Tehnica bronhoscopică

Bronhoscopia rigidă utilizează tuburi metalice echipate cu ventilație pulmonară artificială (ALV) și furnizate cu telescoape cu diferite unghiuri de vizualizare, forcepsuri de biopsie, ace și catetere. Bronhoscopia cu fibră optică se efectuează folosind un bronhoscop flexibil cu sistem optic și canal de biopsie pentru instrumente. Capacitățile bronhoscopiei cu fibră optică permit vizualizarea tuturor bronhiilor de ordinul IV, 86% din bronhiile de ordinul V și 56% din bronhiile de ordinul VI.

Situații clinice în care se preferă bronhoscopia rigidă:

• insuficiență respiratorie acută cauzată de obstrucția bronșică;
• copilărie;
• intoleranța pacientului la anestezicele locale;
• pacientul are epilepsie și alte boli cronice ale sistemului nervos central;
• incapacitatea de a stabili contactul cu pacientul (pacienți surdo-muți);
• excitabilitate nervoasă crescută.

Examinarea trebuie să înceapă cu bronhiile unui plămân sănătos (sau mai puțin afectat) pentru a reduce probabilitatea răspândirii infecției. Este mai bine să se introducă un bronhoscop cu fibră optică în arborele traheobronșic prin pasajul nazal (riscul de a mușca fibroscopul cu dinții este eliminat); dacă intubația transnazală este imposibilă (deviația septului nazal, pasaj nazal îngust), bronhoscopul cu fibră optică se introduce prin gură folosind un muștiuc special.

Cu treizeci de minute înainte de începerea anesteziei locale, pacientului i se administrează subcutanat 1 ml de soluție de sulfat de atropină 0,1% (pentru a elimina efectul vagal). Pacienții cu glaucom sunt examinați fără atropinizare prealabilă. Pacienților cu tendință la bronhospasm li se administrează intravenos 10 ml de soluție de eufilină 2,4% la 10 ml de soluție fiziologică cu 15 minute înainte de examinare, iar imediat înainte de începerea anesteziei locale, pacientului i se administrează 1-2 doze din aerosolul utilizat de pacient pentru inhalare.

Pentru anestezia tractului respirator superior și a laringelui, o soluție de lidocaină 10% se aplică pe membrana mucoasă folosind un spray. Prin inserția transnazală a endoscopului, anestezia pasajului nazal inferior se efectuează folosind metoda de aplicare. Anestezia corzilor vocale se efectuează sub control vizual prin intermediul unui cateter introdus prin canalul de biopsie în timpul fibrolaringoscopiei. Anestezia carinei, a pintenilor bronhiilor lobare și segmentare se efectuează cu o soluție de lidocaină 2% într-o cantitate de 6-8 ml. Anestezicul se administrează sub control vizual printr-un cateter lung.

Bronhofibroscopia poate fi efectuată cu pacientul în două poziții - așezat sau culcat. Dacă pacientul prezintă insuficiență respiratorie, dar nu există risc de complicații, este de preferat să se efectueze examinarea în poziție așezată. Bronhoscopiile terapeutice se efectuează, de asemenea, în mod convenabil, cu pacientul în poziție așezată, deoarece este mai ușor pentru pacient să tușească soluția dezinfectantă. Endoscopul poate fi introdus transnazal și transoral.

Primul reper anatomic (la efectuarea bronhoscopiei cu un endoscop flexibil) este epiglota, care acoperă intrarea în laringe. Epiglota nu este anesteziată. Capătul endoscopului este folosit pentru a apăsa epiglota la rădăcina limbii și a examina laringele. Corzile vocale false arată ca două pliuri roz, situate orizontal, nemișcate.

Al doilea reper anatomic îl reprezintă corzile vocale adevărate, situate sub cele false. Acestea arată ca niște panglici albicioase, strălucitoare. La marginea lor posterioară se află proeminențe formate de cartilajele aritenoide. Spațiul limitat de marginea interioară a corzilor vocale adevărate și suprafața interioară a cartilajelor aritenoide se numește glotă.

Înainte de a trece dispozitivul sub corzile vocale, este necesar să vă asigurați că anestezia este suficientă. Pentru a face acest lucru, atingeți corzile vocale cu capătul cateterului. Imobilitatea lor indică o anestezie adecvată.

Al treilea reper anatomic este carina bifurcației traheale - carina. În carina bifurcației traheale se disting o creastă, un triunghi anterior și unul posterior. Carina poate fi ascuțită, ca o lamă de ras, precum și aplatizată, lată, în formă de S, în formă de șa. O atenție deosebită trebuie acordată carinei, deoarece aici sunt adesea localizate diverse procese patologice.

Membrana mucoasă din zona triunghiurilor anterior și posterior este roșu deschis, membrana mucoasă a acestuia din urmă fiind ceva mai închisă la culoare. Dimensiunile triunghiului anterior sunt mai mari decât cele ale triunghiului posterior.

Examinarea începe pe partea arborelui bronșic unde modificările sunt mai puțin pronunțate (ceea ce este determinat în prealabil prin radiografii). Dacă modificările sunt exprimate în mod egal pe ambele părți, atunci examinarea începe pe orice jumătate a arborelui bronșic.

Bronhia lobară superioară dreaptă pornește de la suprafața exterioară a bronhiei principale și urcă aproape în unghi drept. Diametrul lumenului său este de 8-10 mm. Este împărțită în trei bronhii segmentare.

Bronhia intermediară începe la marginea inferioară a orificiului bronhiei lobare superioare și se termină în apropierea orificiului bronhiei lobare medii. Lungimea sa este de 2-3 cm, diametrul lumenului este de 10-11 mm.

Frecvența relativ mare a leziunilor izolate ale lobului mijlociu atât în copilărie, cât și la vârstnici, a atras de mult timp atenția cercetătorilor și i-a obligat să caute cauza unor astfel de leziuni.

Studiind cu atenție anatomia arborelui traheobronșic, G. Kopstein (1933) și R. Brok (1946) au ajuns la concluzia că bronhia lobară medie, la fel ca lobul mijlociu, are o serie de caracteristici anatomice și funcționale care i-au dat lui E. Zdansky (1946) dreptul de a considera bronhia lobară medie „locul cu cea mai mică rezistență”. S-a dovedit că bronhia lobară medie este cea mai îngustă și cea mai lungă dintre toate bronhiile lobare. Diametrul său variază de la 0,5 la 0,7 cm, ceea ce corespunde dimensiunii majorității bronhiilor segmentare, iar lungimea sa este de la 1,2 la 2,6 cm. Bronhia lobară medie se desprinde de peretele anterior al bronhiei intermediare la un unghi ascuțit (30°) și se împarte în două bronhii segmentare - laterală și medială. Bronhia lobară medie este înconjurată de un număr mare de ganglioni limfatici, care pot duce la blocarea lumenului său prin compresie, penetrare și perforare. Acest lucru se observă mai ales în copilărie, când țesutul elastic de susținere este slab dezvoltat, iar peretele bronșic este flexibil, iar ganglionii limfatici sunt deosebit de bine dezvoltați. În plus, s-a dovedit că ganglionii limfatici ai lobului mijlociu colectează limfă nu numai din mijloc, ci și din segmentul inferior și din al treilea segment al lobului superior. Prin urmare, cauza sindromului lobului mijlociu a început să fie considerată a fi afectarea ganglionilor limfatici atât de natură nespecifică, cât și de etiologie tuberculoasă.

De asemenea, s-a dovedit că lobul mijlociu este influențat de respirația mixtă costal-diafragmatică și se deplasează înainte în timpul respirației liniștite. Cu toate acestea, amplitudinea mișcărilor respiratorii ale coastelor în această zonă a toracelui este limitată. În ceea ce privește diafragma, mișcările respiratorii ale zonelor sale anterioare, în principal tendinoase, de care este adiacent lobul mijlociu, sunt foarte nesemnificative și au o tracțiune mai slabă în comparație cu zonele posterioare. Conform lui A. Anthony și colab. (1962), mobilitatea și întinderea unei zone pulmonare sunt cu cât este mai mare de rădăcină. Lobul mijlociu este situat în imediata apropiere a rădăcinii plămânului și din aceste poziții se află în condiții nefavorabile. Astfel, condițiile pentru expansiunea sa în timpul expirației sunt insuficiente în comparație cu alți lobi ai plămânului. E. Stutz și H. Vieten (1955) au subliniat aspirația inspiratorie nesatisfăcătoare a lobului mijlociu și, în acest context, au remarcat dificultatea scurgerii secrețiilor, ceea ce contribuie la trecerea rapidă a pneumoniei acute a lobului mijlociu la cronică. Aceasta explică și capacitatea scăzută de a expectora corpuri străine care au pătruns în bronhiile lobului mijlociu. Din acest punct de vedere, se poate explica tendința oricărui proces patologic din lobul mijlociu de a deveni cronic.

Un pas important înainte în studiul leziunilor lobului mijlociu a fost făcut de chirurgul și anatomistul englez R. Brok (1946). În 1948, E. Graham, T. Burford și J. Mayer au introdus termenul de „sindrom al lobului mijlociu”, adică încrețirea și atelectazia lobului mijlociu al plămânului drept din cauza bronhostenozei de etiologie posttuberculoasă, cauzată de caracteristicile anatomice și topografice ale lobului mijlociu. În zona atelectaziei are loc transudarea compensatorie de lichid, bronhiile segmentare și lobare sunt umplute cu mucus, umplerea cu sânge și dilatarea arterelor, venelor și capilarelor crește. Apare tabloul așa-numitei „pulmonite obstructive”. După 3-6 luni, fibrele de colagen din jurul vaselor devin mai dense, țesutul conjunctiv crește și începe faza de indurație (carnificare) a atelectaziei. Atelectazia servește drept bază pentru dezvoltarea unui proces inflamator secundar. În cazurile în care cauza atelectaziei este de scurtă durată, este posibilă re-aerarea zonei afectate a plămânului.

Bronhia lobului mijlociu este adesea sediul tumorilor benigne care pot obstrua bronhia. Corpii străini pot fi, de asemenea, cauza atelectaziei lobului mijlociu.

Bronhia intermediară, după ce bronhia lobului mijlociu se ramifică din aceasta, trece în bronhia lobului inferior. Trunchiul său este foarte scurt și este dificil de determinat. De pe suprafața posterioară a bronhiei lobului inferior, bronhia segmentară superioară, numită și bronhia Nelson, se ramifică în jos, înapoi și lateral, iar al șaselea segment se numește apexul lui Fowler. Diametrul lumenului său este de 10 mm. Este împărțită în trei bronhii subsegmentare. După ce se ramifică din lobul inferior, acesta din urmă se numește zonal inferior și este împărțit în patru bronhii bazale.

Deschiderile bronhiilor lobare superioare și inferioare stângi sunt situate practic la același nivel și sunt separate printr-un pinten clar definit. Bronhia lobare superioară stângă pornește de la suprafața anterioară a bronhiei principale și este îndreptată în sus și în exterior. Se împarte în patru bronhii segmentare. Bronhia lobare inferioară stângă pornește de la suprafața posterioară a bronhiei principale și se împarte în patru bronhii segmentare.

Pentru a facilita orientarea în arborele traheobronșic în timpul bronhofibroscopiei, în special pentru endoscopiștii începători, am elaborat următoarea schemă de examinare a bronhiilor.

În spatele pacientului este ora 12, în fața lui este ora 6, endoscopistul este în stânga pacientului la ora 3.

Mai întâi se examinează bronhia lobară superioară dreaptă, a cărei deschidere este situată la ora 9, și ramurile sale segmentare și subsegmentare. Deschiderea bronhiei lobare medii este situată la ora 6, cu deschiderea BIV la exterior și deschiderea BV la interior. Puțin mai jos, opus deschiderii bronhiei lobare medii la ora 12, se determină deschiderea bronhiei zonale posterioare (BVI), care se divide în două sau trei bronhii subsegmentare. Pe peretele medial al bronhiei zonale inferioare se află deschiderea bronhiei mediobazale (BVII), iar deschiderile bronhiilor bazale anterioare (BVIII), bazale laterale (BIX) și posterobazale (BX) sunt situate din față în spate în sensul acelor de ceasornic.

În stânga, dispozitivul este dus la pintenul interlobar și, spre deosebire de jumătatea dreaptă a arborelui bronșic, examinarea începe cu bronhiile bazale, care sunt situate din față în spate în sens invers acelor de ceasornic. Puțin mai sus decât bronhiile bazale la ora 2, se determină gura bronhiei zonale posterioare. Puțin mai sus, practic pe aceeași linie, pornind de la peretele medial în direcția lateralului, sunt vizibile gurile bronhiilor segmentare ale zonei anterioare și gurile bronhiilor segmentare ale zonei superioare, fiecare dintre acestea fiind împărțită în două bronhii segmentare.

La examinarea bronhiilor, se acordă atenție formei și dimensiunii orificiilor acestora, formei și mobilității pintenilor tuturor bronhiilor vizibili, culorii membranei mucoase a bronhiilor, modificărilor inelelor cartilaginoase și modelului vascular, dimensiunii orificiilor glandelor mucoase, naturii și cantității secreției.

Interpretarea rezultatelor

Tuberculoza traheei și a bronhiilor mari este diagnosticată la cel mult 10-12% dintre pacienți. Leziunile specifice ale membranelor mucoase ale tractului respirator sunt mai des detectate la pacienții cu tuberculoză pulmonară primară, infiltrativă și fibro-cavernoasă. Leziunile bronșice frecvente în tuberculoza primară (14-15%) sunt asociate cu reactivitatea specială a pacienților și proximitatea leziunii (ganglionii limfatici) de peretele bronșic. Frecvența detectării tuberculozei bronșice (11-12%) în procesul infiltrativ se datorează severității modificărilor din plămâni. Principalele forme bronhoscopice de tuberculoză a traheei și bronhiilor sunt infiltratul, ulcerul și fistula limfobronșică. Tuberculoza infiltrativă a traheei și bronhiilor se caracterizează prin limitare; infiltratele au o formă rotundă sau alungită neregulată și sunt localizate în gurile bronhiilor lobare și segmentare.

Fistulele limfobronșice se formează atunci când în ganglionii limfatici bronșici afectați se formează focare de necroză, care exercită o presiune mecanică asupra bronhiilor. Aceasta provoacă o îngustare a lumenului sau o bombare locală a peretelui bronșic. În partea superioară a bombamentului se formează o deschidere din care se pot elibera mase cazeoase independent sau sub presiune. Marginile fistulei sunt de obicei acoperite cu granulație. Uneori, se pot găsi bronholiti de diferite dimensiuni și forme, de consistență pietroasă, „născuți” din deschiderea fistulei.

Rezultatul tuberculozei traheale sau bronșice depinde de forma bolii. Infiltratele se vindecă în majoritatea cazurilor fără modificări reziduale semnificative, ulcerele superficiale sunt cicatrizate fără stenoză sau cu stenoză de gradul I. Formele fistuloase de tuberculoză bronșică duc la dezvoltarea de cicatrici fibroase grosiere la majoritatea pacienților, inclusiv stenoză cicatricială.

Endobronșita nespecifică este principala patologie concomitentă la pacienții cu tuberculoză. Inflamația nespecifică a bronhiilor mari apare cu afectarea doar a straturilor superficiale ale peretelui bronșic, de aceea este denumită în mod obișnuit endobronșită. Adâncimea deteriorării bronhiilor mici este mai mare decât a celor mari.

Incidența endobronșitei nespecifice variază de la 14-20% la 65-70%. La pacienții nou diagnosticați, endobronșita nespecifică se întâlnește cel mai adesea în tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă (61%) și diseminată (57%).

Endobronșita nespecifică se clasifică în funcție de:

• forma procesului: catarală, purulentă, hipertrofică, atrofică:
• Intensitatea inflamației: gradul I, II:
• localizarea procesului și prevalența acestuia: unilaterală, bilaterală, difuză, limitată, drenaj.

Forma endobronșitei nespecifice este determinată în mare măsură de forma tuberculozei pulmonare. Endobronșita purulentă este mai des diagnosticată în tuberculoza fibro-cavernoasă (23%), mai rar în formele diseminate (14%) și infiltrative (8%). Endobronșita catarală de intensitate variabilă este mai frecventă la pacienții cu toate formele de tuberculoză pulmonară. Endobronșita nespecifică hipertrofică și atrofică este rar detectată în tuberculoza pulmonară. Endobronșita catarală se caracterizează prin hiperemie a membranei mucoase de severitate variabilă, secrețiile bronșice sunt mucoase. Endobronșita purulentă se caracterizează prin hiperemie, îngroșarea membranei mucoase și plierea longitudinală a acesteia, secrețiile bronșice sunt purulente. În endobronșita atrofică nespecifică, membrana mucoasă este subțiată, iar spațiile intercartilaginoase sunt clar vizibile.

Stenoza cicatricială (fibroasă) posttuberculoasă a bronhiilor este detectată la 2-3% dintre pacienți. Mult mai rar, rezultatul tuberculozei bronșice, în special al celei infiltrative, este formarea unei pete pigmentare cu o cicatrice delicată, fără stenoză. Stenoza cicatricială posttuberculoasă a bronhiilor se clasifică astfel:

• după gradul de îngustare: gradul I - lumenul bronhiei este închis cu 1/3, gradul II - lumenul bronhiei este închis cu 2/4, gradul III - există doar un spațiu îngust sau o mică deschidere:
• după formă: concentrică (regulată, rotundă), excentrică (neregulată, în formă de fantă, ovală);
• după gradul de compensare: compensat, subcompensat, decompensat.

Tabloul endoscopic al stenozei bronșice cicatriciale este caracterizat printr-o localizare excentrică a lumenului bronșic cu creșterea țesutului dens albicios. Stenoza bronșică cicatricială se formează fie prin vindecarea spontană a unui proces specific activ în pasajele bronșice, fie prin detectarea tardivă a acestuia, fie prin natura răspândită a leziunilor tuberculoase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]