Lupus eritematos și nefrită lupică - Simptome

Simptomele nefritei lupice sunt polimorfe și constau dintr-o combinație de diverse semne, unele dintre ele fiind specifice lupusului eritematos sistemic.

• Creșterea temperaturii corporale (de la subfebrilă la febră mare).
• Leziuni cutanate: cele mai frecvente sunt eritemul facial sub formă de „fluture”, erupții discoide, însă sunt posibile și erupții eritematoase cu alte localizări, precum și tipuri mai rare de leziuni cutanate (urticariene, hemoragice, papulonecrotice, livedo reticular sau dendritic cu ulcerație).

• Afectarea articulațiilor este cel mai adesea reprezentată de poliartralgie și artrită a articulațiilor mici ale mâinilor, rareori însoțită de deformarea articulației.
• Poliserozită (pleurită, pericardită).
• Vasculită periferică: boală capilară a vârfului degetelor, mai rar a palmelor și tălpilor, cheilită (vasculită în jurul marginii roșii a buzelor), enantem al mucoasei bucale.
• Afectări pulmonare: alveolită fibrozantă, atelectazie discoidă, poziție înaltă a diafragmei, ducând la dezvoltarea insuficienței respiratorii restrictive.
• Leziuni ale SNC: cerebrovasculită lupica, manifestată cel mai adesea prin cefalee intense, convulsii, tulburări psihice. Leziunile rare ale sistemului nervos includ mielita transversă, care are o valoare prognostică nefavorabilă.
• Leziuni cardiace: miocardita se dezvoltă mai des, endocardita Libman-Sachs mai rar; sunt posibile și leziuni ale vaselor coronariene.
• Afectare renală: glomerulonefrită de severitate variabilă.
• Tulburări trofice: pierdere rapidă în greutate, alopecie, deteriorarea unghiilor.
• Limfadenopatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologia lupusului eritematos și a nefritei lupice

Tabloul morfologic al nefritei lupice este caracterizat de un polimorfism semnificativ. Alături de modificările histologice caracteristice glomerulonefritei în general (proliferarea celulelor glomerulare, expansiunea mezangiului, modificări ale membranelor bazale ale capilarelor, afectarea tubulilor și a interstițiului), se observă semne morfologice specifice (deși nu patognomonice) ale nefritei lupice: necroza fibrinoidă a anselor capilare, modificări patologice ale nucleilor celulari (cariorexis și cariopicnoză), îngroșarea focală accentuată a membranelor bazale ale capilarelor glomerulare sub formă de „bucle metalice”, trombi hialini, corpi hematoxilici.

Examenul imunohistochimic relevă depozite de IgG în glomeruli, adesea în combinație cu IgM și IgA, precum și componenta C3 a complementului și fibrinei. Examenul microscopic electronic relevă depozite de complexe imune de diverse localizări: subendoteliale, subepiteliale, intramembranare și mezangiale. Semnul patognomonic al nefritei lupice îl reprezintă incluziunile intraendoteliale asemănătoare virusurilor în capilarele glomerulare, asemănătoare paramixovirusurilor.

În 50% din cazuri, pe lângă modificările glomerulare, se observă și modificări tubulointerstițiale (sub formă de distrofie și atrofie a epiteliului tubular, infiltrarea interstițiului de către celule mononucleare, focare de scleroză). De regulă, severitatea modificărilor tubulointerstițiale corespunde severității leziunii glomerulare; leziunile tubulointerstițiale izolate apar extrem de rar. La 20-25% dintre pacienți, se detectează leziuni ale vaselor renale mici.

Variante clinice ale nefritei lupice

Clasificarea clinică modernă a nefritei lupice a fost propusă de I.E. Tareeva (1976). În funcție de severitatea simptomelor nefritei lupice, de natura cursului și de prognostic, se pot distinge mai multe variante de nefrită lupică, care necesită abordări terapeutice diferite.

• Nefrită activă.
  • Nefrită lupică rapid progresivă.
  • Nefrită lupusă lent progresivă:
    • cu sindrom nefrotic;
    • cu sindrom urinar pronunțat.
• Nefrită inactivă cu sindrom urinar minim sau proteinurie subclinică.
• Simptomele nefritei lupice depind de varianta sa morfologică.
• Nefrita lupică rapid progresivă se dezvoltă la 10-15% dintre pacienți.
  • Conform tabloului clinic, aceasta corespunde glomerulonefritei maligne subacute clasice și se caracterizează printr-o creștere rapidă a insuficienței renale cauzată de activitatea procesului renal, precum și prin sindrom nefrotic, eritrociturie și hipertensiune arterială, predominant severe.
  • O trăsătură caracteristică a nefritei lupice rapid progresive este dezvoltarea frecventă (la mai mult de 30% dintre pacienți) a sindromului CID, manifestat clinic prin sângerări (sindrom hemoragic cutanat, sângerări nazale, uterine, gastrointestinale) și tromboză și caracterizat prin semne de laborator precum apariția sau creșterea trombocitopeniei, anemiei, scăderea conținutului de fibrinogen în sânge și creșterea concentrației produșilor de degradare a fibrinei în sânge.
  • Adesea, nefrita lupică cu progresie rapidă este combinată cu afectarea inimii și a sistemului nervos central.
  • Morfologic, această variantă corespunde cel mai adesea nefritei lupice proliferative difuze (clasa IV), adesea cu semilune.
  • Izolarea acestei forme a bolii se datorează prognosticului sever, asemănării tabloului clinic cu alte nefrite cu progresie rapidă și necesității de a utiliza cea mai activă terapie.
• Nefrita lupică activă cu sindrom nefrotic se dezvoltă la 30-40% dintre pacienți.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nefrita lupică

Nefrita lupică este una dintre cele mai frecvente cauze ale sindromului nefrotic la femeile tinere. Particularitățile sindromului nefrotic lupic includ raritatea proteinuriei foarte crescute (cum se observă, de exemplu, în amiloidoza renală) și, în consecință, severitatea mai mică a hipoproteinemiei și hipoalbuminemiei, asocierea frecventă cu hipertensiune arterială și hematurie, tendința mai mică la recidivă decât în glomerulonefrita cronică. Majoritatea pacienților au hipergamaglobulinemie, uneori pronunțată, și, spre deosebire de pacienții cu alte etiologii ale sindromului nefrotic, niveluri moderat crescute de α2 globuline și colesterol. Examenul morfologic relevă de obicei nefrită lupică proliferativă difuză sau focală, mai rar membranoasă (clasele III, IV și respectiv V).

• Nefrita lupică activă cu sindrom urinar pronunțat, caracterizată prin proteinurie de la 0,5 la 3 g/zi, eritrociturie,
  leucociturie, se observă la aproximativ 30% dintre pacienți.
  • Hematuria este un criteriu important pentru activitatea nefritei lupice. Majoritatea pacienților prezintă microhematurie severă și persistentă, de obicei combinată cu proteinurie, iar în 2-5% din cazuri se observă macrohematurie. Hematuria izolată (nefrita hematurică) este rareori observată.
  • Leucocituria poate fi o consecință atât a procesului lupic în sine în rinichi, cât și a adăugării unei infecții secundare a tractului urinar. Pentru a diferenția aceste procese (pentru a decide inițierea la timp a terapiei antibacteriene), este recomandabil să se examineze formula leucocitară a sedimentului urinar: în cazul unei exacerbări a nefritei lupice, se detectează limfociturie (limfocite mai mult de 20%), iar în cazul unei infecții secundare, neutrofilele predomină în sedimentul urinar (mai mult de 80%).
  • Hipertensiunea arterială este observată la mai mult de 50% dintre pacienții cu această formă de nefrită lupică.
  • Tabloul morfologic este la fel de des reprezentat de nefrita lupică proliferativă și formele mezangiale ale bolii (clasele II, III, IV).
  • Dacă la pacienții cu nefrită lupică cu progresie rapidă și nefrită lupică activă cu sindrom nefrotic, tabloul clinic este dominat de semne de afectare renală, atunci la pacienții cu sindrom urinar sever, leziunile extrarenale (piele, articulații, membrane seroase, plămâni) ies în evidență.
• Nefrita lupică cu sindrom urinar minim se caracterizează prin proteinurie mai mică de 0,5 g/zi (proteinurie subclinică) fără leucociturie și, cel mai important, fără eritrociturie. Boala evoluează cu funcție renală normală și fără hipertensiune arterială. Identificarea acestui tip de nefrită este importantă pentru alegerea terapiei; intensitatea tratamentului este determinată de leziunile altor organe. Modificările morfologice corespund clasei I sau II, deși uneori sunt însoțite de componente tubulointerstițiale și fibroplastice.

Astfel de simptome clinice ale nefritei lupice, cum ar fi insuficiența renală și hipertensiunea arterială, au o semnificație prognostică serioasă.

• Insuficiența renală este principalul simptom al nefritei lupice cu progresie rapidă. Rata de creștere a concentrației de creatinină în sânge este importantă pentru diagnostic: dublarea conținutului de creatinină în mai puțin de 3 luni servește drept criteriu pentru progresia rapidă. O proporție mică de pacienți cu nefrită lupică (5-10%) prezintă insuficiență renală acută, care, pe lângă activitatea crescută a nefritei, poate fi cauzată de sindromul CID, microangiopatia trombotică a vaselor intrarenale în sindromul antifosfolipidic (vezi „Afectarea renală în sindromul antifosfolipidic”), infecția secundară și afectarea renală indusă de medicamente ca urmare a terapiei antibacteriene. Spre deosebire de nefrita Bright, la pacienții cu lupus eritematos sistemic, dezvoltarea insuficienței renale nu înseamnă absența activității bolii chiar și în prezența semnelor clinice de uremie și, prin urmare, unii pacienți trebuie să continue terapia imunosupresoare chiar și după începerea hemodializei.
• Hipertensiunea arterială apare la o medie de 60-70% dintre pacienții cu nefrită lupică. Incidența hipertensiunii arteriale și hemodinamica sunt strâns legate de gradul de activitate al nefritei (astfel, hipertensiunea arterială se observă la 93% dintre pacienții cu nefrită cu progresie rapidă și la 39% dintre cei cu nefrită inactivă). Efectul dăunător al hipertensiunii arteriale asupra rinichilor, inimii, creierului și vaselor de sânge în lupusul eritematos sistemic este agravat de afectarea autoimună a acelorași organe țintă. Hipertensiunea arterială agravează supraviețuirea generală și renală, crește riscul de deces din cauza complicațiilor cardiovasculare și dezvoltarea insuficienței renale cronice. Normalizarea presiunii arteriale la obținerea remisiunii nefritei lupice confirmă, de asemenea, relația dintre hipertensiunea arterială în nefrita lupică și severitatea activității procesului. Nefroscleroza afectează presiunea arterială numai în cazurile în care atinge o severitate semnificativă. În activitatea moderată a nefritei lupice și a lupusului eritematos sistemic în general, sindromul antifosfolipidic joacă un rol special ca și cauză a hipertensiunii arteriale. Riscul de a dezvolta hipertensiune arterială „steroidică” la pacienții cu lupus eritematos sistemic este de 8-10%, iar în caz de afectare renală - până la 20%. Pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale „steroidice”, nu numai doza, ci și durata tratamentului cu glucocorticoizi sunt importante.

Clasificarea lupusului eritematos și a nefritei lupice

În funcție de natura debutului, de rata de progresie a lupusului eritematos și a nefritei lupice și de natura polisindromică a procesului, se disting cursul acut, subacut și cronic al lupusului eritematos sistemic (clasificare după VA Nasonova, 1972).

• În cazurile acute, boala debutează brusc cu febră mare, poliartrită, serozită, erupții cutanate. Deja la debutul bolii sau în lunile următoare, se observă semne de afectare a organelor vitale, în principal a rinichilor și a sistemului nervos central.
• În cea mai frecventă formă, subacută, boala se dezvoltă mai lent, în valuri. Viscerita nu apare simultan cu afectarea pielii, articulațiilor, membranelor seroase. Natura polisindromă caracteristică lupusului eritematos sistemic se dezvoltă în decurs de 2-3 ani.
• Cursul cronic al bolii se manifestă pe o perioadă lungă de timp prin recidive ale diferitelor sindroame: articular, Raynaud, Werlhof; leziunile viscerale se dezvoltă tardiv.

Nefrita lupică este cea mai gravă leziune de organ în lupusul eritematos sistemic, întâlnită la 60% dintre pacienții adulți și 80% dintre copii, însă nefrita lupică este un simptom precoce al lupusului, alături de artralgie, leziuni ale pielii și ale membranei seroase, doar la 25% dintre pacienți, iar în rândul pacienților cu debutul bolii la vârsta de peste 50 de ani - mai puțin de 5%. Incidența nefritei lupice depinde de natura cursului și activitatea bolii: cel mai adesea rinichii sunt afectați în cazurile acute și subacute și mult mai rar în cazurile cronice. Nefrita lupică, de regulă, se dezvoltă în primii ani după debutul lupusului eritematos sistemic, cu activitate imunologică ridicată, în timpul uneia dintre exacerbările bolii. În cazuri rare, această leziune renală este primul simptom al nefritei lupice, precedând manifestările sale extrarenale (masca „nefritică” a lupusului eritematos sistemic, de obicei însoțită de sindrom nefrotic, care poate recidiva la unii pacienți cu mai mulți ani înainte de dezvoltarea manifestărilor sistemice sau a semnelor de activitate imunologică a bolii). Cele mai acute și active forme de nefrită se dezvoltă în principal la pacienții tineri; la persoanele în vârstă, se detectează mai des o evoluție mai calmă atât a nefritei lupice, cât și a lupusului eritematos sistemic. Pe măsură ce durata bolii crește, crește și incidența nefritei lupice.

Simptomele nefritei lupice sunt extrem de diverse: de la proteinurie minimă persistentă, care nu afectează starea de bine a pacienților și nu are practic niciun efect asupra prognosticului bolii, până la nefrită subacută severă (cu progresie rapidă) cu edem, anasarcă, hipertensiune arterială și insuficiență renală. La 75% dintre pacienți, afectarea renală se dezvoltă pe fondul unui tablou clinic complet al bolii sau în prezența a 1 sau 2 simptome (de obicei artralgie, eritem sau poliserozită). În astfel de cazuri, uneori adăugarea semnelor de afectare renală permite stabilirea diagnosticului corect, în ciuda absenței oricăror simptome caracteristice doar nefropatiei lupice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Clasificarea morfologică a lupusului eritematos și a nefritei lupice

Conform clasificării morfologice a autorilor autohtoni, se disting următoarele forme de nefrită lupică.

• Nefrită proliferativă lupusă focală.
• Nefrită lupică proliferativă difuză.
• Membranos.
• Mezangioproliferativ.
• Mezangiocapilar.
• Fibroplastic.

Clasificarea morfologică a nefritei lupice, propusă de OMS în 1982 și aprobată în 2004 de Societatea Internațională de Nefrologie, care a adus completări și clarificări, include 6 clase de modificări.

• Clasa I - nefrită lupică mezangială minimă: la microscopia optică, glomerulii apar normali, iar la microscopia cu imunofluorescență, se detectează depozite imune în mezangiu.
• Clasa II - nefrită lupică mezangioproliferativă: microscopia optică relevă grade variabile de hipercelularitate mezangială sau expansiune a matricei mezangiale.
• Clasa III - nefrită lupică focală: microscopia optică relevă glomerulonefrită endocapilară sau extracapilară, segmentară (mai puțin de 50% din fasciculul vascular este afectat) sau globală (mai mult de 50% din fasciculul vascular este afectat), cu implicarea și mezangiului, în mai puțin de 50% din glomeruli.
• Clasa IV - nefrită lupică difuză: microscopia optică relevă glomerulonefrită segmentară sau globală endocapilară sau extracapilară în peste 50% din glomeruli, inclusiv modificări necrozante, precum și afectare mezangială. Depozitele subendoteliale se găsesc de obicei sub această formă.
• Clasa a V-a - nefrita lupică membranoasă se caracterizează prin prezența depozitelor imune subepiteliale detectate prin imunofluorescență sau microscopie electronică și prin îngroșarea semnificativă a peretelui capilar glomerular.
• Clasa a VI-a - nefrită lupică sclerozantă, în care peste 90% din glomeruli sunt complet sclerozați.

Comparând ultimele două clasificări, se poate observa similaritatea lor: clasa II conform clasificării OMS este apropiată de glomerulonefrita mezangioproliferativă conform clasificării VV Serov, clasa V conform clasificării OMS corespunde complet nefritei membranoase în clasificarea internă, clasa VI - fibroplastică, însă clasele III și IV conform clasificării OMS sunt concepte mai largi decât nefrita lupică focală și difuză conform clasificării VV Serov, deoarece includ, pe lângă nefrita lupică proliferativă focală și difuză, o serie de cazuri de glomerulonefrită mezangioproliferativă și mezangiocapilară conform clasificării interne. Tipul morfologic al bolii este baza alegerii terapiei optime pentru nefrita lupică.