Tehnica operațiilor histeroscopice

Metodologia efectuării operațiilor histeroscopice

Biopsie endometrială țintită. De obicei, se efectuează în timpul histeroscopiei diagnostice. După o examinare amănunțită a cavității uterine, se introduce pense de biopsie prin canalul operator al corpului histeroscopului și, sub control vizual, se efectuează o biopsie țintită a unor fragmente de endometru, care sunt apoi trimise pentru examen histologic. La trimiterea către medic histolog, este necesar să se indice în anamneză ziua ciclului menstrual-ovarian (dacă ciclul este păstrat), dacă a fost efectuat tratament cu medicamente hormonale și care dintre acestea, la finalizarea tratamentului, prezența proceselor proliferative în endometru.

Îndepărtarea polipilor endometriali mici este cea mai frecventă operație. Polipii individuali de pe un tulpină sunt îndepărtați cu forceps sau foarfece introduse prin canalul chirurgical al histeroscopului. Sub control vizual, forcepsul este adus la tulpina polipului și tăiat. După îndepărtarea polipului, este necesară efectuarea unei histeroscopii de control pentru a vă asigura că tulpina polipului a fost complet excizată.

Este mai dificil să se îndepărteze polipii situați în zona orificiilor trompelor uterine, unde nu este întotdeauna convenabil să se aducă instrumente. Pentru a îndepărta polipii, puteți utiliza și o ansă de rezectoscop sau un ghid de lumină laser, care excizează tulpina polipului. Un rezectoscop sau un laser sunt necesare pentru polipii parietali și fibroși denși, deoarece aceștia sunt dificil de îndepărtat cu instrumente mecanice.

Îndepărtarea ganglionilor miomatoși mici (până la 2 cm) de pe un pedicul se efectuează de obicei în timpul histeroscopiei diagnostice. După detectarea unui ganglion miomatos, determinarea locației și dimensiunii acestuia, se pot introduce foarfece prin canalul chirurgical al histeroscopului, iar pediculul ganglionar poate fi tăiat dacă este mic. Dacă pediculul este mai dens și mai gros, se introduce un rezector, un rezectoscop sau un ghid cu lumină laser, iar pediculul este excizat sub control vizual. Apoi, ganglionul este îndepărtat cu o forcepsă pentru avort. După aceasta, se efectuează o histeroscopie de control, se examinează patul ganglionului îndepărtat și nu există sângerări.

Disecția aderențelor intrauterine delicate se efectuează fie cu vârful histeroscopului, fie cu o foarfecă introdusă prin canalul chirurgical al histeroscopului. Aderențele sunt disecate treptat la o adâncime de 1-2 mm, apoi se examinează partea rămasă; toate aderențele sunt disecate treptat în acest fel. După disecția aderențelor delicate, nu este nevoie să se insereze un sterilet sau să se prescrie terapie hormonală.

Disecția unui sept intrauterin subțire de dimensiuni mici se efectuează cu o foarfecă introdusă prin canalul chirurgical al histeroscopului, sub control vizual. Septul este disecat treptat până la formarea unei singure cavități.

Extragerea unui DIU care este amplasat liber în cavitatea uterină este o operație destul de simplă. După determinarea locației DIU, se introduce un forceps de prindere prin canalul chirurgical al histeroscopului, se fixează DIU și se scoate împreună cu histeroscopul din cavitatea uterină. Este posibilă extragerea DIU cu o chiuretă sau un cârlig folosind metoda general acceptată, dar aceste manipulări sunt periculoase și traumatizante.

Îndepărtarea mucoasei uterine hiperplazice. Imediat după detectarea patologiei, mucoasa uterină hiperplazică este îndepărtată cu o chiuretă, apoi se efectuează controlul (adesea în mod repetat) pentru îndepărtarea completă a focarului patologic.

Îndepărtarea resturilor de țesut placentar și a ovulului se efectuează de obicei cu o chiuretă sau cu un forceps pentru avort, cu control vizual obligatoriu. Este important de menționat că aproape întotdeauna (mai ales când resturile ovulului rămân în uter mult timp) țesutul placentar aderă strâns la peretele uterin, motiv pentru care este dificil de îndepărtat. În aceste situații se utilizează instrumente auxiliare (forceps), introduse prin canalul chirurgical al histeroscopului.

Intervențiile chirurgicale complexe necesită spitalizarea obligatorie a pacientei. Pentru efectuarea cu succes a intervențiilor histeroscopice complexe, este necesară utilizarea unui monitor video, a unei surse de lumină intensă și a unui endomat, deoarece acuratețea și corectitudinea intervenției chirurgicale sunt asociate cu claritatea și puritatea imaginii. Astfel de intervenții chirurgicale trebuie efectuate de un endoscopist experimentat. La îndepărtarea ganglionilor submucoși de tip II, disecția unui sept intrauterin gros, disecția aderențelor intrauterine de gradul II și superior, îndepărtarea steriletului (fragmentelor acestuia) sau a resturilor osoase care au pătruns în peretele uterin, atunci când există riscul de perforație uterină, se efectuează controlul laparoscopic al cursului intervenției chirurgicale.

Metroplastie histeroscopică

Dintre toate operațiile ginecologice efectuate la nivelul uterului, metroplastia histeroscopică (disecția chirurgicală a septului intrauterin) este cea mai frecventă intervenție chirurgicală de la apariția histeroscopiei operatorii. În trecut, această operație necesita o histerotomie prin laparotomie. Introducerea endoscopiei a făcut posibilă efectuarea acestei operații transcervical prin intermediul unui endoscop, eliminând necesitatea disecției uterului.

Primul raport despre disecția oarbă a septului intrauterin prin abord transcervical a apărut în 1884 (Ruge). Dar curând, din cauza unui număr mare de complicații, acest abord a fost înlocuit cu un abord direct mai preferabil - histerotomia prin laparotomie. Sunt cunoscute mai multe modificări ale acestor operații.

Dezavantajele acestor metode

• laparotomia și disecția uterină sunt necesare;
• perioadă postoperatorie lungă;
• Multe femei dezvoltă aderențe la nivelul pelvisului după aceste operații, ceea ce duce la infertilitate secundară; dacă are loc sarcina, este indicată nașterea chirurgicală (cezariană). Posibilitatea exciziei septului intrauterin sub control histeroscopic a fost raportată pentru prima dată de Edstrom în 1970. Septul a fost disecat treptat cu foarfeca; această metodă s-a dovedit a fi cea mai simplă și mai accesibilă. Este folosită și astăzi cu rezultate bune pentru septurile de grosime mică cu alimentare deficitară cu sânge. Avantajele utilizării foarfecelor: simplitate; viteză; disponibilitate; preț redus;
• Nu este nevoie de instrumente și lichide speciale, prin urmare, se pot evita complicațiile asociate cu electrochirurgia și chirurgia cu laser. Septul este secționat treptat de-a lungul liniei mediane, iar când se atinge fundul uterin, apare sângerarea, care servește drept semnal pentru oprirea operației.

În cazul pereților largi, este mai bine să se utilizeze un histeroresectoscopie cu un cuțit, un electrod tip greblă sau o ansă. Avantajele metodei: coagularea electrochirurgicală previne sângerarea; operația se efectuează cu o vizibilitate bună, deoarece particulele de țesut și sângele sunt îndepărtate constant din cavitatea uterină. O astfel de operație se efectuează cel mai bine sub control ecografic și laparoscopic.

Dezavantajele operației electrochirurgicale

• utilizarea de lichide speciale;
• posibilitatea supraîncărcării cu fluide a patului vascular și a altor complicații asociate cu electrochirurgia.

În cazul unui sept complet în cavitatea uterină, mulți autori recomandă conservarea părții cervicale a septului pentru a preveni insuficiența istmo-cervicală secundară. În acest caz, disecția septului începe la nivelul orificiului intern. Pentru a efectua cu succes această operație, se introduce un cateter Foley într-o cavitate și se umflă, iar în a doua cavitate se introduce un histeroscop operator, iar disecția septului începe la nivelul orificiului intern, deplasându-se treptat spre fundul uterului. Operația este considerată completă dacă se formează o cavitate normală.

De asemenea, este posibilă utilizarea unui laser (neodim-YAG).

Avantajele metodei

1. fără sângerare;
2. poți tăia mai precis;
3. Este posibil să se utilizeze soluții electrolitice pentru a extinde cavitatea uterină (soluție salină).

Dezavantajele metodei

1. costul ridicat al echipamentelor;
2. necesitatea unor ochelari de protecție speciali;
3. posibilitatea deteriorării endometrului normal în apropierea septului.

Este recomandabil să se efectueze disecția de sept prin oricare dintre aceste metode în faza incipientă a proliferării. Pentru a îmbunătăți condițiile operației, este indicată pregătirea hormonală preoperatorie, în special în cazul unui sept complet. Tratamentul cu analogi de GnRH sau danoval la 600-800 mg zilnic se efectuează timp de 6-8 săptămâni.

Astfel, rezecția histeroscopică a septului intrauterin este metoda de elecție. Această operație înlocuiește complet metroplastia transabdominală. Disecția histeroscopică a septului intrauterin este o operație mai blândă și mai puțin traumatică, scurtând semnificativ perioada postoperatorie și având un curs mai lin. Datorită absenței unei cicatrici pe uter după o astfel de operație, nașterea poate fi efectuată prin canalul natural de naștere. Conform diverșilor autori, frecvența nașterilor normale după disecția histeroscopică a septului intrauterin este de 70-85%.

Metodă de îndepărtare a polipilor endometriali mari

Când se utilizează metoda mecanică de îndepărtare a polipilor endometriali mari, este necesară o expansiune suplimentară a canalului cervical cu dilatatoare Hegar până la nr. 12-13. Apoi, polipul este fixat cu o pensetă avortivă și îndepărtat prin deșurubare, monitorizând procesul prin histeroscopie, adesea în mod repetat (până când polipul este îndepărtat complet). Tulpina polipului este uneori dificil de îndepărtat cu această metodă (dacă polipul este fibros). În astfel de cazuri, este necesară excizarea suplimentară a tulpinii polipului cu o foarfecă sau o pensetă trecută prin canalul chirurgical al histeroscopului. Dacă, în timpul primei examinări, tulpina polipului poate fi identificată cu ușurință, iar endoscopista are un rezectoscop și este priceput în utilizarea acestuia, este mai bine să o taie imediat cu ansă rezectoscopică.

Metoda mecanică de îndepărtare a polipilor endometriali este simplă și nu necesită echipamente complexe. Durata operației este de obicei de 5-10 minute.

Îndepărtarea dispozitivului contraceptiv intrauterin și a fragmentelor acestuia

Dacă există suspiciunea de perforare a peretelui uterin de către DIU, se efectuează o examinare combinată: histeroscopie cu laparoscopie.

Mai întâi, se efectuează o laparoscopie, examinând cu atenție pereții uterului și parametriul. Manipulările ulterioare depind de locația DIU. Dacă DIU este parțial situat în cavitatea abdominală, acesta este îndepărtat cu ajutorul unui laparoscop.

Dacă nu există perforație a cavității uterine, se efectuează histeroscopia după laparoscopie, toate zonele cavității uterine fiind examinate cu atenție, acordând o atenție deosebită zonei unghiurilor tubare. Dacă se detectează steriletul (sau fragmentele acestuia) încorporat în peretele uterin, acesta este prins cu o pensetă de strângere și scos cu grijă din cavitatea uterină împreună cu histeroscopul. În tot acest timp, progresul operației este monitorizat din cavitatea abdominală cu un laparoscop. La sfârșitul operației, peretele uterin este examinat cu un laparoscop pentru a-i confirma integritatea și lichidul care a pătruns în cavitatea abdominală în timpul histeroscopiei este aspirat.

Există situații în care datele ecografice relevă fragmente ale membranei intrauterine în grosimea miometrului, dar histeroscopia și laparoscopia nu reușesc să le detecteze. Într-o astfel de situație, nu este nevoie să se încerce extragerea acestor fragmente din grosimea peretelui. Acestea trebuie lăsate în grosimea miometrului, iar femeia trebuie avertizată despre acest lucru și observată.

Experiența vastă a autorilor cărții în observarea unor astfel de pacienți a demonstrat că DIU în grosimea miometrului se comportă ca un corp străin indiferent, fără complicații ulterioare.

Sterilizare histeroscopică

Sterilizarea histeroscopică a fost propusă pentru prima dată în urmă cu mai bine de 20 de ani, dar ideea nu a găsit încă o utilizare pe scară largă. Se pare că acest lucru se datorează faptului că niciuna dintre metodele existente de sterilizare histeroscopică astăzi nu îndeplinește cerințele unei metode ideale de contracepție, care are o invazivitate minimă, un cost redus, o reversibilitate posibilă, un procent ridicat de eficacitate și un minim de complicații. În ciuda progreselor semnificative înregistrate în chirurgia histeroscopică în ultimul deceniu, problema sterilizării histeroscopice rămâne complet nerezolvată.

Metodele existente de sterilizare histeroscopică sunt împărțite în două categorii principale: distructive și ocluzive.

Operațiile distructive nu sunt practic efectuate în prezent din cauza eficienței scăzute (57-80%) și a posibilelor complicații grave, inclusiv perforarea uterului și arsurile intestinale. Metodele distructive includ introducerea de agenți sclerozanți, diverși adezivi medicali în lumenul trompei uterine, electrocoagularea și criodistrucția secțiunii istmice a trompei uterine.

Pentru a obține un efect suficient, agenții sclerozanți au trebuit administrați de mai multe ori, dar chiar și în ciuda acestui fapt, procentul lor a rămas scăzut, motiv pentru care mulți medici au abandonat această metodă. În plus, problema posibilelor complicații toxice ale acestor substanțe chimice administrate de mai multe ori pentru a obține o eficiență de 80-87% nu a fost încă rezolvată. De asemenea, nu există date clare despre efectul acestor substanțe atunci când intră în cavitatea abdominală prin trompele uterine.

Adezivii medicali (cianoacrilat de metil) sunt preferabili deoarece polimerizează rapid atunci când ajung la gura trompelor uterine, ceea ce împiedică scurgerea prin trompele uterine în cavitatea abdominală. De asemenea, nu sunt necesare injecții multiple cu medicamentul.

Substanțele distructive sunt introduse în gura trompei uterine printr-un cateter special, trecut prin canalul chirurgical al histeroscopului. La locul substanței distructive în membrana mucoasă a trompei uterine, apare inițial un proces inflamator, apoi înlocuit de necroză și fibroză ireversibilă.

În ultimii ani, aceste catetere au fost îmbunătățite semnificativ datorită utilizării lor pentru cateterizarea trompelor uterine în tehnologiile de reproducere.

Distrugerea electrochirurgicală a secțiunii istmice a trompelor uterine se efectuează cu un electrod special introdus prin canalul chirurgical al histeroscopului. Dificultățile apar în determinarea intensității curentului și a duratei expunerii, deoarece manipularea se efectuează într-un loc în care grosimea miometrului este minimă. În primele studii, eficacitatea acestei metode a fost de 80%. În același timp, s-a observat un procent ridicat de eșecuri (până la 35), precum și complicații grave, inclusiv arsuri intestinale și sarcină tubară în secțiunea istmică a trompelor uterine.

Criodestrucția a fost utilizată și pentru sterilizarea tubară, cu aceeași eficiență ca și distrugerea electrochirurgicală. Necroza de coagulare apare la locul acțiunii cu modificări biochimice și biofizice corespunzătoare. Rezultatele îndepărtate au arătat absența regenerării epiteliale la locul acțiunii și obstrucția fără recanalizare.

Există studii izolate privind utilizarea laserului Nd-YAG pentru coagularea zonei orificiilor trompelor uterine.

Astfel, eficiența utilizării metodelor care utilizează diferite tipuri de energie depinde de cantitatea de energie livrată la locul acțiunii. Cu energie insuficientă, distrugerea este inadecvată, iar cu o cantitate semnificativă de energie, este posibilă deteriorarea organelor adiacente. În ciuda unui număr mare de studii, metodele termice de distrugere în sterilizarea histeroscopică încă nu pot fi considerate fiabile, deoarece procentul de eșecuri și complicații este ridicat.

Metodele de ocluzie sunt mai eficiente (74-98%) și au o probabilitate mai mică de complicații grave. Cu toate acestea, sunt departe de a fi ideale, deoarece ocluzia este adesea incompletă și/sau expulzia dispozitivului de ocluzie are loc în viitor.

Există două grupe de dispozitive ocluzale: bobine intratubulare preformate și dispozitive care prind formă in situ.

Spirale preformate în țeavă

Una dintre primele spirale intratubare a fost dopul de hidrogel (blocul P), care este un fir de polietilenă lung de 32 mm, cu ramificații în formă de sulă la capete. În centrul său este plasat un dop de hidrogel, care se umflă atunci când intră în lumenul tubului și, cum s-ar spune, crește în peretele trompei uterine.

Cel mai simplu model de spirală intratubară a fost propus de Hamou în 1986. Aceasta este reprezentată de un fir de nailon (spirală Hamou) cu diametrul de 1,2 mm, introdus printr-un fir ghid pe o lungime de 1 cm în secțiunea interstițială a tubului. La capetele firului există bucle pentru a preveni expulzarea spiralei în cavitatea uterină sau abdominală, precum și pentru a o scoate dacă este necesar.

Hosseinian și colab. au propus în 1976 un model mai complex al unei spirale în interiorul țevii, constând dintr-un dop de polietilenă cu 4 vârfuri metalice care îl fixează de peretele țevii.

Produse care prind contur la fața locului

Polimerul siliconic este introdus în lumenul tubului prin orificiul acestuia, după care un obturator de cauciuc este introdus în orificiul tubului (Ovablock). Această metodă a fost propusă de Erb în 1970. Această procedură este oarecum complicată, dar siliconul este mai sigur decât alte substanțe chimice și nu penetrează țesutul, iar deoarece distrugerea epiteliului este minimă, o astfel de sterilizare este reversibilă. Rezultatele îndepărtate au demonstrat eficacitatea acestui agent în 74,3-82% din cazuri.

Pe lângă caracteristicile individuale ale fiecăreia dintre metodele descrise de sterilizare histeroscopică, există și dificultăți asociate cu histeroscopia în sine:

• spasmul gurii trompelor uterine;
• examinarea inadecvată a cavității uterine din cauza mucusului, cheagurilor de sânge și fragmentelor de endometriu;
• diverse tipuri de patologii intrauterine care interferează cu accesul la zona unghiurilor uterine;
• alegerea incorectă a agentului dilatator uterin.

Prin urmare, niciuna dintre metodele de sterilizare histeroscopică disponibile în prezent nu a găsit o utilizare pe scară largă. Cercetările în acest domeniu continuă.

Cateterizarea tubară și faloscopia

Încercările de cateterizare orb a trompelor uterine la pacientele cu infertilitate au început în secolul al XIX-lea, dar acestea au fost adesea nereușite și însoțite de complicații. Odată cu apariția histeroscopiei, a devenit posibil controlul vizual al procesului de cateterizare a trompelor uterine. Inițial, procedura a fost efectuată pentru a oclude secțiunea intramurală a trompelor uterine în scopul sterilizării. Ulterior, cateterizarea trompelor uterine a început să fie utilizată pentru a evalua permeabilitatea secțiunii interstițiale a trompelor uterine, iar apoi în programul de fertilizare in vitro: transferul unui zigot sau embrion în lumenul trompei uterine.

Majoritatea cercetătorilor observă că la femeile cu infertilitate cauzată de factorul tubar, obstrucția tubară proximală este detectată în 20% din cazuri. Donnez și Casanas-Roux (1988), în studiul lor asupra secțiunii tubare proximale după intervenții chirurgicale reconstructive sau histerectomie, au identificat următoarele tipuri de patologie a secțiunii interstițiale a trompelor uterine:

• salpingită istmică nodulară;
• fibroză;
• endometrioză;
• polipi;
• pseudo-ocluzie (fragmente de endometru, țesut, mucus, spasm).

Este bine cunoscut faptul că histerosalpingografia are o rată fals-pozitivă de 20-30%, diagnosticând adesea pseudo-ocluzia trompelor uterine proximale. Cateterizarea trompelor uterine a fost propusă pentru a exclude sau confirma această patologie.

Pentru cateterizarea trompelor uterine s-au folosit diverse modele de catetere; cel mai optim a fost un cateter împrumutat din practica angiografică. Acest cateter flexibil, cu un balon gonflabil la capăt, este introdus în secțiunea istmică a trompei uterine, iar balonul este umflat. Această tehnică se numește tuboplastie transcervicală cu balon.

În prezent, următoarele catetere sunt utilizate în principal pentru cateterizarea tubară: seturi de catetere histeroscopice Katayama, seturi de catetere pentru inseminare histeroscopică Cook (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Cateterul este introdus prin canalul chirurgical al unui histeroscop rigid sau flexibil, adus la gura trompei uterine și apoi, sub controlul unui laparoscop, trecut în lumenul trompei uterine. Dacă este necesar, prin acest cateter se poate introduce indigo carmin pentru a confirma permeabilitatea trompei uterine.

Operația se efectuează sub anestezie endotraheală; examinarea vizuală cu laparoscopie simultană permite nu numai controlul trecerii cateterului, ci și evaluarea stării organelor pelvine.

Rezultatele obținute prin cateterizarea tubară confirmă opinia unui număr de cercetători conform căreia această metodă ar trebui să fie prima alegere pentru obstrucția tubară proximală, pentru a rezolva problema necesității fertilizării in vitro. Cele mai bune rezultate au fost obținute de Thurmond și colab. (1992): eficacitatea cateterizării tubare a fost de 17-19%, sarcina intrauterină a apărut în 45-50% din cazuri, iar sarcina ectopică a apărut în 8%. Astfel, într-o serie de cazuri, cateterizarea tubară poate servi ca alternativă la chirurgia microchirurgicală pentru a restabili permeabilitatea secțiunii istmice a trompei uterine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]