Limfoame cu celule B ale pielii: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Limfoamele cu celule B ale pielii reprezintă aproximativ 25% din totalul proceselor limfoproliferative din acest organ și, ceea ce este foarte important, limfoamele cutanate primare cu celule B sunt caracterizate printr-o evoluție relativ favorabilă în contrast cu analogii nodali. Limfoamele B se dezvoltă din limfocitele din seria B și reflectă în mare parte caracteristicile citologice ale plasmocitelor și celulelor germinale - centrocite și centroblaste. Acest lucru se datorează faptului că în timpul dezvoltării unui limfocit B dintr-o celulă stem, au loc două reacții diferite ale celulelor B dependente de antigen. Într-una, acestea sunt transformate în imunoblaste - celule limfoplasmocitoide - plasmocite, determinând reacția plasmocitelor. Cealaltă este o reacție de inducere a antigenului a sistemului de celule B, care este una centrală comună, în care sunt induse centroblaste - centrocite - celule de memorie (B2).

Variantele clinice ale limfoamelor B sunt diverse. Rata de creștere a tumorii și tendința acesteia de a metastaza depind direct de tipul morfologic al tumorii, în special de gradul de diferențiere a clonei limfocitare proliferante.

Cauzele și patogeneza limfoamelor cutanate cu celule B. Ca și în cazul limfoamelor cutanate cu celule T, limfoamele cutanate cu celule B (CBCL) sunt cauzate de proliferarea limfocitelor B anormale.

În VKL, există o leziune cu progresie rapidă a pielii, ganglionilor limfatici și organelor interne. Infiltratul este reprezentat de limfocite B. Spre deosebire de limfocitele T, celulele B nu au epidermotropism și, prin urmare, sunt localizate în principal în stratul reticular al dermului.

Simptomele limfoamelor cutanate cu celule B. În funcție de natura și severitatea cursului clinic, se disting trei tipuri de limfoame cutanate cu celule B.

Primul tip de limfom cutanat cu celule B, malign de grad scăzut, este caracterizat printr-o evoluție relativ benignă, apare la toate grupele de vârstă, dar este adesea întâlnit la persoanele în vârstă. Tabloul clinic este reprezentat de placă și elemente nodulare.

Forma nodulară a limfomului cu celule B al pielii se caracterizează prin apariția unuia sau mai multor ganglioni emisferici fără formarea prealabilă de pete și plăci. Ganglionii au o consistență densă, cu diametrul de până la 3 cm sau mai mult, au o culoare galbenă sau maronie, o suprafață netedă și sunt adesea acoperiți cu telangiectazii. Adesea, acești ganglioni nu se degradează, ci regresează, lăsând în urmă atrofie și hiperpigmentare. Pe măsură ce procesul progresează, aceștia cresc brusc în dimensiune. În forma de placă (reticuloză primară a pielii), procesul începe cu apariția unor pete maronii sau galben-roz, cu contururi rotunjite și un model folicular. Pata se infiltrează treptat, transformându-se în plăci cu descuamare fină lamelară. Cu infiltrarea pronunțată a pielii feței, se poate dezvolta facies leonin. Senzațiile subiective cu acest tip sunt adesea absente.

Al doilea tip de limfom cutanat cu celule B, moderat malign, apare sub numele de reticulosarcom Gottgron. Clinic, erupția cutanată este reprezentată de mai mulți ganglioni limfatici mari și denși, cu diametrul de 3-5 cm, de culoare roșu închis sau violet, cu descuamare slabă. Boala atinge apogeul la 2-5 ani de la debutul primelor manifestări. Se observă diseminarea ganglionilor. În paralel, se observă pătrunderea celulelor maligne în ganglionii limfatici și organele interne.

Al treilea tip de limfom cutanat cu celule B, de grad înalt de malignitate, este mai frecvent la persoanele de peste 40 de ani și se caracterizează prin formarea unui nodul (tumoare) situat adânc în piele. Nodulul are un diametru de 3-5 cm, o culoare albăstrui-violet și o consistență densă. După 3-6 luni, procesul se răspândește sub forma a numeroși noduli și se observă cea mai pronunțată malignitate a limfocitelor B. Se observă adenopatie ganglionară și dezintegrarea elementelor tumorale. Durata bolii este de 1-2 ani. Senzațiile subiective se exprimă sub forma unei mâncărimi slabe, intermitente, nu există durere în zonele afectate.

Limfomul cu celule centrale foliculare (sinonim: limfom folicular) este un limfom primar al pielii.

Clinic, limfomul cu celule centrale foliculare se manifestă ca ganglioni sau plăci unici, mai des multipli, pe scalp și trunchi. În timp, elementele pot ulcera.

Patomorfologie. În piele, o proliferare densă este localizată în părțile inferioare ale dermului, cu răspândire în țesutul adipos subcutanat. Printre celulele proliferate sunt vizibile structuri foliculare cu o zonă de mantă slab exprimată sau absentă. O zonă marginală clar delimitată este de obicei absentă. Foliculii conțin centrocite și centroblaste în diferite proporții. În zonele interfoliculare, există grupuri de limfocite mici reactive, histiocite cu un amestec de eozinofile și plasmocite. Fenotip: celulele tumorale prezintă antigene pan-B CD19, CD20, CD79a, în unele variante CD10. Anticorpii împotriva antigenului CD21 relevă celule dendritice foliculare, ceea ce permite diferențierea de limfocitom. Absența expresiei proteinei BCL-2 pe celulele limfomului B primar față de celulele centrale foliculare permite diferențierea acestuia de limfomul sistemic de acest tip, ale cărui celule au un fenotip BCL-2+ ca urmare a translocării t(14;18).

Imunocitom. Al doilea cel mai frecvent limfom cu celule centrale foliculare, imunocitoamele sunt limfoame de grad scăzut.

Conform clasificării OMS - limfom limfoplasmocitar/imunocitom; conform clasificării EORTC - imunocitom/limfom de zonă marginală.

Clinic, leziunile de pe piele în aceste boli diferă puțin de manifestările tipice ale limfoamelor B: apar tumori solitare, de obicei de dimensiuni mari, de culoare roșu-albăstruie, sferice, localizate cel mai adesea la nivelul extremităților inferioare.

Patomorfologie. În derm, proliferează cu focare mari sau difuze care se răspândesc în hipoderm, care, împreună cu limfocitele, conțin un anumit număr de celule plasmocitoide și plasmatice, un număr mic de imunoblaste și macrofage. Celule limfoplasmocitoide cu citoplasmă rară, puternic bazofilă, un nucleu situat excentric cu cromatină dispersată grosier. În nucleii celulelor plasmocitoide sau plasmatice, pot exista adesea incluziuni PAS-+ sub formă de globule (așa-numitele corpuri Dutcher). Imunocitochimic, acestea corespund imunoglobulinelor, în principal IgM-k. Fenotip: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Celulele tumorale demonstrează expresie monoclonală a lanțurilor ușoare ale imunoglobulinei IgM-k. Focarele tumorale din leziunile cutanate secundare sunt mai răspândite și mai dispersate decât în imunocitomul primar; Histologic, spre deosebire de imunocitoamele primare, celulele proliferative monotipice de natură limfoplasmocitoidă sunt distribuite în tot infiltratul; în sângele proceselor sistemice se determină niveluri crescute de imunoglobuline (de obicei IgM), paraproteine și leucemie (în 30-40% din cazuri), cauzate de pătrunderea celulelor limfoplasmocitoide din organele afectate în sângele periferic. Aceste celule au markeri fenotipici: CD20+, CD45RO+. Pacienții cu limfom limfoplasmocitoid sistemic au adesea boli autoimune: boala Sjögren, trombocitopenie, epidermoliză buloasă, care ar trebui luate în considerare și în diagnosticul diferențial al proceselor primare și secundare.

Plasmocitomul se dezvoltă din celule asemănătoare plasmocitelor de maturitate variabilă. În marea majoritate a cazurilor, este asociat cu mielom. Mielomul extramedular al pielii (plasmocitom), spre deosebire de mielom, apare fără leziuni specifice ale măduvei osoase, precum și ale altor organe care sunt de obicei implicate în procesul sistemic (splină, ganglioni limfatici). Leziunile pielii în mieloamele extramedulare apar în 4% din cazuri. Plasmocitomul primar al pielii este un limfom B cu o evoluție clinică relativ favorabilă. În absența metastazelor care implică măduva osoasă și a hipercalcemiei, speranța de viață la 40% dintre pacienți ajunge la 10 ani.

Clinic, pe piele apar ganglioni unici sau multipli de culoare roșu închis, cu o tentă albăstruie, care au tendința de a se ulcera. Tumora este formată în principal din complexe monomorfe, strâns adiacente unele altora, de plasmocite mature. În citoplasmă se determină incluziuni PAS-pozitive, rezistente la diastază, care sunt deosebit de vizibile la microscopia electronică. Imunoblastele, plasmoblastele și limfocitele, de regulă, lipsesc. Uneori, se observă depozite de amiloid printre celulele tumorale sau în pereții vaselor de sânge. Într-o serie de observații, a fost descrisă prezența unor structuri pseudoangiomatoase care conțin eritrocite în formațiuni asemănătoare lacunelor, fără o căptușeală endotelială. Imunoglobulinele sunt detectate în citoplasma celulelor plasmocitare folosind metoda imunofluorescenței directe. Caracteristicile fenotipice ale plasmocitomului: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Studiile genetice au arătat prezența unei rearanjări monoclonale a genelor care codifică lanțurile ușoare și grele ale imunoglobulinelor.

Limfom al zonei marginale. Conform clasificării OMS - limfom al zonei marginale cu celule B; conform clasificării EORTC - imunocitom/limfom al zonei marginale.

Limfomul zonei marginale se dezvoltă din limfocite cu caracteristici citologice, imunologice și genetice specifice limfocitelor din zona marginală a ganglionului limfatic. Este rar. Prin proprietățile lor morfologice, celulele zonei marginale sunt atât de similare cu celulele B monocitoide, încât K. Lennart și A. Feller (1992) au inclus limfomul cu celule marginale în limfomul cu celule B monocitoide.

Clinic, manifestările cutanate sunt reprezentate de elemente papulare, în plăci sau nodulare, de obicei pe extremități sau trunchi.

Patomorfologie. Proliferarea celulară poate fi superficială sau profundă, difuză sau nodulară. Epiderma este de obicei intactă și separată de proliferare printr-o fâșie îngustă de fibre de colagen. Proliferarea conține cantități variabile de celule asemănătoare centrocitelor, limfoplasmocitoide și plasmocite, precum și imunoblaste individuale. Caracteristicile includ prezența centrelor germinative reactive care conțin macrofage și colonizarea structurilor foliculare de către celulele neoplazice din zona marginală. În cazul unui conținut ridicat de plasmocite, procesul este foarte dificil de diferențiat de imunocitom. Caracteristicile fenotipice ale limfomului B cu celule marginale sunt următoarele: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Expresia monotipică a lanțurilor ușoare de imunoglobuline este determinată în 40-65% din cazuri. Expresie pozitivă a bcl-2, cu excepția celulelor reactive ale centrului germinativ. La unii pacienți, genomul HHV-8 sau Borrelia burgdorferi a fost detectat în celulele tumorale.

Limfomul zonei mantale reprezintă aproximativ 4% din totalul limfoamelor B și aproximativ 1% din totalul limfoamelor cutanate. Se crede că tumora nu constă din centrocite din centrul germinativ, ci dintr-o subpopulație de celule CD5+ cu caracteristici ale limfocitelor mantalei. De regulă, pielea este afectată secundar în timpul dezvoltării unui proces sistemic. Probabilitatea limfomului primar rămâne discutabilă.

Manifestări clinice sub formă de plăci și noduli, cel mai adesea pe față, membrele superioare și trunchi.

Patomorfologie. Se evidențiază grupuri monomorfe de celule mici sau medii cu nuclei de formă neregulată, uneori cu constricții, cromatină fin dispersată și un nucleol mic. Citoplasma celulelor nu este practic determinată. Celulele bazofile de tip centroblast și imunoblast sunt rare. Celulele blastice politipice (centroblaste și imunoblaste) pot fi găsite ca rămășițe ale centrelor germinale. Printre celulele tumorale se găsesc macrofage, celule dendritice ale centrului folicular, care formează o rețea celulară rară, și plasmablaste - precursori ai plasmocitelor reactive.

Caracteristicile fenotipice ale limfomului B cu celule de mantă: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. Diferențierea cu limfomul centroblast-centrocitar din celulele centrale foliculare este posibilă prin genotipizare. În limfomul cu celule de mantă, există o translocație, care este însoțită de rearanjarea locusului bct-1. În limfomul cu celule centrale foliculare, există o translocație t(l4;18) cu rearanjarea locusului bcl-2.

Limfom difuz cu celule B mari. Conform clasificării OMS - limfom difuz cu celule B mari; conform clasificării EORTC - limfom difuz cu celule B mari al extremităților inferioare.

Boala poate fi sistemică sau se poate dezvolta în principal la nivelul pielii. Grupul EORTC, stipulând în mod specific localizarea în denumire, confirmă faptul unei evoluții mai agresive a acestui proces la nivelul extremităților inferioare, deși o astfel de justificare pentru izolarea sa ca formă nozologică independentă este controversată.

Clinic - erupții cutanate sub formă de plăci sau noduli cu tendință de ulcerație.

Patomorfologie. În derm există o proliferare difuză cu răspândire în țesutul adipos subcutanat, constând din limfocite mari de tip imunoblast și centroblast. Printre acestea se numără celule mari cu nuclei multilobați, erodați, celule anaplazice. Activitatea mitotică este ridicată. Fenotip: celulele tumorale exprimă de obicei antigenele CD20, CD79a și lanțurile ușoare de imunoglobuline. În formele agresive ale bolii localizate la nivelul extremităților inferioare, există expresia proteinei BCL-2. Genetic, se determină rearanjarea genelor JH. La unii pacienți a fost detectată translocația t(8;l4).

Limfom intravascular cu celule B. O denumire învechită este „angioendoteliomatoză malignă”. În acest tip de limfom, limfocitele clonale proliferează în interiorul vaselor. Leziunile cutanate primare sunt extrem de rare și sunt de obicei combinate cu tumori ale organelor interne și ale sistemului nervos central. Clinic, modificările seamănă cu cele din paniculită. Pe pielea trunchiului și a extremităților pot apărea plăci și elemente nodulare.

Patomorfologie. Dermul prezintă un număr crescut de vase cu proliferare de celule limfoide atipice, uneori cu ocluzie completă a lumenului și recanalizare. Fenotip: celulele tumorale exprimă CD20, CD79a și antigenul leucocitar comun (LCA). Markerii celulelor endoteliale - factorul VIII și CD31 - diferențiază clar mucoasa endotelială și proliferarea tumorală intravasculară. Genetic, în majoritatea cazurilor se înregistrează rearanjarea monoclonală a genelor Jh.

Limfomul limfoblastic cu celule B se dezvoltă din precursori ai limfocitelor B (limfoblaste) și se caracterizează printr-o evoluție extrem de agresivă. Leziunile cutanate primare sunt aproape niciodată întâlnite.

Clinic, se caracterizează prin apariția multiplelor elemente placo-nodulare pe pielea capului și gâtului, în principal la tineri.

Patomorfologie. În derm se determină o proliferare difuză a limfocitelor de dimensiuni medii cu nuclei rotunzi sau în formă de fasole, cromatină fin dispersată și citoplasmă rară. Activitatea mitotică este ridicată. Pe lângă rezerva de celule limfocitare, există un număr mare de macrofage. Fenotip: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Genetic, se detectează rearanjamente monoclonale ale genelor JH și anomalii cromozomiale: t(l;19), t(9;22), l lql3.

Limfom cu celule B, bogat în celule T. Acest tip de limfom se caracterizează prin prezența în proliferare, pe lângă celulele B clonale, a unui număr mare de limfocite T reactive, care distorsionează adevărata natură a procesului. Cel mai adesea, boala este de natură sistemică, leziunile cutanate primare fiind o excepție, deși evoluția acestora din urmă este mai favorabilă.

Clinic, pe pielea feței și a trunchiului apar elemente papulare-plăcioase și nodulare, uneori imitând eritemul nodos.

Patomorfologie. Proliferarea difuză în derm constă în principal din limfocite mici, printre care există forme blastice mari. Este imposibil să se recunoască natura celulelor B a procesului folosind colorații de rutină. Fenotip: celulele tumorale demonstrează expresia antigenelor CD20 și CD79a. Limfocitele reactive sunt limfocitele T helper CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD8-.

Genetic, se detectează o rearanjare monoclonală a genelor JH, confirmând prezența unei clone tumorale de limfocite B.

Histopatologie. Histologic, în limfoamele cutanate cu celule B, infiltratele dezvăluie în principal limfocite B cu grade diferite de malignitate. În limfoamele cutanate cu celule B în formă de placă, pe lângă limfocite, în infiltrat se găsesc numeroase histiocite și fibroblaste și un număr mic de limfoblaste, în timp ce în limfoamele cutanate cu celule B cu un grad ridicat de malignitate, proliferarea constă în principal din imunoblaste.

Tratamentul limfoamelor cutanate cu celule B. Tratamentul depinde de gradul de malignitate. În forma în placă a limfoamelor cutanate cu celule B, terapia cu fascicul de electroni cu doze focale totale de 30-40 g este cea mai eficientă. În cazul gradelor moderate și ridicate de malignitate, se utilizează polichimioterapia - CVP-ciclofosfamidă, adriomicină, vincristină și prednisolon sau CVP-ciclofosfamidă, vincristină și prednisolon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]