Melanom malign al pielii

Melanomul malign al pielii (sinonim: melanoblastom, melanocarcinom, melanosarcom) este o tumoră extrem de malignă, formată din melanocite atipice.

S-a observat o predispoziție genetică la dezvoltarea melanomului - cel puțin 10% din toate cazurile de melanom sunt familiale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze melanoame cutanate

Defectul genetic este în prezent necunoscut, dar mulți pacienți din astfel de familii au fost descoperiți cu deleții ale regiunii 9p21. Riscul de a dezvolta melanom este crescut la persoanele cu multipli (mai mult de 50) nevi melanocitari comuni; cu nevi congenitali, în special giganți; cu nevi displazici multipli. Unul dintre cei mai importanți factori provocatori este efectul negativ al radiațiilor solare asupra pielii. Se acordă o mare importanță dozei totale de radiații solare primite în primii 5 ani de viață și prezenței unui istoric de arsuri solare în copilărie. Riscul relativ de a dezvolta melanom este asociat cu fototipul pielii. Grupul de risc include în principal persoanele cu pielea albă, cu părul blond sau roșu, ochi albaștri și numeroși pistrui, care se bronzează prost și se ard ușor la soare.

Melanomul malign al pielii se dezvoltă în principal la adulți, dar au fost descrise cazuri de melanom congenital și apariția acestuia în copilărie; acesta poate apărea pe orice zonă a pielii, inclusiv pe patul unghial.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome melanoame cutanate

Tumora este asimetrică, inițial plată, ușor ridicată, mai rar în formă de cupolă, puternic și neuniform pigmentată, cu excepția formelor amelanotice. Uneori atinge dimensiuni foarte mari, suprafața devine neuniformă pe măsură ce crește, se acoperă cu cruste, se lezează ușor, sângerează. Pigmentarea crește, culoarea devine aproape neagră cu o tentă albăstruie. Cu regresia focală spontană a tumorii, se dezvăluie zone de depigmentare. Pot apărea ulcerații și dezintegrarea tumorii. În jurul ei apar elemente mici, pigmentate, fiice.

Cel mai frecvent tip este melanomul superficial cu răspândire, care se caracterizează prin pete sau plăci destul de vechi, de culoare maro, cu incluziuni rozalii-gri și negre, localizate cel mai adesea pe pielea spatelui, în special la bărbați, iar la femei - în principal pe extremitățile inferioare. Este posibilă o variantă amorfă.

Melanomul lentigo este de obicei localizat pe față, gât, spatele extremităților, se dezvoltă la bătrânețe pe fondul unui lentigo malign de lungă durată (melanoza precanceroasă Dubreuil). Odată cu apariția creșterii invazive, în interiorul petei pigmentate neuniform apar zone ridicate sau noduli individuali. Este posibilă o variantă apigmentată. Melanomul lentiginos cu localizare acrală și melanomul mucoaselor au un tablou histologic similar și diferă prin localizarea caracteristică - pe mucoase, pe pielea palmelor, tălpilor, în zona patului unghial.

Melanomul nodular iese deasupra suprafeței pielii sub forma unei formațiuni exofitice, adesea simetrice, de culoare maro închis sau negru, sau sub forma unui polip pe un tulpină. Suprafața este inițial netedă, lucioasă și poate fi negiformă. Tumora crește rapid în dimensiuni și adesea se ulcerează. Este localizată în principal pe spate, cap, gât, dar poate fi prezentă și în alte zone. Este posibilă o variantă apigmentată. Când se detectează melanomul nodular, trebuie avută în vedere posibilitatea metastazelor de la o altă locație primară.

Melanomul neurotrop desmoplastic apare în principal în zona capului și gâtului, având de obicei aspectul unei plăci compactate, nepigmentate, la bază sau al unei formațiuni dense, asemănătoare tumorii, uneori pe fondul unui lentigo malign. Se caracterizează printr-un risc ridicat de recurență.

Nevul albastru malign este un nev albastru celular malign și se caracterizează printr-o evoluție agresivă, deși au fost descrise cazuri cu metastaze tardive. Uneori apare pe fondul nevului Oga. Se observă în principal la persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice, în principal pe pielea feței și a scalpului, pe piept, pe fese.

Etape

Conform studiilor histologice, nu mai mult de 35% dintre melanoame se dezvoltă în zona nevilor melanocitari. Restul se dezvoltă de novo pe pielea nemodificată.

Clasificarea clinică și morfologică a melanomului se bazează pe definiția fazelor de creștere orizontală și verticală propusă de WH Clark și colab. (1986). În faza de creștere orizontală, răspândirea laterală a unei zone pigmentate plate este determinată de proliferarea intraepidermală a melanocitelor atipice. Componenta intraepidermală a tumorii (într-o măsură mai mare arhitectura și modelul de creștere, într-o măsură mai mică - caracteristicile citologice) este diferită în cazul melanomului lentigo cu răspândire superficială și al melanomului lentiginos cu localizare acrală. Faza de creștere orizontală precede cea verticală, cu excepția melanomului nodular și a altor tipuri rare de melanom.

Pe măsură ce tumora progresează, membrana bazală a epidermei este distrusă și începe stadiul invaziv. Cu toate acestea, invazia stratului papilar al dermului de către melanocite individuale sau grupuri de celule nu înseamnă că tumora a intrat în faza de creștere verticală, adică a dobândit capacitatea de a metastaza. Faza de creștere verticală a tumorii reflectă progresia tumorii și nu este sinonimă cu nivelul anatomic al invaziei. Presupune prezența unei formațiuni volumetrice în derm (faza tumorigenică) și corespunde de obicei cel puțin nivelului III de invazie a melanomului, conform lui Clark:

• Nivelul I - celulele de melanom se găsesc doar în epidermă (melanom in situ);
• Nivelul II - celulele de melanom sunt situate în stratul papilar al dermului, dar nu îl umplu complet și nu îl întind cu masa lor;
• Nivelul III - se determină un nodul tumoral care umple complet stratul papilar al dermului până la limita sa cu stratul reticular, mărindu-i volumul;
• Nivelul IV – se identifică celulele de melanom care infiltrează stratul reticular al dermului;
• Nivelul V - invazia țesutului subcutanat.

DE Elder și GF Murphy (1994) subîmpart toate formele de melanom malign al pielii pe baza caracteristicilor clinice și morfologice în cele cu o fază de creștere orizontală (melanom cu răspândire superficială; melanom lentigo; melanom lentiginos al localizării acrale și al membranelor mucoase; tipuri neclasificate) și cele fără aceasta (melanom nodular; melanom desmoplastic și neurotrop; melanom cu un grad minim de malignitate; nevus albastru malign; fază de creștere verticală neclasificată).

[ 13 ]

Formulare

Melanomul cu răspândire superficială se caracterizează prin proliferarea unui număr mare de melanocite individuale sau a „cuiburilor” acestora pe întreaga grosime a epidermei. Melanocitele cu citoplasmă abundentă, deschisă și conținând melanină fin dispersată (asemănătoare prafului) și nuclei atipici, întunecați, seamănă cu celulele Paget. Ulterior, poate fi implicat epiteliul anexelor pielii. Componenta invazivă se caracterizează prin prezența unor celule polimorfe destul de mari, de formă cubică sau poligonală, asemănătoare celulelor epiteliale, uneori alungite, fusiforme. Există, de asemenea, celule în formă de balon, inelar cu pecete, nevus - mici, rotunde sau ovale, cu nuclei hipercromici, o margine îngustă a citoplasmei în care pigmentul nu este vizibil. În toate cazurile, se observă un polimorfism pronunțat al elementelor celulare, mitozele sunt caracteristice, inclusiv cele patologice.

În melanomul lentigo, componenta intraepidermică este caracterizată prin proliferarea lentiginoasă a melanocitelor atipice cu contur poligonal, adesea cu nuclei foarte mari, de obicei situate în stratul bazal, uneori sub formă de „cuiburi”. Migrarea în straturile supraiacente ale epidermei este slab exprimată; melanocitele asemănătoare celulelor Paget practic nu sunt întâlnite. Deteriorarea precoce a epiteliului zonelor superficiale ale anexei pielii, în special a foliculilor de păr, este caracteristică. Sub această formă se observă adesea atrofia epidermei. Componenta invazivă este adesea reprezentată de celule fusiforme; se întâlnesc celule gigantice multinucleate. Elastoza solară este de obicei exprimată în zonele superioare ale dermului înconjurător.

Melanomul nodular este o formă specială de melanom, despre care se vorbește atunci când se detectează doar o fază de creștere verticală într-o probă histologică cu epidermă și dermă papilară intacte. Se presupune că melanomul nodular apare astfel în dermă de novo și, în prezent, nu există date privind preexistența unei faze orizontale rapide cu regresia ulterioară a componentei intraepidermale, deși o astfel de teorie este luată în considerare de unii autori. Cel mai adesea, tumora este formată din celule epitelioide rotunde sau poligonale. Este necesară diferențierea de melanomul metastatic.

Melanomul lentiginos acral este caracterizat prin proliferarea lentiginoasă a melanocitelor atipice. Migrarea în straturile supraiacente ale epidermei este slab exprimată, melanocitele asemănătoare celulelor Paget practic nu sunt găsite.

Epiderma este caracterizată printr-o acantoză pronunțată, care are o structură caracteristică, rarefiată, în bucle. Adâncimea invaziei este semnificativă, cu leziuni aparent minore ale epidermei.

Melanomul desmoplazic este de obicei nepigmentat și constă din fascicule de celule alungite asemănătoare fibroblastelor, separate prin straturi de țesut conjunctiv. Pleomorfismul elementelor celulare este de obicei slab exprimat, mitozele sunt puține. Se determină zone cu diferențiere pronunțată spre celulele Schwann și imposibil de distins de schwannom. Se observă acumulări focale de limfocite și plasmocite, este posibil neurotropismul. Tumora este caracterizată printr-o adâncime semnificativă a invaziei.

Nevul albastru malign se caracterizează prin prezența în neoplasm, care are structura unui nev albastru celular, a unei zone prost delimitate de celularitate crescută cu semne de malignitate, cum ar fi polimorfismul pronunțat al nucleilor, mitoze atipice, focare de necroză și creștere infiltrativă profundă. Spre deosebire de alte forme de melanom, în interiorul tumorii există celule pigmentate, alungite, cu procese lungi și nu există activitate de frontieră a melanocitelor. Pentru confirmarea diagnosticului, uneori se utilizează o reacție imunohistochimică cu antiser la antigenul PCNA, marker al activității proliferative.

Pe lângă caracteristicile enumerate ale diferitelor forme de melanom, dimensiunea mare a tumorii, prezența mitozelor multiple, inclusiv atipice, prezența zonelor de necroză spontană cu ulcerație și atipismul și polimorfismul pronunțat al elementelor celulare indică un proces malign.

Melanomul este caracterizat mai degrabă prin invazia stromei de către straturi și cuiburi de celule, care par să se deplaseze spre țesuturile înconjurătoare, comprimând și distrugând structurile adiacente ale dermului în timpul creșterii lor.

Așa-numitul melanom cu deviație minimă, un tip histologic rar de melanom, cu o evoluție clinică și un prognostic mai favorabile (melanul cu deviație minimă), prezintă dificultăți considerabile pentru diagnosticul diferențial. Acest grup include melanoame asemănătoare nevului Spitz, melanoame nevoide cu celule mici și unii nevi halo.

Melanomul cu semne minime de malignitate se caracterizează prin prezența în derm a unei tumori formate dintr-o populație mai mult sau mai puțin monomorfă de melanocite cu atipism ușor și activitate mitotică scăzută. Celulele pot fi fie epitelioide, fie fusiforme. Proliferarea lentiginoasă a melanocitelor atipice se observă uneori în epidermă, dar faza de creștere orizontală este absentă.

În cazurile de melanom amelanotic, natura melanocitară a tumorii poate fi identificată prin colorarea cu melanină folosind metoda Masso-Fontan, identificarea premelanosomilor în celule folosind microscopia electronică, colorarea pentru antigenele S-100, MMB-45 și NKI/C-3 folosind metode imunomorfologice. Melanomul neurotrop desmoplazic se caracterizează printr-o reacție negativă la detectarea antigenului HMB-45.

Rezultatele studiilor imunomorfologice cu markeri ai antigenelor p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) în raport cu tumorile cutanate melanocitare nu sunt aceleași în diferite condiții, în general, sunt slab reproductibile și inconsistente.

[ 14 ], [ 15 ]

Prognoză

Prognosticul melanomului cutanat se bazează pe nivelul de invazie a straturilor pielii, grosimea invaziei în milimetri conform lui Breslow, indicele mitotic, precum și caracteristicile structurii histologice și gradul de infiltrare mononucleară a elementelor tumorale.

[ 16 ], [ 17 ]