Melanom

Melanomul este un neoplasm malign al pielii care se dezvoltă din melanocite - celule care migrează în perioada embrionară timpurie de la neuroectoderm la piele, ochi, tract respirator și intestine.

Melanocitele sunt capabile să formeze „cuiburi” specifice de celule cu diferite grade de diferențiere. La exterior, grupurile de melanocite apar sub formă de nevi (semne din naștere). Melanomul a fost descris pentru prima dată în 1806 de René Laennec.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Rata de incidență în toate grupele de vârstă este în prezent de aproximativ 14 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. În același timp, conform estimărilor Institutului Național al Cancerului, probabilitatea de a dezvolta boala pentru populația albă din Statele Unite este de 1:100. La persoanele de culoare, această tumoră este extrem de rară, așadar riscul acesteia pentru această categorie nu este determinat.

Melanomul este extrem de rar la copii: incidența sa la aceștia este de aproximativ 1% din cazurile acestei tumori în toate grupele de vârstă. Incidența dezvoltării sale crește odată cu vârsta. Cu toate acestea, se disting două vârfuri de incidență a acestei tumori la copii: 5-7 și 11-15 ani.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze melanoame

În dezvoltarea melanomului, se disting doi factori predispozanți principali - traumatismele și insolația. Ambele tipuri de impact provoacă degenerarea malignă a elementelor pielii. Acest lucru dictează necesitatea îndepărtării planificate a nevilor din zonele în care sunt supuși celor mai mari traume cauzate de îmbrăcăminte și încălțăminte și necesită, de asemenea, renunțarea la bronzarea excesivă și la solarii.

Alți factori predispozanți pentru dezvoltarea neoplasmelor cutanate maligne sunt rasa albă (cu cât pielea este mai deschisă la culoare, cu atât riscul este mai mare), antecedentele familiale ale acestei tumori, prezența unui număr mare de nevi pe piele și, pentru adulți, vârsta sub 45 de ani. Dozele scurte, dar intense, de insolație sunt mai periculoase pentru melanom decât insolația constantă.

Ca măsură preventivă, cea mai eficientă este reducerea timpului petrecut în lumina directă a soarelui și purtarea de pălării și haine care acoperă pielea cât mai mult posibil; cremele de protecție solară sunt mai puțin eficiente.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptome melanoame

În 70% din cazuri, melanomul se dezvoltă din nevi, în 30% - pe zonele „curate” ale pielii. Localizarea neoplasmului poate fi orice parte a corpului. Cel mai adesea (50% din cazuri) apare pe pielea extremităților, ceva mai rar (35%) - în zona trunchiului și mai rar (25%) pe cap și gât.

Cum arată melanomul?

• Răspândire superficială - se dezvoltă dintr-un nevus existent, are o rată de creștere lentă pe parcursul mai multor ani. Aceasta este cea mai frecventă formă de neoplasm malign.
• Nodulul este un nodul lax pe piele. Adesea se ulcerează, are o rată de creștere rapidă. Se află pe locul 2 ca frecvență după răspândirea superficială.
• Lentigo malign (pistrui melanotic Hutchinson) - similar cu răspândirea superficială, tipic pentru persoanele în vârstă. De obicei localizat pe față.
• Lentigo periferic - afectează palmele, tălpile picioarelor și poate fi localizat pe patul unghial. Cel mai frecvent la persoanele de altă rasă decât cea albă. Prognosticul este de obicei nefavorabil, deoarece tumora poate rămâne nediagnosticată până când atinge o dimensiune semnificativă.

Există trei semne precoce și patru semne tardive de melanom.

Semne timpurii:

• rate de creștere ridicate;
• proliferarea uneia dintre zonele pielii cu deformarea acesteia:
• ulcerații și sângerări spontane.

Semne tardive:

• apariția sateliților (însămânțări tumorale intradermice) în jurul tumorii primare:
• mărirea ganglionilor limfatici regionali (în cazul leziunilor metastatice);
• intoxicație tumorală;
• vizualizarea metastazelor la distanță prin metode instrumentale.

În țările vorbitoare de limbă engleză, acronimul ABCD este folosit pentru a reține semnele unui neoplasm:

• A (Asimetrie) - asimetrie a formei și distribuției pigmentului. Litera „A” înseamnă, de asemenea, că trebuie evaluat aspectul tumorii.
• B (Borduri) - marginile cancerului au adesea o formă neregulată de stea și sângerează (Sângerare).
• C (Modificare) - dacă se modifică vreo caracteristică, semnul din naștere trebuie examinat pentru malignitate.
• D (Diametru) - diametrul majorității melanomelor este mai mare de 6 mm, deși sunt posibile și neoplasme mai mici.

Melanomul este caracterizat prin metastaze limfogene cu afectarea, în principal, a ganglionilor limfatici regionali și metastaze hematogene cu afectarea plămânilor, creierului și a altor organe. Riscul de metastaze crește odată cu creșterea grosimii neoplasmului și a adâncimii invaziei sale în derm și țesutul subcutanat.

Etape

La evaluarea tumorii primare, este importantă profunzimea invaziei canceroase în piele și țesuturile subiacente. În practica clinică, se utilizează clasificarea Clark (Clark. 1969), care prevede cinci grade de invazie.

• Invazia Clark de gradul I (melanom in situ) - cancerul este localizat în epiteliu fără a penetra membrana bazală.
• Invazia Clark de gradul II - neoplasmul penetrează membrana bazală și se extinde în stratul papilar al dermului.
• Invazia Clark de gradul III - cancerul se răspândește în stratul papilar al dermului, celulele tumorale acumulându-se la marginea straturilor papilar și reticular fără a pătrunde în acesta din urmă.
• Invazia Clark de gradul IV - neoplasmul se extinde în stratul reticular al dermului.
• Invazie Clark de gradul V - cancerul se extinde la grăsimea subcutanată și la alte structuri.

Breslow (1970) a propus evaluarea profunzimii de penetrare a melanomului în piele și țesuturile subiacente prin grosimea tumorii îndepărtate. Ambele principii (Clark și Breslow) sunt combinate în clasificarea propusă de Comitetul American Comun pentru Clasificarea Cancerului (AJCCS) (deși se recomandă acordarea de preferință criteriilor conform lui Breslow).

• Stadiul Ia - grosimea este de 0,75 mm și/sau gradul de invazie conform Clark II (pT1), metastazele regionale (N0) și la distanță (M0) sunt absente.
• Stadiul Ib - grosimea este de 0,76-1,50 mm și/sau gradul de invazie conform Clark III (pT2): N0, M0.
• Stadiul IIa - grosime 1,51-4,00 mm și/sau gradul de invazie conform Clark IV (pT3). N0. M0.
• Stadiul IIb - grosime mai mare de 4,00 mm și/sau grad de invazie conform Clark V (pT4); N0, MO.
• Stadiul III - metastaze la ganglionii limfatici regionali sau metastaze în tranzit (sateliți); orice pT, N1 sau N2, MO.
• Stadiul IV - metastaze la distanță: orice pT. orice N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formulare

Există patru tipuri de formațiuni pigmentate pe piele.

• Ne-melanom-risic: nevus pigmentat adevărat, nevus intradermic, papiloame, negi, nevus păros.
• Melanocarcinom: nev borderline, nev albastru, nev pigmentat gigant.
• La limita malignității: juvenil (nevus mixt, nevus Spitz) - nu metastazează, dar are tendința de recidivă.
• Neoplasm malign - melanom.

[ 17 ]

Diagnostice melanoame

O caracteristică diagnostică este interzicerea categorică a aspirației și biopsiei incizionale (excizia parțială a acestei tumori sau a nevului suspect). O astfel de intervenție dă un impuls creșterii intensive și metagazării tumorii. În cazul melanomului, este permisă doar îndepărtarea completă în țesuturile sănătoase, cu examinare histologică ulterioară. Termografia este o metodă preoperatorie de evaluare a malignității unei formațiuni cutanate. În prezența unei tumori ulcerate, sângerânde, este posibilă realizarea unei amprente de pe suprafața acesteia cu examinare citologică ulterioară.

Diagnosticul posibilelor metastaze limfogene și hematogene se bazează pe planul standard de examinare pentru un pacient oncologic.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Teste de diagnostic obligatorii

• Examen fizic complet cu evaluarea stării locale
• Test clinic de sânge
• Analiza clinică a urinei
• Biochimia sângelui (electroliți, proteine totale, teste funcționale hepatice, creatinină, uree, lactat dehidrogenază, fosfatază alcalină, metabolismul fosfor-calciu)
• Coagulogramă
• Termografie
• Ecografia zonei afectate Ecografia organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal
• Radiografie a organelor toracice în cinci proiecții (spinală, două laterale, două oblice)
• ECG
• Etapa finală este verificarea histologică a diagnosticului. Este posibil să se facă amprente din preparat pentru examinarea citologică.

[ 22 ]

Teste diagnostice suplimentare

• În prezența unei tumori ulcerate sângerânde - examinarea citologică a amprentei de la suprafața tumorii
• Dacă se suspectează metastaze la plămâni - CT al organelor toracice
• Dacă se suspectează metastaze în cavitatea abdominală - ecografie, CT a cavității abdominale
• Dacă se suspectează metastaze cerebrale - EchoEG și CT cerebral

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al melanomului și al elementelor non-maligne de pe pielea unui copil este adesea dificil. Criteriile de diagnostic pot include rata de creștere rapidă caracteristică acestui tip de cancer, care depășește creșterea copilului, forma neregulată sau zimțată a marginilor tumorii, sângerarea frecventă și schimbarea culorii nevusului atunci când acesta degenerează într-un neoplasm malign. Variabilitatea culorii acestei tumori complică, de asemenea, diagnosticul. Pe lângă maroul tipic, suprafața sa poate avea nuanțe de albastru, gri, roz, roșu sau alb.

Tratament melanoame

Metoda principală de tratament este îndepărtarea chirurgicală radicală a melanomului - excizia fasciei în țesuturile sănătoase cu o rezervă semnificativă de piele nemodificată de-a lungul periferiei tumorii. Rezerva de țesuturi sănătoase de-a lungul periferiei este selectată în funcție de grosimea tumorii: neoplasm intraepitelial - 5 mm; cu o grosime a tumorii de până la 1 cm - 10 mm; mai mult de 1 cm - 20 mm. La diagnosticarea ganglionilor limfatici regionali afectați de metastaze, disecția ganglionilor limfatici se efectuează simultan cu îndepărtarea tumorii primare.

Tratament conservator

Melanomul este considerat a fi unul dintre cele mai rezistente la chimioradioterapie pentru neoplasme. Cu toate acestea, tratamentul conservator este utilizat pentru metastazele acestei tumori în scop paliativ. În ultimii ani, s-au obținut rezultate încurajatoare prin utilizarea preparatelor de interferon în stadiile III-IV ale neoplasmului.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Tactici în raport cu formațiunile

Orice formațiune cutanată suspectă de melanom, precum și nevii, în prezența a cel puțin unuia dintre semnele de malignitate menționate mai sus, trebuie îndepărtați cu un bisturiu din țesuturile sănătoase până la fascie, cu examinare histologică ulterioară. Metodele chirurgicale cu criolaser sunt aplicabile nevilor nemodificați - în scopuri cosmetice sau când aceștia sunt localizați în zone cu potențial de leziune și/sau insolație crescută pe zone deschise ale pielii.

Prognoză

Prognosticul melanomului se agravează progresiv în funcție de gradul de invazie și de stadiul tumorii. Adâncimea invaziei influențează rata de supraviețuire la 10 ani astfel: stadiul I - supraviețuirea se apropie de 100%, stadiul II - 93%, stadiul III - 90%. stadiul IV - 67%, stadiul V - 26%. Dependența ratelor de supraviețuire la 10 ani de stadiul procesului este următoarea: în stadiul I, până la 90% dintre pacienți supraviețuiesc, în stadiul II - până la 70%, în stadiul III, conform diferitelor estimări, de la 20 la 40%, în stadiul IV prognosticul este fatal. După localizare, există grupuri cu prognostic favorabil (cap și gât), nefavorabil (trunchi) și incert (membre). Se poate considera că localizările mai distale sunt asociate cu un prognostic mai bun în comparație cu cele proximale și centrale. Melanomul pe o zonă a pielii acoperită de obicei de îmbrăcăminte indică un prognostic mai puțin favorabil.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]