie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Puncția cavității pleurale

Puncția pleurală este introducerea unui ac prin țesuturile moi ale peretelui toracic în cavitatea pleurală pentru a obține și elimina lichid sau aer.

Indicații principale: pleurezie exudativă sau încapsulată, empiem pleural, sângerări intrapleurale, pneumotorax, hidropneumotorax.

Fiecare medic specializat în tuberculoză trebuie să cunoască tehnica efectuării unei puncții pleurale. Nu este necesară o pregătire specială a pacientului. Puncția pleurală se efectuează cu pacientul în poziție așezat (dacă starea pacientului permite). Pentru a extinde spațiile intercostale, umărul este mișcat în sus și înainte. Manipularea se efectuează sub anestezie locală prin infiltrare a pielii și țesuturilor moi ale peretelui toracic. Dacă există lichid liber în cavitatea pleurală, locul clasic pentru puncția peretelui toracic este al șaptelea sau al optulea spațiu intercostal dintre linia axilară medie și cea scapulară. Puncția lichidului încapsulat se efectuează ținând cont de datele unei examinări radiologice sau ecografii. În caz de pneumotorax, puncția se efectuează în părțile antero-superioare ale cavității pleurale.

Puncția pleurală se efectuează folosind ace standard de diferite lungimi și grosimi, conectate la o seringă cu o valvă de tranziție sau un tub de silicon (pentru a preveni pătrunderea aerului în cavitatea pleurală). Acul este introdus prin spațiul intercostal de-a lungul marginii superioare a coastei subiacente. În timpul puncției, este de dorit să se îndepărteze complet tot conținutul cavității pleurale pentru a obține o etanșeitate. Pentru deplasarea treptată a organelor mediastinale, o cantitate mare de lichid trebuie îndepărtată lent. În unele cazuri (pleurezie purulentă, sângerare intrapleurală persistentă, lipsa etanșeității țesutului pulmonar), puncția pleurală se efectuează cu toracocenteză cu lavajul cavității cu soluții antiseptice și drenaj. Probele de lichid obținute în timpul puncției sunt prelevate în eprubete sterile pentru examen bacteriologic, determinarea densității relative a lichidului, compoziției celulare, cantității de proteine și glucoză.

Cea mai frecventă complicație a puncției pleurale este puncția pulmonară cu dezvoltarea pneumotoraxului sau a sângerării. Pneumotoraxul este eliminat prin puncții pleurale repetate, sângerarea oprește de obicei de la sine sau după administrarea de agenți hemostatici. Prevenirea complicațiilor: determinarea atentă a locului de puncție și a direcției acului, respectarea strictă a tehnicii de puncție.

Biopsie cu ac

Biopsia cu ac este uneori singura metodă care permite stabilirea unui diagnostic morfologic precis în cazurile de leziuni pulmonare, pleurale, periferice și ganglionare limfatice intratoracice. Pentru obținerea unei biopsii se folosesc ace speciale. Se pot utiliza diverse abordări: puncția convențională a leziunilor superficiale, abordări transbronșice, transtoracice, endochirurgicale.

Biopsia prin aspirație cu ac este o procedură diagnostică, o puncție a organului sau țesutului examinat pentru a obține material celular pentru examinare citologică prin aspirarea acestuia în lumenul acului.

Indicații pentru biopsia prin aspirație cu ac: ganglioni limfatici superficiali sau periferici, formațiuni intratoracice și intrapulmonare direct adiacente peretelui toracic.

Puncția formațiunilor superficiale se efectuează ținând cont de datele examinării și palpării, de obicei fără anestezie. Se utilizează ace obișnuite pentru injecții intramusculare cu o canulă dintr-o seringă de unică folosință.

În cazul localizării profunde (intrapleurale sau intrapulmonare) a formațiunii patologice, examinarea se efectuează sub anestezie locală, sub control fluoroscopie sau CT. Se utilizează ace subțiri de 10-16 cm lungime. Locul puncției este determinat de cea mai scurtă distanță până la zona de țesut examinată. Acul este introdus în plămân în timpul unei respirații superficiale, după care pacientul este rugat să respire superficial și să nu tușească. Pentru a preveni obstrucția lumenului său de către zone ale epidermei pielii sau țesuturilor moi ale peretelui toracic, acul este introdus cu un dorn. Poziția acului în țesut este controlată prin fluoroscopie sau CT. Acest lucru permite determinarea cea mai precisă și, dacă este necesar, schimbarea poziției. Dornul este scos, acul este conectat la seringă și conținutul este aspirat. Conținutul acului este prelevat pe o lamă degresată și se prepară un frotiu pentru examen citologic, care se efectuează imediat în timpul puncției (dacă este necesar, aspirația țesutului poate fi repetată imediat).

Eficiența verificării citologice a diagnosticului prin biopsie prin aspirație cu ac este cea mai mare în diagnosticul proceselor tumorale și atinge 97%. Pentru bolile non-tumorale, tehnica este mai puțin eficientă, deoarece un diagnostic precis necesită examinare histologică.

Complicațiile biopsiei aspirative apar de obicei doar în cazul puncției transtoracice. Cele mai frecvente complicații sunt sângerarea și pneumotoraxul. Pentru a evita astfel de complicații, nu se puncționează leziunile radiculare profunde. Biopsia trebuie efectuată cât mai repede posibil, fără a permite o amplitudine mare a respirației în timpul examinării.

Contraindicațiile pentru biopsia prin aspirație transtoracică includ tulburări de coagulare a sângelui, emfizem sever, boli cardiovasculare concomitente severe și hipertensiune arterială.

Trepanarea (biopsia) este o puncție diagnostică a formațiunii patologice examinate pentru a obține material tisular pentru examinarea histologică a acesteia folosind ace speciale.

Indicații pentru biopsia cu puncție cu ac în practica tiziologiei: formațiuni pulmonare rotunde (excluzând natura tumorală a formațiunii), infiltrate intrapulmonare localizate superficial sau grupuri de focare, pleurezie cronică recurentă de origine neclară, însoțită de o îngroșare accentuată a pleurei.

Contraindicații - similare cu contraindicațiile pentru biopsia prin aspirație. Biopsia prin puncție transtoracică se efectuează folosind ace speciale pentru biopsie de diferite modele. Principalele cerințe pentru ace: fiabilitatea utilizării, natura atraumatică și siguranța pentru pacient, capacitatea de a obține un fragment de țesut suficient pentru examinarea histologică.

Structura majorității acelor de biopsie este aceeași: acestea sunt alcătuite din acul în sine și un stilet, care este utilizat pentru colectarea materialului. În timpul manipulării, stiletul este scos din ac, o secțiune de țesut este captată și tăiată, apoi trasă în lumenul acului. Mecanismul de captare și tăiere a biopsiei depinde de designul stiletului: cel mai adesea se utilizează stilete despicate, cu cârlig și fenestrate. În unele cazuri, se folosesc burghie, inclusiv cele cu ultrasunete, pentru colectarea materialului.

Biopsia prin puncție transtoracică este mai traumatică decât biopsia prin aspirație. În acest sens, este importantă precizia acului care atinge țesutul examinat, aceasta fiind controlată prin metode de diagnostic radiologic. Cele mai precise metode sunt tomografia computerizată și ecografia polipozițională cu adaptoare de puncție.

Secțiunea de țesut obținută prin biopsie punctiformă poate fi examinată folosind metode citologice, histologice, bacteriologice, imunohistochimice, microscopice electronice, ceea ce crește semnificativ eficiența și fiabilitatea diagnosticului. Verificarea diagnosticului prin biopsie transtoracică cu ac este posibilă în 80-90% din cazuri. Eficiența metodei în diagnosticarea tumorilor maligne este mai mare decât în stabilirea diagnosticului bolilor inflamatorii.

Complicațiile în examinarea țesuturilor moi ale peretelui toracic și pleurei sunt extrem de rare. Biopsia pulmonară prin puncție este o manipulare mai periculoasă și în unele cazuri poate fi complicată de pneumotorax, hemoragie pulmonară, pleurezie, hemotorax, metastaze de implantare, embolie gazoasă.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Operațiuni de diagnosticare deschise

Operațiile diagnostice deschise se efectuează atunci când este necesară biopsia atât a formațiunilor superficiale, cât și a celor intratoracice. În practica ftiziochirurgicală se efectuează biopsia ganglionilor limfatici periferici, mediastinotomia parasternală, toracotomia diagnostică cu biopsie deschisă a plămânului și pleurei.

Biopsia ganglionilor limfatici periferici

Biopsia ganglionilor limfatici periferici este indicată în cazurile în care manipulările anterioare nu au permis stabilirea unui diagnostic; cel mai adesea se examinează ganglionii limfatici cervicali, axilari și inghinali. Operația se efectuează sub anestezie locală sau anestezie intravenoasă.

Biopsia prescalenă (transcervicală) este o intervenție chirurgicală de îndepărtare a țesutului și a ganglionilor limfatici situați pe suprafața mușchiului scalen anterior al gâtului. Se face o incizie de 3-5 cm paralelă cu clavicula de deasupra acesteia. Pentru examinarea histologică, se îndepărtează țesutul cu ganglioni limfatici. Complicații: leziuni ale venei subclaviculare sau jugulare externe, deschiderea cavității pleurale cu dezvoltarea pneumotoraxului.

Când se efectuează o biopsie a ganglionilor limfatici axilari, se face o incizie de 3-5 cm în fosa axilară. Ganglionii limfatici măriți nu sunt întotdeauna ușor de izolat din cauza cantității semnificative de grăsime subcutanată. Aceștia trebuie îndepărtați cu grijă pentru a nu deteriora vasele și nervii axilari.

Mai accesibili sunt ganglionii limfatici inghinali, care sunt situați chiar sub piele și pot fi îndepărtați relativ ușor printr-o mică incizie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Biopsie pulmonară deschisă

Biopsie deschisă - obținerea unei biopsii a plămânului, pleurei sau ganglionilor limfatici prin deschiderea cavității toracice sau a mediastinului. Metoda este utilizată pentru boli pulmonare difuze și diseminate, pleurezie și limfadenopatie intratoracică de origine necunoscută, precum și în cazurile în care manipulările efectuate anterior nu au permis stabilirea unui diagnostic.

Operația se efectuează sub anestezie generală, utilizând acces intercostal sau parasternal. În timpul operației se utilizează instrumente chirurgicale convenționale. Cu o incizie mică (mini-toracotomie), uneori se utilizează echipamente video și instrumente endochirurgicale (operații video-asistate) pentru o examinare mai bună a cavității pleurale și biopsia zonelor profunde ale plămânului sau a ganglionilor limfatici hilari. În cazul leziunilor pulmonare difuze sau diseminate, se efectuează rezecția marginală a zonei afectate a plămânului. În cazul leziunilor pleurale, se efectuează biopsia cu forceps din mai multe secțiuni ale pleurei. În cazul leziunilor ganglionilor limfatici, se efectuează limfadenectomia unuia sau mai multor ganglioni ai rădăcinii pulmonare și mediastinului.

Avantajele biopsiei deschise: fiabilitate ridicată, posibilitatea obținerii de biopsii mari din una sau mai multe zone ale pleurei, plămânului sau ganglionilor limfatici. Materialul obținut este plasat în recipiente identificate și utilizat pentru diverse studii (morfologice, bacteriologice, imunologice). După operație, un tub de drenaj din silicon este lăsat în cavitatea pleurală timp de 1-2 zile. Complicațiile biopsiei deschise sunt similare cu complicațiile intervențiilor chirurgicale pulmonare standard (pneumotorax, hidrotorax, hemotorax, insuficiență respiratorie, infecție), dar sunt mult mai puțin frecvente (mai puțin de 1% din cazuri).

Operații endochirurgicale

Operațiile endochirurgicale sunt utilizate pe scară largă în diagnostic. Acestea se efectuează prin puncții sau incizii mici prin care se introduc în cavitatea pleurală sau mediastin dispozitive de iluminat și optice, o cameră de televiziune și instrumente endochirurgicale speciale. În tiziologie, toracoscopia (pleuroscopia) și mediastinoscopia sunt cele mai utilizate.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Toracoscopie

Toracoscopia permite examinarea detaliată a oricărei părți a cavității pleurale și (dacă este necesar) recoltarea de biopsii din diferite zone ale pleurei, plămânilor și mediastinului.

Pentru videotoracoscopie se utilizează toracoscoape cu unghiuri de vizualizare diferite, o cameră video, un iluminator, un monitor cu imagine color, echipamente de înregistrare și echipamente chirurgicale suplimentare pentru efectuarea diverselor manipulări medicale.

Absența aderențelor pleurale și colapsul pulmonar cu 1/2 - 1/3 din volumul său sunt condiții necesare pentru efectuarea videotoracoscopiei. Operația se efectuează cel mai adesea sub anestezie generală cu intubație bronșică separată și excluderea unui plămân de la ventilație. Dacă există o cavitate reziduală persistentă în torace, plămânul rigid este comprimat, examinarea se efectuează sub anestezie locală. Un toracoscop optic este introdus în cavitatea pleurală printr-un trocar (thoracoport). Acesta este conectat la o cameră video și se examinează cavitatea pleurală. Pentru efectuarea diverselor manipulări chirurgicale, se introduc 2-3 trocare suplimentare de manipulare, prin care se efectuează o biopsie sau manipulările terapeutice necesare (separarea aderențelor, igienizarea cavității, îndepărtarea formațiunilor patologice) folosind instrumente endochirurgicale speciale. Imaginea toracoscopică a cavității pleurale este fotografiată sau înregistrată pe o cameră video digitală.

Videotoracoscopia este utilizată pe scară largă în diagnosticarea diferitelor pleurezii exudative și a leziunilor pulmonare diseminate de etiologie neclară.

În cazul pleureziei exudative, videotoracoscopia se efectuează oricând. În stadiile inițiale ale bolii (până la 2 luni), are doar valoare diagnostică. În stadiile ulterioare (2-4 luni), după organizarea exudatului cu depunere de fibrină, dezvoltarea aderențelor și încapsularea cavităților, videotoracoscopia este utilizată pentru igienizarea cavității pleurale cu pleurectomie parțială și decorticarea plămânului.

În leziunile pulmonare diseminate, nu există o imagine strict specifică a bolii, așa că la astfel de pacienți se efectuează adesea biopsie pulmonară. Videotoracoscopia permite examinarea oricărei zone „suspecte” a cavității pleurale și a plămânului cu mărire. În cazul leziunilor superficiale, cea mai simplă și eficientă metodă este biopsia pulmonară cu forceps. În cazul leziunilor localizate în plămâni, este indicată rezecția marginală. Folosind un videotoracoscop, se selectează o zonă pulmonară și se rezecează cu ajutorul unui endostapler.

Complicații: sângerări, emfizem subcutanat, absența prelungită a aerostazei. Frecvența complicațiilor atunci când este efectuată de un specialist cu vastă experiență în efectuarea manipulării nu depășește 1%. Contraindicații pentru videotoracoscopie: insuficiență respiratorie și obliterarea cavității pleurale. Dezavantaje ale metodei: necesitatea ventilației separate a plămânilor și imposibilitatea palpării plămânului și a altor structuri ale cavității toracice.

Mediastinoscopie

Mediastinoscopia este o operație diagnostică care implică examinarea mediastinului anterior utilizând un mediastinoscop sau un videomediastinoscop conectat la un monitor.

Mediastinoscopia se efectuează sub anestezie generală. Pe suprafața anterioară a gâtului, de-a lungul marginii manubriului sternului, pielea și țesuturile moi ale gâtului sunt secționate până la peretele anterior al traheei. Cu un deget se formează un tunel în spațiul pretraheal, în care se introduce un mediastinoscop și, sub control vizual, se efectuează o puncție sau îndepărtarea ganglionilor limfatici paratraheali și de bifurcație. Avantajele tehnologiei video: disponibilitatea imaginii nu numai pentru chirurg, ci și pentru asistent, posibilitatea (instruirii), iluminare optimă și claritate a imaginii, posibilitatea măririi acesteia și a salvării într-o bază de date computerizată. Un instrument perfect pentru operațiile de mediastinoscopie ajută la creșterea siguranței operației.

Mediastinoscopia este utilizată în tiziologie pentru a clarifica cauza limfadenopatiei mediastinale de etiologie neclară. Se efectuează adesea în sarcoidoză, tuberculoză și limfogranulomatoză. Frecvența complicațiilor mediastinoscopiei nu depășește 1-2%. Sunt posibile sângerări, pneumotorax, leziuni ale nervilor laringelui.