Medicamente pentru tratamentul durerilor de cap

Medicamente utilizate pentru durerile de cap

Alcaloizi din ergot

Alcaloizii din ergot sunt utilizați pe scară largă de peste o jumătate de secol, atât pentru ameliorarea, cât și pentru prevenirea migrenei și a atacurilor de cefalee cluster. Utilizarea acestor medicamente se bazează în principal pe experiența clinică pe termen lung, mai degrabă decât pe rezultatele studiilor controlate. Efectele secundare ale tuturor alcaloizilor din ergot sunt similare, dar în cazul dihidroergotaminei acestea sunt mai puțin frecvente și mai puțin severe decât în cazul ergotaminei. Lista efectelor secundare include greață, vărsături, spasme musculare dureroase, slăbiciune, acrocianoză, dureri în piept. Contraindicații: sarcină, boli coronariene și alte boli cardiovasculare, boli vasculare periferice, antecedente de tromboflebită, fenomen Raynaud, hipertensiune arterială necontrolată, disfuncție hepatică și renală severă.

Tartratul de ergotamină este un remediu clasic pentru ameliorarea migrenei și a atacurilor de cefalee cluster. Ergotamina este adesea produsă în combinație cu alți agenți - cafeină, fenobarbital sau alcaloizi din belladonă, sub forme pentru administrare orală, sublinguală sau sub formă de supozitoare. În tratamentul migrenei, doza eficientă este de la 0,25 la 2 mg, în funcție de calea de administrare. Eficacitatea ergotaminei este semnificativ mai mare atunci când este administrată la debutul unui atac de migrenă. În cazul utilizării ergotaminei, există riscul de abuz, care poate contribui la transformarea atacurilor de migrenă episodice în dureri de cap cronice zilnice. Foarte rar, abuzul de ergotamină duce la dezvoltarea ergotismului, doza medicamentului depășind de obicei 10 mg pe săptămână. Ergotismul se caracterizează prin cianoză periferică, claudicație intermitentă, necroză a degetelor și infarcte ale diferitelor organe.

Pentru oprirea unui atac de cefalee cluster, administrarea medicamentului sublingual (1-2 mg) este preferabilă administrării orale, datorită debutului mai rapid al acțiunii sale. Timp de mulți ani, ergotamina a fost singurul medicament preventiv pentru cefaleele cluster și a fost utilizată în doze de 2-4 mg (oral sau în supozitoare). De regulă, pacienții cu cefalee cluster tolerează bine ergotamina. Cu toate acestea, ca orice vasoconstrictor, ergotamina trebuie prescrisă cu precauție bărbaților cu vârsta peste 40 de ani.

Dihidroergotamina (DHE) este o formă redusă a alcaloidului din ergot, disponibilă sub formă injectabilă, care are un efect vasoconstrictor mai slab asupra arterelor periferice decât ergotamina. Până de curând, DHE a fost principalul tratament non-opioid pentru atacurile de migrenă severă. Spre deosebire de ergotamină, DHE poate fi eficient chiar și atunci când este administrat în timpul unui atac de migrenă avansat. Administrat intravenos, DHE provoacă mai puține greațe decât ergotamina; cu toate acestea, se recomandă administrarea unui antiemetic înainte de injectarea cu DHE.

Pentru ameliorarea unui atac de migrenă (stare non-migrenoasă), DHE este prescris după cum urmează:

1. la începutul unui atac - 1-2 mg de DHE intramuscular sau subcutanat, nu se pot administra din nou mai mult de 3 mg în decurs de 24 de ore;
2. pe fondul unui atac sever - 5 mg proclorperazină sau 10 mg metoclopramidă intravenos, după 10-15 minute, se administrează DHE intravenos la o doză de 0,75-1 mg pe parcursul a 2-3 minute;
3. Dacă atacul nu este ameliorat în 30 de minute, se pot administra din nou intravenos 0,5 mg de DHE.

Cel mai frecvent efect secundar al DHE este diareea, care poate fi tratată cu difenoxilat oral. Contraindicațiile pentru DHE intravenos includ: angina pectorală variantă, sarcina, cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială necontrolată, boala vasculară periferică, boala hepatică și renală severă.

DHE este, de asemenea, utilizat pentru ameliorarea atacurilor de cefalee cluster (în doză de 0,5-1,0 mg). Conform unui studiu crossover dublu-orb, administrarea intranazală de DHE a redus severitatea atacului, dar nu și durata acestuia.

Metisergida a fost introdusă în practica clinică în anii 1960. A fost unul dintre primele medicamente pentru prevenirea atacurilor de migrenă și a cefaleei cluster. Capacitatea metisergidanei de a reduce frecvența, severitatea și durata atacurilor de migrenă a fost dovedită în studii controlate dublu-orb. Doza recomandată este de 2 până la 8 mg/zi. Din păcate, metisergida poate provoca complicații grave sub formă de fibroză retroperitoneală, pericardică sau pleurală. Deoarece aceste complicații pot fi fatale, metisergida este de obicei utilizată în cele mai severe cazuri de migrenă, atunci când alte măsuri preventive sunt ineficiente. Complicațiile fibrotice sunt reversibile într-un stadiu incipient, așa că după fiecare 6 luni de tratament cu metisergidane, se recomandă o pauză de 6-8 săptămâni. Simptomele precoce ale fibrozei retroperitoneale includ scăderea debitului urinar și dureri la nivelul spatelui sau extremităților inferioare.

Metisergida este eficientă la aproximativ 70% dintre pacienții cu cefalee cluster episodică. Complicațiile fibrotice sunt mai puțin probabile la pacienții cu cefalee cluster decât la pacienții cu migrenă, deoarece durata administrării medicamentului nu depășește de obicei 3 luni.

Pe lângă fibroză și efectele secundare tipice ergotaminelor, metisergida poate provoca depresie, somnolență, amețeli și edeme periferice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antagoniști ai canalelor de calciu (antagoniști ai calciului)

Antagoniștii canalelor de calciu (antagoniștii calciului) sunt utilizați în principal pentru tratarea hipertensiunii arteriale și a vasospasmului. Aceștia au fost inițial propuși pentru tratamentul atacurilor de migrenă ca mijloc de inhibare a dezvoltării fazei vasospastice. Dintre antagoniștii calciului, flunarizina este cea mai eficientă în migrenă, dar nu este aprobată pentru utilizare în Statele Unite. Mai multe studii clinice privind utilizarea nimodipinei în migrenă au dat rezultate mixte. Dintre ceilalți antagoniști ai calciului, doar verapamilul s-a dovedit suficient de eficient în studiile clinice dublu-orb și poate fi utilizat pentru prevenirea atacurilor de cefalee.

Verapamilul este utilizat în tratamentul profilactic al migrenei și cefaleei cluster în doză de 160-480 mg/zi. În două studii clinice controlate de mici dimensiuni, dublu-orb, a fost mai eficient în prevenirea atacurilor de migrenă decât placebo. Un studiu deschis a arătat că verapamilul a redus probabilitatea atacurilor de cefalee cluster în 69% din cazuri. Într-un alt studiu dublu-orb, verapamilul a fost la fel de eficient ca litiul în tratarea cefaleei cluster. Reacții adverse: hipotensiune arterială, edem, oboseală, greață, constipație și, ocazional, cefalee. Medicamentul este contraindicat în bradicardie, tulburări de conducere cardiacă, sindromul sinusului bolnav și când sunt necesare beta-blocante.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepresive

Antidepresivele din diferite clase farmacologice sunt utilizate pe scară largă în tratamentul profilactic al migrenei, cefaleei cronice de tensiune, cefaleei posttraumatice și cronice zilnice. Medicamentele heterociclice precum amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina, doxepina și trazodona sunt utilizate pentru profilaxia migrenei. Dovezile privind eficacitatea amitriptilinei sunt extrem de convingătoare. Deși există mulți susținători ai utilizării inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, cum ar fi fluoxetina, sertralina și paroxetina, nu există dovezi convingătoare care să susțină eficacitatea acestora.

Amitriptilina este o amină terțiară a cărei eficacitate în cazul durerilor de cap a fost dovedită în studii dublu-orb, controlate cu placebo. În plus, amitriptilina este unul dintre cele mai eficiente tratamente pentru cefaleea post-traumatică și medicamentul de elecție pentru cefaleea cronică de tensiune și cefaleea mixtă cu caracteristici de migrenă și cefalee de tensiune. Pentru migrenă, amitriptilina se utilizează în doze de 10 până la 150 mg/zi și mai mari (cu tolerabilitate bună). Pentru cefaleea cronică de tensiune și cefaleea post-traumatică, pot fi necesare doze mai mari - până la 250 mg/zi. Efectul terapeutic poate apărea la 4-6 săptămâni de la începerea tratamentului. În unele cazuri, utilizarea amitriptilinei este limitată de efectele sale secundare anticolinergice - uscăciunea gurii, tahicardie, constipație și retenție urinară. Alte reacții adverse posibile includ scăderea pragului de activitate epileptică, creșterea apetitului, creșterea fotosensibilității pielii și un efect sedativ, care este deosebit de frecvent. Pentru a reduce efectul sedativ, amitriptilina se prescrie o singură dată, cu 1-2 ore înainte de culcare, iar tratamentul se inițiază cu o doză mică (de exemplu, 10 mg/zi), apoi doza se crește lent pe parcursul a câteva săptămâni (de exemplu, cu 10 mg la fiecare 1-2 săptămâni). Contraindicațiile includ infarctul miocardic recent, utilizarea concomitentă a altor antidepresive triciclice sau inhibitori MAO, glaucomul cu unghi închis, retenția urinară, sarcina, bolile cardiovasculare, bolile renale sau hepatice.

Doxepina este un alt antidepresiv triciclic care poate reduce severitatea durerilor de cap tensionale. Doxepina este prescrisă în doze de 10 până la 150 mg pe zi. Efectele secundare și contraindicațiile sunt aceleași ca și cele ale amitriptilinei.

Maprotilina este un antidepresiv tetraciclic care poate fi util în cefaleea cronică de tip tensional. Într-un studiu de mici dimensiuni, dublu-orb, controlat cu placebo, maprotilina 75 mg/zi a redus severitatea cefaleei cu 25% și a crescut numărul de zile fără cefalee cu 40%. La o doză de 25-150 mg/zi, medicamentul este utilizat pentru tratarea depresiei. La pacienții cu cefalee, maprotilina trebuie încercată la o doză mică. Reacțiile adverse includ somnolență, tahicardie și scăderea pragului de activitate epileptică. Contraindicațiile includ infarctul miocardic recent, necesitatea utilizării concomitente de inhibitori MAO și epilepsia.

Fluoxetina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei despre care s-a raportat că reduce severitatea migrenei la doze de 20-40 mg/zi. Cu toate acestea, într-un studiu amplu, controlat cu placebo, 20 mg/zi nu a avut niciun efect asupra migrenei, dar a oferit o ameliorare semnificativă la pacienții cu cefalee cronică zilnică. Fluoxetina este uneori utilizată empiric pentru cefaleea cronică de tensiune. Reacțiile adverse includ insomnie, dureri abdominale și tremor. Contraindicațiile includ hipersensibilitate la medicament, necesitatea administrării de inhibitori MAO și boli hepatice.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anticonvulsivante

Anticonvulsivantele precum fenitoina și carbamazepina au fost utilizate empiric pentru migrenă și dureri faciale timp de mulți ani. Există dovezi convingătoare de eficacitate doar pentru un anticonvulsivant, acidul valproic. Datele preliminare sugerează că gabapentina și topiramatul pot fi eficiente pentru migrenă.

Acidul valproic este un medicament utilizat relativ recent pentru profilaxia migrenei. Capacitatea acidului valproic sau a divalproexului sodic de a reduce frecvența atacurilor de migrenă a fost dovedită în mai multe studii clinice controlate, dublu-orb. Studii clinice deschise de mici dimensiuni au demonstrat eficacitatea acestor medicamente în cazul cefaleei cluster și al cefaleei cronice zilnice. Tratamentul cu divalproex sodic începe cu o doză de 125-250 mg/zi, apoi doza este crescută cu 125 mg la fiecare 1-2 săptămâni până când se obține o scădere semnificativă a frecvenței cefaleelor. Doza eficientă variază de la 750 la 2000 mg/zi în 3 doze. Scopul este de a obține un efect terapeutic maxim cu efecte secundare tolerabile minime. Reacțiile adverse ale acidului valproic includ greață, somnolență, tremor, cădere tranzitorie a părului, creștere în greutate, inhibarea agregării plachetare și modificări minime ale testelor funcționale hepatice. La copii, acidul valproic poate provoca simptome asemănătoare sindromului Reye. Ca și alte anticonvulsivante, acidul valproic are un efect teratogen. Când se administrează medicamentul în primul trimestru de sarcină, 1-2% dintre copii se nasc cu defecte de tub neural. Contraindicații pentru prescrierea acidului valproic: boli hepatice, intervenție chirurgicală propusă, sarcină, tulburări de coagulare a sângelui.

Gabapentina este un anticonvulsivant care ar putea preveni atacurile de migrenă într-un studiu mic, dublu-orb, deschis. Efectele secundare includ doar somnolență tranzitorie și amețeli ușoare. Efectele secundare relativ benigne ale gabapentinei o fac un medicament promițător, dar efectul său antimigrenos trebuie studiat mai amănunțit.

Acetazolamida este un inhibitor al anhidrazei carbonice prescris în doză de 500-1000 mg de două ori pe zi pentru tratamentul hipertensiunii intracraniene benigne. Medicamentul acționează prin inhibarea producției de lichid cefalorahidian. Acetazolamida este, de asemenea, utilizată uneori în doză de 250 mg de două ori pe zi pentru a preveni răul acut de munte, una dintre principalele manifestări ale acestuia fiind cefaleea. Reacțiile adverse includ parestezii, nefrolitiază, anorexie, tulburări gastrointestinale, miopie tranzitorie, somnolență și oboseală. Există raportări izolate de disfuncție renală asemănătoare nefropatiei cu sulfanilamidă. Medicamentul este contraindicat la pacienții cu nefrolitiază, insuficiență hepatică sau insuficiență renală.

Acetaminofenul este un medicament analgezic și antipiretic care, la o doză de 650-1000 mg, este adesea foarte eficient în tratarea migrenelor ușoare și a durerilor de cap cauzate de tensiune. În cazul durerilor de cap severe, acetaminofenul este adesea ineficient, dar eficacitatea sa poate fi semnificativ crescută atunci când este combinat cu barbiturice, cafeină sau opioide. Durerile de cap ușoare până la moderate în timpul sarcinii trebuie tratate cu acetaminofen. Reacțiile adverse gastrice ale acetaminofenului sunt mult mai puțin pronunțate decât în cazul AINS. În general, reacțiile adverse sunt rare atunci când medicamentul este administrat în doze terapeutice. Dozele toxice ale medicamentului pot provoca necroză hepatică.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta-blocante

Beta-blocantele sunt utilizate pe scară largă ca agenți antihipertensivi. În studiile clinice, efectul antimigrenos a fost demonstrat de cinci medicamente, inclusiv beta-blocante neselective propranolol în doză de 40-200 mg/zi, nadolol în doză de 20-80 mg/zi, timolol în doză de 20-60 mg/zi, precum și blocante ale receptorilor beta-adrenergici atenolol - 25-150 mg/zi și metoprolol - 50-250 mg/zi. Reacțiile adverse ale acestor medicamente includ scăderea capacității bronhiilor de a se extinde, hipotensiune arterială, bradicardie, oboseală, amețeli, tulburări gastrointestinale (greață, diaree, constipație), depresie, tulburări de somn, pierderi de memorie. Contraindicații: astm bronșic, boli pulmonare obstructive cronice, insuficiență cardiacă, tulburări de conducere cardiacă, boli vasculare periferice, diabet zaharat cu niveluri instabile ale zahărului din sânge.

Busperona este un anxiolitic azapiron, un agonist parțial al receptorilor 5-HT1A _. S-a raportat că, la o doză de 30 mg/zi, este la fel de eficient în tratamentul profilactic al cefaleei tensionale cronice ca și amitriptilina la o doză de 50 mg/zi. Reacții adverse: amețeli, greață, cefalee, iritabilitate, agitație. Contraindicații: hipersensibilitate la medicament, administrarea de inhibitori MAO.

Butalbitalul este un barbituric care (în cantitate de 50 mg), împreună cu cafeina (50 mg), aspirina (325 mg) sau acetaminofenul (325-500 mg), face parte din mai multe analgezice combinate utilizate pe scară largă pentru tratarea migrenelor și a durerilor de cap tensionale. Unele medicamente conțin și codeină. Doza recomandată este de 2 comprimate la fiecare 4 ore, dar nu mai mult de 6 comprimate pe zi. Aceste combinații sunt potrivite pentru episoade rare de dureri de cap moderate până la severe. Cu toate acestea, dacă aceste medicamente sunt utilizate mai des de o dată pe săptămână, există riscul de abuz și de dureri de cap de tip rebound. Atunci când se utilizează butalbital, atât medicii, cât și pacienții trebuie să fie conștienți de riscul de abuz. Reacții adverse: somnolență, amețeli, dificultăți de respirație, tulburări gastrointestinale. Analgezicele combinate sunt contraindicate în caz de hipersensibilitate la oricare dintre componentele lor, antecedente de dependență de medicamente, precum și patologie renală și hepatică.

Mucatul de izometeptenă este un vasoconstrictor ușor (65 mg per capsulă) utilizat în combinație cu acetaminofen (325 mg) și dicloralfenazonă, un sedativ ușor (100 mg). Se utilizează pentru ameliorarea durerilor de cap moderate, cauzate de tensiune, și a migrenelor. Când apare o durere de cap, luați 2 capsule, apoi repetați doza cu câte 1 capsulă la fiecare oră, dar nu mai mult de 5 capsule în 12 ore. Reacții adverse: amețeli, tahicardie, ocazional - erupții cutanate. Experiența arată că acest medicament este mai puțin probabil să provoace dureri de cap de tip rebound decât alte analgezice combinate, dar, ca orice alt analgezic, nu se recomandă utilizarea sa zilnică. Contraindicații: glaucom, boli hepatice, renale sau cardiace severe, hipertensiune arterială, necesitatea administrării de inhibitori MAO.

Corticosteroizii sunt adesea administrați intravenos în tratamentul status migrenosus și al cefaleei cluster rezistente la tratament. În aceste situații, cel mai adesea se utilizează dexametazona, administrată intravenos în doze de 12-20 mg. În formele cronice și episodice de cefalee cluster, precum și în status migrenosus, prednisolonul este, de asemenea, prescris pe cale orală, într-o doză descrescătoare treptat după administrarea intravenoasă de dexametazonă sau chiar de la începutul tratamentului. Cu toate acestea, eficacitatea corticosteroizilor în cefaleea cluster nu a fost dovedită în studii clinice controlate. Prednisolonul este de obicei prescris în doză de 60-80 mg pe zi timp de o săptămână, apoi medicamentul este întrerupt treptat pe parcursul a 2-4 săptămâni. Dozele trebuie selectate individual. Reacții adverse: hipernatremie, hipokaliemie, osteoporoză, necroză aseptică a șoldului, ulcer gastric, sângerări gastrointestinale, hiperglicemie, hipertensiune arterială, tulburări mintale, creștere în greutate. Corticosteroizii sunt contraindicați în infecțiile micobacteriene sau fungice sistemice, herpesul ocular și dacă există antecedente de hipersensibilitate la aceste medicamente.

Carbonatul de litiu este utilizat pentru tratamentul profilactic al cefaleei cluster episodice și cronice. Eficacitatea sa a fost demonstrată în peste 20 de studii clinice deschise. Deoarece medicamentul are o fereastră terapeutică îngustă, se recomandă testarea conținutului seric de litiu la 12 ore după administrare în timpul tratamentului. Concentrația terapeutică în sânge este de la 0,3 la 0,8 mmol/l. În cazul cefaleei cluster, litiul are efect terapeutic la o concentrație scăzută în sânge. Cu utilizarea simultană de AINS și diuretice tiazidice, concentrația serică de litiu poate crește. În medie, doza zilnică de litiu variază de la 600 la 900 mg, dar trebuie ajustată ținând cont de concentrația serică a medicamentului. Reacții adverse: tremor al mâinilor, poliurie, sete, greață, diaree, slăbiciune musculară, ataxie, tulburări de acomodare, amețeli. Contraindicații: epuizare severă, boli renale și cardiace, deshidratare, ginatremie, necesitatea administrării de diuretice sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

Metoclopramida este un derivat de benzamidă adesea combinat cu AINS sau DHE pentru ameliorarea atacurilor de migrenă severă. Într-un studiu dublu-orb, metoclopramida (10 mg intravenos) s-a dovedit a fi superioară placebo în ameliorarea atacurilor de migrenă severă în departamentul de urgență atunci când este utilizată singură. Acest lucru este oarecum surprinzător, deoarece alte studii nu au reușit să demonstreze o ameliorare suplimentară a grețurilor sau o creștere a efectului analgezic atunci când metoclopramida a fost adăugată la ergotamină. Doza sugerată: 5-10 mg intravenos. Reacții adverse: acatizie, somnolență, reacție distonică. Contraindicații: necesitatea administrării de neuroleptice, sarcină, alăptare, feocromocitom.

Neurolepticele sunt utilizate ca alternativă la analgezicele opioide sau vasoconstrictoare în departamentul de urgență pentru ameliorarea atacurilor de migrenă severă. Efectele benefice ale medicamentelor sunt asociate cu efecte antiemetice, prokinetice și sedative.

Clorpromazina este un neuroleptic derivat din fenotiazină, utilizat uneori pentru atacurile de migrenă severă, atunci când medicamentele vasoactive sau opioidele sunt contraindicate sau ineficiente. Într-un studiu paralel de mici dimensiuni, dublu-orb, ameliorarea durerii cu clorpromazină nu a fost semnificativă statistic. Într-un studiu comparativ mai amplu, orb, clorpromazina a fost semnificativ mai eficientă decât meperidina intravenoasă sau dihidroergotamina. Necesitatea administrării intravenoase, posibilitatea dezvoltării hipotensiune arterială, somnolenței și acatiziei limitează utilizarea clorpromazinei. Înainte de administrarea clorpromazinei, este necesar să se instaleze un sistem de perfuzie intravenoasă și să se administreze 500 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu. Abia după aceasta, se administrează 10 mg de clorpromazină, apoi aceeași doză poate fi repetată după 1 oră. După administrarea medicamentului, este necesar să se măsoare regulat tensiunea arterială, iar pacientul trebuie să rămână în pat timp de o oră. În loc de clorpromazină, se poate administra proclorperazina, 10 mg intravenos, fără a fi necesară perfuzia prealabilă a soluției izotonice. Dacă este necesar, medicamentul se administrează din nou după 30 de minute. Reacții adverse: hipotensiune ortostatică, somnolență, xerostomie, reacție distonică, sindrom neuroleptic malign. Neurolepticele sunt contraindicate în caz de hipersensibilitate la acestea, precum și dacă este necesar să se ia alte medicamente care deprimă sistemul nervos central.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au efecte analgezice, antiinflamatorii și antipiretice prin inhibarea activității ciclooxigenazei. Inhibarea ciclooxigenazei blochează formarea prostaglandinelor proinflamatorii și agregarea plachetară. Aceste medicamente pot fi utilizate atât pentru ameliorarea atacurilor de migrenă și cefalee tensională, cât și pentru terapia preventivă pe termen scurt pentru migrenă și alte tipuri de cefalee. În acest sens, este dificil să se coreleze eficacitatea profilactică a medicamentelor cu capacitatea lor de a inhiba funcția plachetară. Nu există date privind eficacitatea comparativă a diferitelor AINS care ar putea fi obținute în studii clinice adecvate.

AINS sunt cel mai frecvent utilizate pentru a trata durerile de cap primare, cum ar fi migrenele sau durerile de cap tensionale.

Pregătiri	Doza inițială (mg)	Doză repetată (mg)
Aspirină	900-1000	975
Ibuprofen	600-800	600
Ketoprofen	50-75	50
Naprosin	500-825	500
Naproxen	550	275
Ketorolac (pe cale orală)	20	10
Indometacin (supozitoare)	50	-

În plus, unele AINS sunt eficiente în prevenirea migrenelor. Acestea includ aspirina 675 mg de două ori pe zi, naproxenul 250 mg de două ori pe zi, naproxenul 550 mg de două ori pe zi, ketoprofenul 50 mg de trei ori pe zi și acidul mefenamic 500 mg de trei ori pe zi. În studii controlate, s-a demonstrat că naproxenul este eficient în tratarea migrenei menstruale, care este deosebit de dificil de tratat.

Efectele secundare ale AINS sunt asociate în principal cu un efect negativ asupra tractului gastrointestinal. Acestea includ dispepsie, diaree, gastrită și sângerări crescute. În cazul utilizării prelungite a dozelor mari, este posibilă disfuncția renală. În cazul nivelurilor toxice ale medicamentelor în sânge, poate apărea tinitus. Contraindicații: ulcer peptic, hipersensibilitate la alte AINS, terapie anticoagulantă cronică, boli hepatice sau renale, vârsta sub 12 ani.

Indometacinul este un derivat metilat de indol. Medicamentul este deosebit de eficient în cazul mai multor forme relativ rare de cefalee, inclusiv hemicrania paroxistică cronică, cefaleea benignă de tip tuse, cefaleea indusă de efort fizic și activitate sexuală și cefaleea idiopatică perforantă.

Tratamentul acestor forme de cefalee începe cu o doză de 25 mg de două ori pe zi, apoi crește doza la fiecare câteva zile până când atacurile încetează. Aceasta necesită uneori creșterea dozei la 150 mg/zi. Odată ce starea s-a stabilizat, doza este redusă treptat până la valoarea minimă eficientă (de obicei de la 25 la 100 mg/zi). Există diferențe individuale semnificative în ceea ce privește doza eficientă. Deși durerile de cap revin adesea după întreruperea administrării dozei de întreținere, sunt posibile remisiuni pe termen lung.

Indometacinul poate provoca complicații gastrointestinale grave în cazul utilizării prelungite, inclusiv dispepsie, ulcer gastric, sângerări gastrointestinale. Sunt posibile și alte reacții adverse - amețeli, greață, erupții hemoragice. Este important să se găsească doza minimă eficientă, care reduce probabilitatea acestor reacții adverse. Sub formă de elixir sau supozitoare, indometacinul este mai bine tolerat decât sub formă de comprimate. Contraindicații: hipersensibilitate la medicament, astm bronșic, urticarie și rinită la utilizarea AINS, ulcer peptic.

Ketorolac tremetamină este un medicament antiinflamator nesteroidian puternic, disponibil sub formă de comprimate și sub formă de soluție injectabilă. Medicamentul poate fi administrat intramuscular (60-90 mg) pentru tratarea atacurilor de migrenă severă, ca alternativă la analgezicele narcotice, în special în prezența grețurilor și vărsăturilor. Cu toate acestea, într-un studiu, această metodă de tratament costisitoare a fost mai puțin eficientă decât o combinație de DHE și metoclopramidă. Totuși, la unii pacienți, ketorolacul are un efect bun și poate fi util în special în situațiile în care administrarea intravenoasă este dificilă sau dacă agenții vasoactivi, cum ar fi DHE sau sumatriptanul, sunt contraindicați. Reacții adverse: tulburări gastrointestinale, hipotensiune arterială, erupții cutanate, bronhospasm, sângerări crescute - sunt posibile chiar și cu utilizare pe termen scurt. Ca și alte AINS, ketorolacul poate provoca nefropatie cu utilizare pe termen lung. Contraindicațiile sunt aceleași ca și pentru alte AINS.

Analgezice opioide (narcotice)

Analgezicele opioide (narcotice) sunt utilizate pe scară largă în preparate combinate pentru administrare orală pentru atacuri moderate până la severe de migrenă, cefalee de tip tensional și cefalee cluster. În plus, opioidele intramusculare sau intravenoase (de exemplu, meperidina) sunt adesea utilizate pentru ameliorarea atacurilor severe de migrenă în departamentul de urgență. Reacțiile adverse includ somnolență, amețeli, greață, vărsături, constipație, ataxie și dependență. Contraindicațiile pentru utilizarea analgezicelor narcotice includ hipersensibilitate, dependența de medicamente sau necesitatea inhibitorilor MAO. Opioidele orale sau intranazale trebuie evitate în tratamentul cefaleei cronice de tip tensional până când toate celelalte alternative au fost epuizate. Cu toate acestea, în anumite situații, cum ar fi sarcina sau bolile vasculare severe, analgezicele opioide pot fi singurul tratament disponibil. Grupul de analgezice opioide include codeină (15-60 mg), hidrocodonă (2,5-10 mg), oxicodonă (5-10 mg), propoxifen (65-200 mg), meperidină (50-100 mg). În ciuda opiniei exprimate anterior despre riscul scăzut de abuz în cazul utilizării intranazale a butorfanolului, pacienții cu migrenă au foarte des tendința de a crește independent doza de medicament.

Înainte de a prescrie opioide pentru cefaleea cronică, scopul, doza și durata tratamentului trebuie clar definite. Posibilitatea apariției cefaleei de tip rebound și a dependenței trebuie discutată în detaliu cu pacientul.

Meperidina în combinație cu un antiemetic este utilizată pe scară largă în departamentul de urgență pentru tratamentul atacurilor de migrenă severe, în ciuda lipsei de studii clinice dublu-orb, controlate cu placebo, care să susțină eficacitatea sa. Un studiu comparativ a constatat că este mai puțin eficientă decât DHE. Meperidina trebuie utilizată în principal la pacienții cu atacuri severe rare și la pacienții cu contraindicații pentru alți agenți (de exemplu, pacienți cu boală periferică, cerebrală sau coronariană severă sau sarcină).

Sumatriptanul este un agonist al receptorilor serotoninei care provoacă vasoconstricție a vaselor meningeale și suprimă inflamația neurogenă din acestea. În studiile clinice dublu-orb la scară largă, administrarea subcutanată a 6 mg de sumatriptan a redus semnificativ cefaleea în decurs de 1 oră la 80% dintre pacienți, în timp ce placebo a ameliorat cefaleea doar în 22% din cazuri (Moskowitz, Cutrer, 1993). După administrarea de sumatriptan, s-a observat și o scădere a grețurilor, vărsăturilor, fotofobiei și fonofobiei. Medicamentul a fost la fel de eficient dacă a fost administrat în decurs de 4 ore de la debutul unui atac. Când a fost administrat sub formă de comprimate (25 și 50 mg), medicamentul a acționat mult mai lent. În prezent, este produsă și o formă pentru administrare intranazală a sumatriptanului. Medicamentul se administrează intranazal la o doză de 20 mg, efectul în acest caz apare în decurs de 15-20 de minute.

Administrarea subcutanată de sumatriptan permite ameliorarea rapidă a atacurilor de cefalee cluster. Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, sumatriptanul a redus durerea și injectarea sclerală la trei sferturi dintre pacienți în decurs de 15 minute. Deoarece o proporție semnificativă de pacienți cu cefalee cluster sunt bărbați de vârstă mijlocie, care prezintă un risc crescut de boală coronariană, sumatriptanul și alte vasoconstrictoare trebuie utilizate cu precauție la această categorie de pacienți.

Reacțiile adverse ale sumatriptanului sunt de obicei tranzitorii și includ o senzație de presiune la nivelul capului, gâtului și pieptului, o senzație de furnicături la nivelul gâtului și scalpului și uneori amețeli. Contraindicații: cardiopatie ischemică diagnosticată sau suspectată, sarcină, angină vasospastică, hipertensiune arterială necontrolată.

Fenelzina este un inhibitor MAO utilizat uneori în doze de 15 până la 60 mg/zi pentru a preveni atacurile de migrenă la pacienții rezistenți la alte tratamente. Singura dovadă a eficacității sale provine dintr-un studiu deschis efectuat pe 25 de pacienți cu migrenă severă care nu răspundeau la alte tratamente. Acești pacienți au primit fenelzină în doză de 45 mg/zi timp de până la 2 ani. Douăzeci dintre aceștia au prezentat o reducere cu peste 50% a frecvenței cefaleelor. Combinația de fenelzină cu sumatriptan pare a fi sigură (Diamond, 1995). Posibilitatea apariției crizelor hipertensive după ingerarea de produse care conțin tiramină sau administrarea de agenți simpatomimetici limitează utilizarea fenelzinei; aceasta este indicată în principal pentru migrenele severe rezistente la alte tratamente. Alte reacții adverse posibile includ: hipotensiune ortostatică, retenție urinară, tulburări gastrointestinale, hepatotoxicitate și tulburări de ejaculare. Fenelzina nu trebuie combinată cu simpatomimetice, inclusiv medicamente antinazale, agenți antiastmatici, anorexigeni, alți inhibitori MAO și antidepresive derivate din dibenzapină. Pacienții care iau fenelzină trebuie să limiteze consumul de alimente care conțin tiramină, inclusiv brânzeturi fermentate, băuturi alcoolice, varză murată, cârnați, ficat, fasole etc. Contraindicațiile pentru utilizarea medicamentului includ feocromocitomul, insuficiența cardiacă și disfuncția hepatică.

Furosemida este un diuretic de ansă utilizat uneori în doze de 40-160 mg/zi pentru tratarea hipertensiunii intracraniene benigne ca mijloc de suprimare a producției de lichid cefalorahidian. Pacienții care iau furosemidă trebuie să își crească aportul de potasiu. Reacții adverse: greață, vărsături, anorexie, icter, vasculită, tinitus, amețeli, tulburări de acomodare, anemie, trombocitopenie, dermatită, hipotensiune ortostatică, hipokaliemie. Contraindicații: hipersensibilitate și sarcină.

Ciproheptadina este utilizată în special pe scară largă ca antihistaminic. În plus, în doze de 4 până la 24 mg pe zi, este utilizată pentru prevenirea atacurilor de migrenă la copii și adulți, uneori cu cefalee cluster. Într-un studiu deschis, ciproheptadina, în doză de 12-24 mg pe zi, a eliminat complet atacurile de cefalee la 15 pacienți din 100 și a cauzat o ameliorare semnificativă la alți 31% dintre pacienți. Într-un alt studiu deschis, a fost eficientă în 65% din cazuri. Reacții adverse: somnolență, uscăciunea gurii, retenție urinară, creștere în greutate. Contraindicații: glaucom, hipersensibilitate la medicament, necesitatea administrării de inhibitori MAO, ulcer peptic, hiperplazie prostatică, obstrucție piloroduodenală.

Agenți serotoninergici

Serotonina (5-HT) este neurotransmițătorul cel mai des menționat atunci când se discută despre patogeneza migrenei. Cu toate acestea, majoritatea dovezilor privind implicarea sa în dezvoltarea migrenei sunt indirecte. De exemplu, în timpul unui atac, concentrația de 5-HT din trombocite este redusă cu 30%, iar în plasmă - cu 60%. Rezerpina, care epuizează rezervele de amine biogene, provoacă dureri de cap atipice la pacienții cu migrenă, probabil prin creșterea eliberării de 5-HT din depozitele intracelulare. În mod similar, clorofenilpiperazina (CPP), principalul metabolit al antidepresivului trazodonă, poate provoca dureri asemănătoare migrenei la om prin activarea receptorilor 5-HT _2B și 5-HT _2C. Poate cea mai convingătoare dovadă a implicării 5-HT în patogeneza migrenei este capacitatea medicamentelor care interacționează cu receptorii 5-HT de a ameliora atacurile de migrenă (alcaloizi din ergot și sumatriptan) sau de a le preveni (metisergidă, pizotifen, ciproheptadină).

În prezent, au fost identificate 15 tipuri diferite de receptori 5-HT folosind metode farmacologice și clonare moleculară. Deoarece medicamentele care opresc migrena și cele care o previn au probabil mecanisme de acțiune diferite, acestea sunt considerate separat.

Medicamente antimigrenoase. Eficacitatea preparatelor de ergot în migrenă a fost stabilită în anii 1920, dar capacitatea lor de a interacționa cu receptorii 5-HT nu a fost cunoscută până în anii 1950. Farmacologic, aceste medicamente sunt extrem de neselective și interacționează cu practic toți receptorii monoaminici. Inițial s-a considerat că efectul lor în migrenă se datorează creșterii activității simpatice. Graham și Wolff (1938) au sugerat că eficacitatea ergotaminei se datorează acțiunii sale vasoconstrictoare asupra vaselor extracraniene. Sumatriptanul a fost dezvoltat relativ recent, ca urmare a unei căutări sistematice a unui medicament capabil să activeze receptorii vasoconstrictori 5-HT. Cu toate acestea, rolul vasoconstricției în efectul antimigrenos al sumatriptanului și al alcaloizilor din ergot rămâne neclar. Este posibil ca activarea receptorilor neuronilor ganglionului trigemen sau ai nucleului trunchiului cerebral trigemen să nu fie mai puțin importantă, ba poate chiar mai importantă.

Se consideră că inflamația neurogenă joacă un rol important în patogeneza cefaleei vasculare și în mecanismul de acțiune al medicamentelor antimigrenoase. Acest proces este însoțit de vasodilatație, extravazarea proteinelor plasmatice și este mediat de eliberarea de peptide vasoactive, cum ar fi substanța P, neurokinina A, CGRP din fibrele senzoriale trigeminovasculare. Tahikininele induc atât vasodilatație dependentă de endoteliu, cât și creșterea permeabilității vasculare prin acțiunea asupra receptorilor endoteliali. CGRP induce vasodilatație prin activarea receptorilor de pe celulele musculare netede vasculare. Există unele dovezi care indică importanța inflamației neurogene în patogeneza unui atac de migrenă. În special, s-a demonstrat că ergotamina și sumatriptanul, în doze comparabile cu cele utilizate pentru oprirea atacurilor de migrenă, blochează procesul inflamator din dura mater la șobolani, cauzat de stimularea electrică a neuronilor trigemeni. Aceste medicamente inhibă reacția inflamatorie chiar și atunci când sunt administrate la 45 de minute după stimularea electrică. Mai mult, alte medicamente eficiente în atacurile de migrenă, cum ar fi opioidele, acidul valproic, aspirina, dar care nu afectează receptorii 5-HT, blochează, de asemenea, extravazarea proteinelor plasmatice.