Otrăvirea cu glicozide cardiace

Compușii steroizi cardioactivi din mai multe plante – glicozide cardiace – stau la baza medicamentelor a căror supradoză duce la un efect toxic, adică provoacă intoxicație cu glicozide cardiace.

Epidemiologie

Conform unor estimări, incidența toxicității digitalice variază între 5 și 23%. Mai mult, intoxicația cronică este mult mai frecventă decât intoxicația acută.

Nu sunt disponibile statistici interne privind intoxicația cu glicozide cardiace. Însă, conform datelor de la centrele de control al intoxicațiilor din SUA, în 2008 au existat 2.632 de cazuri de intoxicație cu digoxină, soldate cu 17 decese, ceea ce a reprezentat 0,08% din totalul deceselor cauzate de supradoze de medicamente farmacologice.

Conform Rețelei Naționale de Centre de Control al Intoxicațiilor din Brazilia, între 1985 și 2014 au fost înregistrate în țară 525 de cazuri de intoxicație cu medicamente cardiotonice și antihipertensive, reprezentând 5,3% din totalul cazurilor de toxicitate medicamentoasă.

Experții de la Institutul Australian de Sănătate (AIH) au remarcat o reducere a numărului de cazuri de efecte toxice ale glicozidelor cardiace – de la 280 în 1993-1994 la 139 în 2011-12.

Cauze otrăvire cu glicozide cardiace

Medicii asociază cauzele otrăvirii cu glicozide cardiace cu depășirea dozelor terapeutice de medicamente cardiotonice care le conțin, care sunt utilizate în tratamentul bolilor cardiovasculare, în special a insuficienței cardiace cronice și a fibrilației atriale. Medicamentele înrudite cu glicozidele cardiace (cod ATX - C01A) cresc inotropia (puterea contracțiilor) miocitelor, ceea ce duce la îmbunătățirea fluxului sanguin în toate țesuturile corpului.

Ce sunt aceste medicamente? În primul rând, este vorba de Digoxină (alte denumiri comerciale sunt Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), care conține glicozide cardiace din frunzele plantei otrăvitoare Digitalis lanataa (Ehrh) - digoxină și digitoxină. În plus, D. lanata conține chitoxină, digitalină și gitaloxină. Digitalis are un indice terapeutic scăzut sau un interval terapeutic îngust (raportul dintre cantitatea de medicament care provoacă un efect terapeutic și cantitatea sa care are un efect toxic), astfel încât siguranța utilizării medicamentelor sale necesită supraveghere medicală; digoxina este de obicei utilizată în doze zilnice de la 0,125 la 0,25 mg.

Glicozidele acestei plante sunt principala substanță activă a soluției injectabile Dilanizidă; picături Lantozidă; tablete, picături și soluție Celanidă. Și tabletele Cordigit conțin glicozide de digitalis purpurea L.. Mai mult, glicozidele ambelor specii ale acestei plante - cu utilizarea prelungită a medicamentelor - se acumulează în organism și sunt excretate lent.

Agentul pentru administrare parenterală în cazuri de urgență – Strophanthin K – include aproape o duzină de glicozide cardioactive din strofantul de viță lemnoasă (Strophanthuss), inclusiv: strofantina G, cimarina, glucocimarolul, K-strofantozida.

Substanțele active ale comprimatelor Adonis-brom sunt glicozide cardiace de Adonis vernalis: adonitoxină, cimarină, K-strofantin-β, acetidonitoxină, adonitoxol, vernadigină.

Picăturile Cardiovalen conțin extracte de Erysimum diffusum din familia cruciferelor și Adonis vernalis, adică un amestec de glicozide de erizimină, erisimozidă, adonitoxină, cimarină etc.

Compoziția Coresid, un medicament pentru administrare intravenoasă, include glicozide de rostopască galbenă (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) acționează asupra miocardului datorită convalotoxinei, convalatoxolului, convalozidei și glucoconvalozidei pe care le conține – glicozide cardiace obținute din lăcrămioare (Convallaria majalis).

Mecanismul de acțiune al dozelor terapeutice ale medicamentelor indicate constă în: inhibarea enzimei de transport membranar – adenozin trifosfatază sodiu-potasiu (Na+/K+-ATPaza) sau pompa ATPază sodiu-potasiu; suprimarea mișcării active a ionilor de calciu (Ca2+) și potasiu (K+) prin membranele celulelor cardiace; creșterea locală a concentrației de Na+. În acest caz, nivelul de Ca2+ din cardiomiocite crește, iar contracția mușchilor cardiaci se intensifică.

Depășirea dozei perturbă farmacodinamica glicozidelor cardiace, iar acestea încep să acționeze ca cardiotoxine, modificând procesele de reglare a potențialului membranei și provocând perturbări ale ritmului și conducerii cardiace. [ 1 ]

Factori de risc

Există un risc crescut de intoxicație cu medicamente glicozidice cardiace:

• la bătrânețe;
• cu repaus prelungit la pat;
• în caz de hipersensibilitate individuală la steroizii vegetali cardioactivi;
• dacă există o masă musculară insuficientă în corp;
• în prezența cardiopatiei ischemice și a cardiopatiei pulmonare;
• în caz de insuficiență renală;
• în cazurile de dezechilibru acido-bazic în organism;
• dacă luați diuretice, medicamentul antiaritmic Amiodaronă, blocante ale canalelor de calciu, antibiotice macrolide, sulfonamide, agenți antifungici (Clotrimazol, Miconazol);
• în caz de deficit de hormoni tiroidieni (hipotiroidism);
• cu niveluri scăzute de potasiu seric (hipokaliemie);
• în cazul creșterii nivelului de calciu în sânge (care apare în cazul hiperparatiroidismului și al neoplasmelor maligne).

În timp ce efectele toxice cronice ale glicozidelor cardiace sunt observate mai frecvent la pacienții vârstnici din cauza clearance-ului scăzut, insuficienței renale sau administrării concomitente a altor medicamente, intoxicația acută poate avea o etiologie iatrogenă (datorată erorilor de tratament) sau poate fi rezultatul unei supradoze accidentale sau intenționate (suicidare).

Patogeneza

Mecanismul toxicității – patogeneza otrăvirii cu glicozide cardiace – este cauzat de o serie de efecte electrofiziologice, deoarece compușii steroizi cardioactivi afectează pompa ATPază sodiu-potasiu din celulele musculare cardiace, modificându-le funcția.

Astfel, din cauza blocării Na+/K+-ATPazei prin doze crescute de glicozide, nivelul de potasiu extracelular (K+) crește. În același timp, are loc acumularea intracelulară de ioni de sodiu (Na+) și calciu (Ca2+), în urma căreia crește automatismul impulsurilor miocitelor atriilor și ventriculelor, provocând depolarizarea spontană a membranelor celulelor mușchiului cardiac și extrasistolă ventriculară.

Glicozidele cardiace acționează asupra nervului vag, crescându-i tonusul, ceea ce duce la o scădere a perioadei refractare efective atriale și ventriculare și la o încetinire a ritmului sinusal - bradicardie sinusală.

Excitația ventriculară progresează spre fibrilație ventriculară, iar scăderea ratei de conducere a impulsului de la atrii la ventricule poate evolua spre blocarea nodului atrioventricular (AV) care pune viața în pericol. [ 2 ]

Simptome otrăvire cu glicozide cardiace

Deoarece glicozidele cardiace pot avea efecte toxice asupra sistemelor cardiovascular, nervos central și digestiv, simptomele otrăvirii cu acestea sunt împărțite în cardiologice, neurologice și gastrointestinale.

Primele semne de intoxicație acută la administrarea orală a preparatelor digitalice – glicozide cardiace digoxină sau digitoxină – sunt gastrointestinale (apar după 2-4 ore), inclusiv: pierderea completă a poftei de mâncare, greață, vărsături, crampe stomacale și tulburări intestinale.

După 8-10 ore, apar simptome cardiovasculare: ritm cardiac anormal cu contracție prematură a inimii; aritmie atrială; întârzieri în conducerea cardiacă (bradiaritmie); puls puternic, dar lent (bradicardie); tahicardie ventriculară până la fibrilație, scăderea tensiunii arteriale, slăbiciune generalizată.

În cazuri severe, sunt posibile stupor, convulsii, confuzie, delir halucinogen și șoc.

Intoxicația cronică cu digitalice este însoțită de amețeli, diureză crescută, letargie, oboseală, slăbiciune musculară, tremor și tulburări de vedere (scotom, modificări ale percepției culorilor). Se poate observa hiper sau hipokaliemie.

Complicații și consecințe

Efectele toxice ale glicozidelor cardiace pot duce la aritmie fatală, flutter atrial și deteriorarea hemodinamicii intracardiace.

Principalele consecințe și complicații ale scăderii conducerii atrioventriculare sunt blocul atrioventricular complet, în care o persoană își pierde cunoștința și – în absența îngrijirilor medicale urgente – decedează din cauza unui stop cardiac.

Diagnostice otrăvire cu glicozide cardiace

Diagnosticul se bazează pe antecedentele de supradozaj recent cu medicamente cardiotonice care conțin glicozide cardiace, tabloul clinic și analiza nivelului plasmatic de potasiu. Diagnosticul instrumental include electrocardiografia.

Întrucât primele semne sunt de natură gastrointestinală, diagnosticul diferențial se efectuează similar cu diagnosticul intoxicației acute. În plus, medicii iau în considerare posibilitatea apariției bradicardiei sau a tulburărilor de conducere în cazul bolii cardiace subiacente, precum și atunci când se utilizează alte medicamente, cum ar fi beta-blocantele.

Testele de laborator ale nivelurilor serice de digoxină pot fi utilizate pentru a diferenția glicozidele cardiace digitalice de alte glicozide cardioactive. Intoxicația acută devine evidentă clinic atunci când concentrațiile serice de digoxină depășesc 2 ng/ml.

Deși determinarea concentrației de digoxină poate ajuta la confirmarea diagnosticului, nivelurile serice se corelează slab cu efectele toxice și trebuie interpretate împreună cu simptomele clinice și constatările ECG.

Tratament otrăvire cu glicozide cardiace

Îngrijirea de urgență în caz de intoxicație acută cu glicozide cardiace - cu utilizarea de enterosorbenți (cărbune activ) și laxative saline și lavaj gastric - se efectuează în deplină conformitate cu regulile de acordare a îngrijirilor de urgență.

Totuși, lavajul gastric necesită premedicație cu atropină, deoarece această procedură crește suplimentar tonusul nervului vag și poate accelera blocul cardiac.

Într-o instituție medicală, se efectuează o terapie intensivă simptomatică pentru intoxicație cu monitorizare cardiacă constantă, în special se administrează perfuzii cu soluții de clorură de potasiu, glucoză și insulină; în caz de bradicardie și bloc atrioventricular, se administrează intravenos m-anticolinergicele (Atropină, Metoprolol); se administrează o soluție de magneziu pentru a menține activitatea pompei ATPază sodiu-potasiu.

De asemenea, sunt utilizate medicamente precum Lidocaina și Fenitoina, medicamente antiaritmice din clasa 1B.

Blocul cardiac complet necesită stimulare cardiacă și resuscitare cardiopulmonară.

Există un antidot pentru intoxicația cu glicozide cardiace, sau mai precis fragmente de anticorpi specifici digostină-digoxină (Fab), Digibind sau DigiFab, produs de companii farmaceutice străine din fragmente de imunoglobulină de la ovine imunizate cu un derivat de digoxină (DDMA). Acest antidot se administrează în intoxicația acută cu digoxină atunci când nivelul acesteia în ser este peste 10 ng/ml.

În toxicologia internă, intoxicația se efectuează cu acid etilendiaminotetraacetic (EDTA), care are proprietăți chelatoare, sau cu dimercaptopropansulfonat de sodiu monohidrat (denumiri comerciale Dimercaprol, Unithiol). Efectele secundare ale derivaților de mercaptan includ greață, vărsături, creșterea tensiunii arteriale și tahicardie. [ 3 ]

Profilaxie

Dacă este necesar să se administreze glicozide cardiace, prevenirea intoxicației cu acestea constă în respectarea schemei terapeutice și a dozei prescrise (uneori până la 60% din doza letală). De asemenea, se iau în considerare toate contraindicațiile și capacitățile funcționale ale rinichilor pacienților.

Prognoză

În cazurile de intoxicație cu glicozide cardiace, în special intoxicația acută cu preparate digitalice, prognosticul se corelează cu mortalitatea. Cu un nivel de potasiu mai mare de 5 mg-echivalent/l, fără introducerea unui antidot, mortalitatea poate ajunge la 50% din cazuri.