Simptomele lupusului eritematos sistemic

Simptomele lupusului eritematos sistemic sunt caracterizate printr-un polimorfism pronunțat, dar aproape 20% dintre copii prezintă variante monoorganice ale debutului bolii. Evoluția lupusului eritematos sistemic este de obicei ondulatorie, cu perioade alternante de exacerbări și remisiuni. În general, lupusul eritematos sistemic la copii se caracterizează printr-un debut și o evoluție mai acute a bolii, o generalizare mai precoce și mai violentă și un prognostic mai puțin favorabil decât la adulți.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptome generale ale lupusului eritematos sistemic

Primele simptome ale debutului lupusului eritematos sistemic sau ale exacerbării acestuia la majoritatea copiilor sunt febra (de obicei intermitentă), slăbiciune crescândă, stare generală de rău, scăderea poftei de mâncare, pierderea în greutate și creșterea căderii părului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leziuni ale pielii și ale anexelor acesteia în lupusul eritematos sistemic

Sindromul cutanat observat la copiii cu lupus eritematos sistemic este foarte variabil.

Lupusul „fluture” este cea mai tipică manifestare a lupusului eritematos sistemic, care se observă la 80% dintre pacienți, dintre care 40% - la debutul bolii. „Fluturele” este o erupție eritematoasă simetrică pe pielea feței, localizată în regiunea malară și pe puntea nazală, în formă de fluture cu aripi întinse; erupția se poate răspândi dincolo de regiunea malară pe pielea frunții, bărbiei, marginea liberă a pavilionului urechii și lobul acesteia.

Fluturele lupus poate fi sub forma:

• eritem, manifestat prin hiperemie a pielii cu limite clar definite, infiltrare, hiperkeratoză foliculară cu atrofie cicatricială ulterioară;
• erizipel luminos cu infiltrare, hiperemie, mici necroze acoperite cu cruste și umflarea feței;
• eritem centrifugal - pete eritemato-edematoase persistente cu hiperkeratoză foliculară ușoară situate în centrul feței;
• „fluture” vasculitic - roșeață difuză instabilă cu o nuanță cianotică în zona mediană a feței, intensificându-se odată cu excitația, expunerea la insolație etc.

Erupțiile eritematoase pot fi observate și pe zonele expuse ale pielii: treimea superioară a pieptului și spatelui (zona decolteului), deasupra articulațiilor cotului și genunchiului.

Leziunile discoide sunt erupții eritematoase cu margini hiperemice și depigmentare în centru, infiltrare, hiperkeratoză foliculară și atrofie cicatricială ulterioară. Sunt localizate în principal pe pielea scalpului, feței, gâtului și membrelor superioare. La copii, astfel de erupții sunt de obicei observate în cursul cronic al lupusului eritematos sistemic.

Fotosensibilitate - sensibilitate crescută a pielii la efectele radiațiilor solare, tipică pacienților cu lupus eritematos sistemic. Erupțiile eritematoase caracteristice pe piele apar de obicei la copii primăvara și vara, luminozitatea lor crescând după expunerea la soare sau tratamentul cu UFO.

Capilarita este un eritem edematos cu telangiectazii și atrofie pe vârful degetelor, palme și suprafețele plantare ale picioarelor, observat la majoritatea copiilor în perioada acută a bolii.

Erupțiile hemoragice sub formă de elemente peteșiale sau purpurice, de obicei situate simetric pe pielea părților distale ale extremităților, în principal a celor inferioare, sunt adesea observate la copiii cu lupus eritematos sistemic ca vasculită cutanată.

Livedo reticularis (pete albastru-violete care formează o plasă pe pielea membrelor inferioare, mai rar a celor superioare și a trunchiului) și microinfarcte subunghiale (trombovasculita capilarelor patului unghial).

Erupțiile cutanate nespecifice sunt adesea observate la pacienții cu activitate crescută a lupusului eritematos sistemic; acestea pot fi reprezentate de toate tipurile morfologice principale de elemente ale pielii: de la maculopapular la bulos.

Sindromul Raynaud (ischemie periodică a degetelor cauzată de vasospasm și leziuni vasculare structurale) este observat la copii mult mai rar decât la adulți.

Alopecia este foarte frecventă la pacienții cu lupus eritematos sistemic. În perioada activă a bolii, pacienții prezintă subțierea și căderea crescută a părului, ceea ce duce la alopecie neuniformă sau difuză.

Leziuni mucoase în lupusul eritematos sistemic

Leziunile membranelor mucoase ale cavității bucale, observate la mai mult de 30% dintre copii, în principal în perioada activă a bolii, includ:

• enantem lupic (pete eritematoase-edematoase cu limite clare și uneori cu un centru eroziv, situate în zona palatului dur);
• stomatită aftoasă (leziuni erozive nedureroase sau, mai rar, ulcerative mai profunde, cu margine keratozică și eritem intens);
• cheilită - o leziune a marginii roșii a buzelor, cel mai adesea cea inferioară (accentuarea marginii de-a lungul marginii buzei, umflare, hiperemie, formarea de fisuri, în unele cazuri eroziune și ulcere cu dezvoltarea ulterioară a atrofiei cicatriciale).

Leziuni articulare în lupusul eritematos sistemic

Sindromul articular este observat la aproape toți copiii cu lupus eritematos sistemic, iar la 80% dintre aceștia deja în perioada inițială a bolii. Acest sindrom are o natură migratorie a leziunii, rareori duce la formarea deformărilor persistente, cu excepția deformărilor fusiforme simetrice ale articulațiilor interfalangiene proximale ale degetelor II-IV ale mâinilor, fără afectarea funcției acestora.

Artralgia este tipică perioadei active a bolii. Este localizată în articulațiile mari și mici ale extremităților, cel mai adesea în genunchi, gleznă, cot și articulațiile interfalangiene proximale ale degetelor, mai rar în umăr, cot, încheietura mâinii, uneori în articulațiile șoldului și coloana cervicală.

Artrita. Artrita acută în lupusul eritematos sistemic apare de obicei cu leziuni articulare multiple, adesea simetrice (în principal la nivelul degetelor interfalangiene proximale, genunchilor, gleznelor, coatelor), însoțite de reacții periarticulare pronunțate, contracturi dureroase, dar dispare rapid după începerea tratamentului cu glucocorticoizi. Poliartrita subacută și cronică se caracterizează printr-o evoluție mai lungă, ondulatorie și adesea progresivă, durere, exudație moderată și este însoțită de funcție limitată a articulațiilor afectate, plângeri de redoare matinală pe termen scurt. Examinarea radiografică relevă modificări moderate sub forma osteoporozei epifizare (stadiul I conform lui Steinbrocker).

Modificări osoase în lupusul eritematos sistemic

Necroza aseptică, caracterizată prin sechestrare osteocondrală cu osteoscleroză secundară, apare mult mai rar la copii decât la adulți. De obicei, este localizată în zona epifizei capului femural (rareori în alte oase), ducând la disfuncția membrului afectat și la dizabilitatea pacientului.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leziuni musculare în lupusul eritematos sistemic

Leziunile musculare se observă la 30-40% dintre copii în perioada activă a lupusului eritematos sistemic. Se exprimă prin mialgie sau polimiozită cu afectarea mușchilor extremităților localizați simetric, mai des proximali.

În polimiozită, pe lângă durerea musculară, există sensibilitate la palpare, o oarecare scădere a forței musculare, o creștere moderată a activității enzimelor de degradare musculară (creatin fosfokinaza - CPK, aldlază). Rezultatul polimiozitei poate fi dezvoltarea unei hipotrofii moderate. Polimiozita lupică trebuie diferențiată de miopatia steroidică, care se dezvoltă la pacienți în timpul tratamentului cu glucocorticosteroizi.

Leziuni ale membranelor seroase

Lezarea membranelor seroase (poliserozita) este o manifestare caracteristică a lupusului eritematos sistemic și se observă la 30-50% dintre copii.

Pleurezia este de obicei simetrică, uscată, mai rar exudativă și rareori are o manifestare clinică intensă. Clinic, dezvoltarea pleureziei se poate manifesta prin tuse, durere în piept care se intensifică odată cu respirația profundă și zgomot de frecare pleurală în timpul auscultării. Radiografiile arată îngroșarea pleurei costale, interlobare sau mediastinale, precum și aderențe pleuro-pericardice. În unele cazuri, se observă acumularea masivă de exudat în cavitățile pleurale.

Pericardita este observată la copii mai des decât la adulți. Simptomele clinice tipice ale pericarditei includ tahicardie, dispnee, frecare, dar în majoritatea cazurilor, pericardita este clinic asimptomatică, fiind detectată doar prin ecocardiografie: îngroșarea și separarea straturilor epi- și pericardice sunt vizibile pe imagine. Cu activitate crescută a bolii, pericardita este de obicei însoțită de acumularea de exudat. Rareori, odată cu apariția revărsatului masiv, poate apărea riscul de tamponadă cardiacă. În pericardita constrictivă rară, se formează aderențe în cavitatea pericardică până la obliterarea acesteia.

În unele cazuri, pacienții prezintă peritonită aseptică.

Implicarea sistemului respirator în lupusul eritematos sistemic

Observat la 10-30% dintre copiii cu lupus eritematos sistemic în diferite stadii ale bolii.

Pneumonita lupică acută este observată ocazional cu activitate crescută a bolii, manifestându-se printr-un complex de simptome caracteristice pneumoniei (tuse, dispnee, acrocianoză, respirație slăbită și respirație șuierătoare în plămâni la auscultație etc.). În aceste cazuri, radiografia dezvăluie de obicei umbre infiltrative situate simetric în plămâni, atelectazie discoidă.

Boala pulmonară interstițială difuză cronică se poate dezvolta cu o evoluție relativ lungă a lupusului eritematos sistemic. Semnele fizice ale afectării pulmonare sunt rare sau absente. Metodele de diagnostic funcțional relevă o scădere a funcției pulmonare, tulburări ale fluxului sanguin pulmonar, iar radiografiile arată o creștere și deformare a modelului vascular-interstițial cu pierderea clarității contururilor sale și expansiunea lumenului vaselor.

Hemoragiile pulmonare (alveolare), care sunt foarte rare la copii, pot fi fatale. Pacienții prezintă semne de sindrom de detresă respiratorie acută, cu o scădere rapidă a nivelului de hemoglobină și hematocrit și dezvoltarea de hipoxemie severă.

Hipertensiunea pulmonară la copii este observată foarte rar; de obicei, se dezvoltă cu sindromul antifosfolipidic (APS).

O caracteristică este poziția înaltă a diafragmei din cauza diafragmatitei, aderențelor și excrescențelor pleurodiafragmatice și a scăderii tonusului mușchilor diafragmei.

Leziuni cardiace în lupusul eritematos sistemic

Leziunile cardiace la copiii cu lupus eritematos sistemic se observă în 50% din cazuri.

Miocardita în cazuri severe se caracterizează prin dilatarea marginilor inimii, modificări ale sonorității tonurilor, tulburări ale ritmului și conductivității cardiace, scăderea contractilității miocardului și apariția semnelor de insuficiență cardiacă. În cazul unei activități crescute a bolii, miocardita este de obicei combinată cu pericardită. În majoritatea cazurilor, miocardita are semne clinice limitate și este diagnosticată doar printr-un examen instrumental complet.

Dezvoltarea distrofiei miocardice la pacienți este probabilă.

Endocardită. În lupusul eritematos sistemic, poate fi afectat endocardul valvular sau parietal. În majoritatea cazurilor se observă valvulită mitrală, mai rar valvele aortice sau tricuspide, sau consecințele acesteia sub forma îngroșării valvelor, care nu provoacă tulburări hemodinamice și nu creează condiții pentru apariția zgomotelor organice. Formarea defectelor cardiace datorate endocarditei în lupusul eritematos sistemic nu este tipică și apare extrem de rar.

Lupusul eritematos sistemic se caracterizează prin endocardită verucoasă atipigmentară de tip Libman-Sachs, cu formarea de depozite verucoase cu diametrul de 1-4 mm în zonele cu ulcerații mici ale endocardului și posibila apariție a unor mici perforații ale cuspizilor valvulari și ruptura corzilor valvulare.

Coronarita (vasculita arterelor coronare), care provoacă afectarea perfuziei miocardice, poate fi însoțită de durere în spatele sternului sau în regiunea inimii, dar este de obicei clinic asimptomatică. Au fost raportate cazuri izolate de infarct miocardic la adolescenți.

Afectarea renală în lupusul eritematos sistemic

Nefrita este diagnosticată clinic la 70-75% dintre copiii cu lupus eritematos sistemic, la majoritatea acestora se dezvoltă în primii 2 ani de la debutul bolii, iar la aproximativ o treime - deja la debut. Prognosticul și evoluția bolii în ansamblu depind în mare măsură de natura afectării renale.

Examinarea morfologică a rinichilor relevă semne de glomerulonefrită cu complexe imune de diferite tipuri.

Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății a afectării renale în lupusul eritematos sistemic

Tip	Descriere	Semne clinice și de laborator
Eu	Fără modificări conform spectrului luminos, imunofluorescenței și microscopiei electronice	Nici unul
IIA	Glomerulonefrită mezangială cu modificări minime (absența modificărilor optice-luminiscente la biopsie în prezența depozitelor de complexe imune în mezangiu conform imunofluorescenței și microscopiei electronice)	Nici unul
IIb	Glomerulonefrită mezangială (grade variabile de hipercelularitate mezangială cu prezența depozitelor imune în mezangiu)	Proteinurie <1 g/zi, eritrocite 5-15 în câmpul vizual
Al III-lea	Glomerulonefrită proliferativă focală (activă sau cronică, segmentară sau totală, cu leziuni endo- sau extracapilare care afectează mai puțin de 50% din glomeruli)	Proteinurie <2 g/zi, eritrocite 5-15 în câmpul vizual
IV.	Glomerulonefrită proliferativă difuză (aceleași modificări ca în clasa a III-a, cu afectarea a peste 50% din glomeruli)	Proteinurie >2 g/zi, eritrocite >20 în câmpul vizual, hipertensiune arterială, insuficiență renală
V.	Glomerulonefrită membranoasă (îngroșarea uniformă a membranei bazale glomerulare din cauza depunerii subepiteliale și intramembranare de complexe imune)	Proteinurie >3,5 g/zi, sediment urinar insuficient
VI-lea	Glomeruloscleroză cronică (glomeruloscleroză difuză și segmentară, atrofie tubulară, fibroză interstițială, arterioloscleroză)	Hipertensiune arterială, insuficiență renală

Clasificarea nefritei lupice la copii, bazată pe date clinice (VI Kartasheva, 1982), include:

• nefrită severă cu sindrom nefrotic (SN) (caracterizată prin edem difuz, proteinurie masivă, hipoproteinemie, hipercolesterolemie, hematurie severă în majoritatea cazurilor cu hipertensiune arterială persistentă și hiperazotemie);
• nefrită severă fără sindrom nefrotic (caracterizată prin proteinurie cu pierdere de proteine în limita a 1,5-3 g/zi, eritrociturie semnificativă, adesea macrohematurie, hipertensiune arterială moderată și azotemie);
• Nefrită latentă (caracterizată prin sindrom urinar moderat: proteinurie <1,3 g/zi, hematurie <20 de globule roșii în câmpul vizual).

Cel mai nefavorabil prognostic este probabil în nefrita lupică rapid progresivă, caracterizată prin prezența sindromului nefrotic, hipertensiune arterială severă (uneori malignă) și dezvoltarea rapidă a insuficienței renale, ceea ce duce la un prognostic nefavorabil în câteva săptămâni sau luni.

Pe lângă glomerulonefrită, spectrul patologiei renale în lupusul eritematos sistemic include leziuni tubulointerstițiale, precum și leziuni trombotice ale vaselor de diferite calibre în cadrul APS.

Implicarea tractului gastrointestinal în lupusul eritematos sistemic

Leziunile tractului gastrointestinal se observă la 30-40% dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic. În perioada acută, se observă de obicei pierderea poftei de mâncare și tulburări dispeptice. Examinarea endoscopică diagnostichează adesea leziuni inflamatorii ale membranei mucoase a esofagului, stomacului și duodenului, uneori cu formarea de eroziuni și chiar ulcere.

Leziunile intestinale sunt relativ rare și sunt cauzate în principal de leziuni ale vaselor mezenterice. Vasculita arterelor mezenterice cu tromboză ulterioară poate duce la hemoragii, infarcte și necroză cu perforație ulterioară și dezvoltarea de sângerări intestinale sau peritonite fibrino-purulente. Este posibil un complex de simptome al bolii Crohn maligne (ileită terminală).

Afectarea ficatului. Hepatomegalia de grade diferite, adesea reactivă, este diagnosticată la majoritatea pacienților cu lupus eritematos sistemic. La 10-12% dintre pacienți, odată cu hepatomegalia, se observă o creștere moderată a enzimelor hepatice (de obicei de 2-3 ori), cauzată de microangiopatia trombotică.

În unele cazuri, se pot dezvolta hepatită, infarct hepatic și tromboză a venei hepatice (sindromul Budd-Chiari).

Lezarea pancreasului (pancreatita) poate fi o consecință a procesului patologic din cadrul lupusului eritematos sistemic sau cauzată de expunerea la doze mari de glucocorticosteroizi.

Afectarea sistemului nervos în lupusul eritematos sistemic

Simptomele psihoneurologice în lupusul eritematos sistemic sunt extrem de diverse, deoarece orice parte a sistemului nervos poate fi afectată. Manifestările caracteristice tabloului clinic al lupusului eritematos sistemic sunt observate la 30-50% dintre copii.

Sindromul cerebral organic, a cărui dezvoltare este cauzată de vasculopatia trombotică sau de leziunile difuze mediate de anticorpii antineuronali, este însoțit de o deteriorare a funcțiilor cognitive (memorie, atenție, gândire), ceea ce poate duce la o scădere semnificativă a inteligenței și la apariția tulburărilor emoționale și de personalitate (labilitate emoțională, iritabilitate, apatie, depresie).

Tulburările mintale în lupusul eritematos sistemic la copii sunt caracterizate prin polimorfism clinic, tendință la recidivă, severitatea acestora corelând de obicei cu severitatea tulburărilor somatice. Cu activitate crescută, psihoza acută se poate dezvolta cu apariția unor simptome productive sub formă de halucinații vizuale și auditive, tulburări asemănătoare schizofreniei, sindroame afective (maniacale și depresive), agitație motorie, tulburări de somn etc.

Cefaleele, inclusiv cele asemănătoare migrenei, de obicei intense, se observă în perioada activă a bolii, de obicei la pacienții cu lupus eritematos sistemic cu sindrom antifosfolipidic.

Sindromul convulsiv, manifestat de obicei prin crize epileptiforme generalizate, este caracteristic lupusului eritematos sistemic extrem de activ.

Coreea, similară coreei minore din reumatism, poate fi unilaterală sau generalizată.

Accidentele cerebrovasculare tranzitorii, caracterizate prin simptome cerebrale generale, focale sau mixte, care persistă cel mult 24 de ore, și accidentul vascular cerebral ischemic sunt observate la copii mult mai rar decât la adulți. Apariția lor se datorează trombozei sau tromboembolismului arterelor intracerebrale în prezența anticorpilor antifosfolipidici.

Hemoragiile intracerebrale pot fi cauzate de hipertensiune arterială sau trombocitopenie, hemoragia subarahnoidiană și hematom subdural - de cerebrovasculită.

Leziunile măduvei spinării cauzate de necroza ischemică și demielinizarea fibrelor sunt rareori observate la copii. Poate fi însoțită de leziuni simetrice ale măduvei spinării toracice. În acest caz, se diagnostichează parapareză inferioară, sensibilitate afectată în jumătatea inferioară a corpului, tulburări pelvine și dureri dorsale severe. Prognosticul pentru „mielita transversă” este nefavorabil.

Leziunile nervilor cranieni (oculomotori, trigemen, faciali sau optici) pot fi izolate sau combinate cu alte simptome ale trunchiului cerebral.

Afectarea sistemului nervos periferic se manifestă sub forma unei polineuropatii distale simetrice, predominant senzoriale, rareori - mononeuropatie multiplă. În unele cazuri, se dezvoltă sindromul Guillain-Barré (poliradiculoneuropatie inflamatorie acută).

Leziunile sistemului nervos în lupusul eritematos sistemic pot fi secundare și cauzate de hipertensiune arterială, uremie, hipoxemie, boli infecțioase, administrarea de glucocorticosteroizi (care duce la psihoză steroizică) etc. Clarificarea genezei leziunilor sistemului nervos este necesară pentru tratamentul bazat pe patogeneză.

Evaluarea cumulativă a afectării diferitelor organe în lupusul eritematos sistemic

Pentru a determina severitatea afectării organelor în lupusul eritematos sistemic, se determină indicele de afectare SLICC/ACR. Scorul include toate tipurile de afectare de la debutul bolii, cauzate de lupusul eritematos sistemic și dezvoltate ca urmare a terapiei și care persistă timp de 6 luni sau mai mult.

Indicele de deteriorare SLICC/ACR

Semn	Scor, puncte
Organe vizuale (fiecare ochi) în timpul evaluării clinice
Orice cataractă	1
Modificări retiniene sau atrofie a nervului optic	1
Sistemul nervos
Deficiențe cognitive (pierderea memoriei, dificultăți de numărare, concentrare slabă, dificultăți de vorbire sau scriere, performanță afectată) sau psihoză majoră	?
Convulsii care necesită tratament mai mult de 6 luni	1
Accidente vasculare cerebrale (scor 2 dacă sunt mai multe episoade) sau rezecție cerebrală fără legătură cu neoplasmul	1-2
Neuropatie craniană sau periferică (excluzând cea optică)	1
Mielită transversă	1
Rinichi
Rată de filtrare glomerulară <50 ml/min	1
Proteinurie >3,5 g/zi	1
Boală renală în stadiu terminal (indiferent dacă este necesară dializă sau transplant)	3
Plămâni
Hipertensiune pulmonară (umflarea ventriculului drept sau un al doilea sunet cardiac deasupra arterei pulmonare)	1
Fibroză pulmonară (fizică și radiologică)	1
Plămân micșorat (radiografic)	1
Fibroză pleurală (radiologică)	1
Infarct pulmonar (radiologic)	1
Sistemul cardiovascular
Grefa de bypass coronarian	1
Infarct miocardic vreodată (punctaj 2 puncte dacă >1)	1-2
Cardiomiopatie (disfuncție ventriculară)	1
Boli valvulare (sufluri diastolice sau sistolice >3/6)	1
Pericardită timp de 6 luni (sau pericardiectomie)	1
Vasele periferice
Claudicație intermitentă timp de 6 luni	1
Pierdere minoră de țesut (pernuțele degetelor de la picioare)	1
Pierdere semnificativă de țesut vreodată (pierderea degetului sau a membrului) (scor 2 dacă este localizată în mai multe locuri)	1-2
Tromboză venoasă cu edem, ulcerație sau stază venoasă	1
Tractul gastrointestinal
Infarct/rezecție intestinală (sub duoden), splinei, ficatului sau vezicii biliare, din orice motiv (se acordă 1 punct dacă este localizată în mai multe locuri)	1-2
Insuficiență mezenterică	1
Peritonită cronică	1
Stricturi sau intervenții chirurgicale gastrointestinale superioare	1
Sistemul musculo-scheletic
Atrofie sau slăbiciune musculară	1
Artrită deformantă sau erozivă (inclusiv deformități reductibile, excluzând necroza vasculară)	1
Osteoporoză cu fracturi sau colaps vertebral (excluzând necroza avasculară)	1
Necroză avasculară (punctaj 2 puncte dacă >1)	1-2
Osteomielită	1
Ruptura de tendon	1
Piele
Alopecie cicatricială cronică	1
Cicatrici extinse sau paniculită (cu excepția scalpului și a vârfurilor degetelor)	1
Ulcerații cutanate (excluzând tromboza) timp de mai mult de 6 luni	1
Sistemul reproducător
Insuficiență gonadică prematură	1
Sistemul endocrin
Diabetul zaharat (indiferent de terapie)	1
Malignitate
Excluzând displazia (punctaj 2 puncte dacă există mai mult de o localizare)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]