Retard mental - tratament

Tratamentul retardului mintal

Psihofarmacoterapia retardului mintal intră într-o nouă eră, caracterizată prin îmbunătățirea diagnosticului, înțelegerea mecanismelor sale patogenetice și extinderea posibilităților terapeutice.

Examinarea și tratamentul copiilor și adulților cu retard mintal trebuie să fie cuprinzătoare și să ia în considerare modul în care individul învață, lucrează și cum se dezvoltă relațiile sale cu ceilalți. Opțiunile de tratament includ o gamă largă de intervenții: terapie individuală, de grup, familială, comportamentală, fizică, ocupațională și alte tipuri de terapie. Una dintre componentele tratamentului este psihofarmacoterapia.

Utilizarea medicamentelor psihotrope la persoanele cu retard mintal necesită o atenție deosebită aspectelor legale și etice. În anii 1970, comunitatea internațională a proclamat drepturile persoanelor cu retard mintal de a primi îngrijiri medicale adecvate. Aceste drepturi au fost stabilite în „Declarația Drepturilor Persoanelor cu Dizabilități”. Declarația a proclamat „dreptul la îngrijiri medicale adecvate” și „aceleași drepturi civile ca și celelalte persoane”. Conform Declarației, „persoanelor cu dizabilități ar trebui să li se ofere asistență juridică calificată, dacă este necesar pentru protecția acestor persoane”.

Proclamarea dreptului persoanelor cu retard mintal la îngrijiri medicale adecvate a implicat un control strict asupra posibilelor excese în aplicarea măsurilor restrictive, inclusiv în legătură cu utilizarea medicamentelor psihotrope pentru a suprima activitatea nedorită. Instanțele se ghidează, în general, după prevederea conform căreia măsurile de imobilizare fizică sau chimică ar trebui aplicate unei persoane numai atunci când „are loc sau există o amenințare serioasă cu un comportament violent, o vătămare corporală sau o tentativă de suicid”. În plus, instanțele solicită de obicei „o evaluare individuală a posibilității și naturii comportamentului violent, a efectului probabil al drogurilor asupra individului și a posibilității unor acțiuni alternative de natură mai puțin restrictivă” - pentru a confirma că a fost implementată „alternativa cea mai puțin restrictivă”. Astfel, atunci când se decide utilizarea medicamentelor psihotrope la persoanele cu retard mintal, riscurile posibile și beneficiile așteptate ale unei astfel de prescripții ar trebui atent cântărite. Protejarea intereselor unui pacient cu retard mintal se realizează prin utilizarea unei „opinii alternative” (dacă datele anamnestice indică absența criticilor și preferințele pacientului) sau prin așa-numita „opinie substituită” (dacă există informații despre preferințele individului în prezent sau trecut).

În ultimele două decenii, doctrina „alternativei celei mai puțin restrictive” a devenit relevantă în legătură cu datele studiilor privind utilizarea medicamentelor psihotrope la pacienții cu retard mintal. S-a constatat că medicamentele psihotrope sunt prescrise la 30-50% dintre pacienții internați în instituții psihiatrice, 20-35% dintre pacienții adulți și 2-7% dintre copiii cu retard mintal observați în regim ambulatoriu. S-a constatat că medicamentele psihotrope sunt prescrise mai des pacienților vârstnici, persoanelor cărora li se aplică măsuri restrictive mai severe, precum și pacienților cu probleme sociale, comportamentale și tulburări de somn. Sexul, nivelul de inteligență, natura tulburărilor de comportament nu au influențat frecvența utilizării medicamentelor psihotrope la persoanele cu retard mintal. Trebuie menționat că, deși 90% dintre persoanele cu retard mintal locuiesc în afara instituțiilor psihiatrice, studiile sistematice ale acestui contingent de pacienți sunt extrem de rare.

Medicamente psihotrope și retard mintal

Întrucât persoanelor cu retard mintal li se prescriu adesea medicamente psihotrope, și adesea o combinație a acestora, pentru a-și controla comportamentul pe o perioadă lungă de timp, este extrem de important să se ia în considerare efectele pe termen scurt și lung ale acestor medicamente pentru a le alege pe cele mai sigure. În primul rând, aceasta se referă la neuroleptice, care sunt utilizate în special la această categorie de pacienți și provoacă adesea efecte secundare grave, inclusiv diskinezie tardivă ireversibilă. Deși neurolepticele permit controlul comportamentului inadecvat prin suprimarea activității comportamentale în general, ele sunt capabile să inhibe selectiv stereotipurile și acțiunile autoagresive. Antagoniștii opioizi și inhibitorii recaptării serotoninei sunt, de asemenea, utilizați pentru a reduce acțiunile și stereotipurile autoagresive. Medicamentele normotimice - săruri de litiu, acid valproic (depakină), carbamazepină (finlepsină) - sunt utile în corectarea tulburărilor afective ciclice și a izbucnirilor de furie. Beta-blocantele, cum ar fi propranololul (Anaprilin), pot fi eficiente în tratarea agresivității și a comportamentului perturbator. Psihostimulantele - metilfenidatul (Ritalin), dextramfetamina (Dexedrina), pemolina (Cylert) - și agoniștii alfa2-adrenergici, cum ar fi clonidina (Clonidina) și guanfacina (Estulic), au un efect pozitiv în tratarea tulburării de deficit de atenție și hiperactivitate la persoanele cu retard mintal.

Tratamentul combinat cu neuroleptice, anticonvulsivante, antidepresive și normotimice este plin de probleme asociate cu interacțiunile farmacocinetice și farmacodinamice. Prin urmare, înainte de a prescrie o combinație de medicamente, medicul trebuie să se intereseze în cărțile de referință sau în alte surse de informații despre posibilitatea interacțiunilor medicamentoase. Trebuie subliniat faptul că pacienții iau adesea medicamente inutile pentru o perioadă lungă de timp, a căror întrerupere nu are un efect advers asupra stării lor, dar le permite să evite efectele secundare ale acestor medicamente.

Neuroleptice. Multe medicamente psihotrope au fost utilizate pentru a suprima acțiunile distructive, dar niciunul dintre ele nu a fost la fel de eficient ca neurolepticele. Eficacitatea neurolepticelor poate fi explicată prin rolul hiperactivității sistemelor dopaminergice ale creierului în patogeneza acțiunilor autoagresive. Studiile clinice cu clorpromazină (clorpromazină), tioridazină (sonapax) și risperidonă (rispolept) au demonstrat capacitatea tuturor acestor medicamente de a inhiba acțiunile distructive. Studiile deschise cu flufenazină (moditen) și haloperidol au demonstrat, de asemenea, eficacitatea lor în corectarea acțiunilor autoagresive (autovătămătoare) și agresive. Cu toate acestea, agresivitatea poate să nu răspundă la tratamentul neuroleptic în aceeași măsură ca acțiunile autovătămătoare. Poate că factorii interni, neurobiologici, sunt mai importanți în acțiunile autoagresive, în timp ce agresivitatea depinde mai mult de factorii externi.

Principalul pericol în utilizarea neurolepticelor este frecvența relativ mare a efectelor secundare extrapiramidale. Conform diverselor studii, aproximativ una sau două treimi dintre pacienții cu retard mintal prezintă semne de diskinezie tardivă - diskinezie orofacială cronică, uneori ireversibilă, de obicei asociată cu utilizarea pe termen lung a neurolepticelor. În același timp, s-a demonstrat că într-o proporție semnificativă (în unele studii, la o treime) dintre pacienții cu retard mintal, mișcări violente asemănătoare diskineziei tardive apar în absența terapiei neuroleptice. Acest lucru indică faptul că această categorie de pacienți este caracterizată de o predispoziție ridicată la dezvoltarea diskineziei tardive. Probabilitatea de a dezvolta diskinezie tardivă depinde de durata tratamentului, de doza neurolepticului și de vârsta pacientului. Această problemă este deosebit de relevantă datorită faptului că aproximativ 33% dintre copiii și adulții cu retard mintal iau neuroleptice. Parkinsonismul și alte efecte secundare extrapiramidale precoce (tremor, distonie acută, acatizie) sunt detectate la aproximativ o treime dintre pacienții care iau neuroleptice. Acatizia se caracterizează prin disconfort intern, forțând pacientul să fie în mișcare constantă. Apare la aproximativ 15% dintre pacienții care iau neuroleptice. Utilizarea neurolepticelor prezintă riscul de sindrom neuroleptic malign (SNM), care este rar, dar poate duce la deces. Factorii de risc pentru SNM sunt sexul masculin și utilizarea neurolepticelor cu potență mare. Conform unui studiu recent, rata mortalității în rândul persoanelor cu retard mintal care dezvoltă SNM este de 21%. În cazurile în care pacienților cu retard mintal li se prescriu neuroleptice, este obligatorie o evaluare dinamică a posibilelor tulburări extrapiramidale înainte și în timpul tratamentului, utilizând scale speciale: Scala Mișcărilor Involuntare Anormale (AIMS), Scala Utilizatorului Condensat al Sistemului de Identificare a Diskineziei (DISCUS), Scala Acatiziei (AS). Neurolepticele atipice, cum ar fi clozapina și olanzapina, sunt mai puțin susceptibile de a provoca efecte secundare extrapiramidale, dar eficacitatea lor la persoanele cu retard mintal trebuie confirmată în studii clinice controlate. De asemenea, trebuie reamintit faptul că, deși clozapina este un neuroleptic eficient, aceasta poate provoca agranulocitoză și crize epileptice. Olanzapina, sertindolul, quetiapina și ziprasidona sunt neuroleptice atipice noi care vor fi, fără îndoială, utilizate în viitor pentru tratarea pacienților cu retard mintal, deoarece sunt mai sigure decât neurolepticele tradiționale.

În același timp, recent a apărut o alternativă la neuroleptice sub forma inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei și a agenților normotimici, însă utilizarea lor necesită o identificare mai precisă a structurii tulburărilor mintale. Aceste medicamente pot reduce nevoia de neuroleptice în tratamentul acțiunilor autovătămătoare și al agresivității.

Agenți normotimici. Agenții normotimici includ litiu, carbamazepină (finlepsină) și acid valproic (depakină). Agresivitatea severă și acțiunile autovătămătoare sunt tratate cu succes cu litiu chiar și în absența tulburărilor afective. Utilizarea litiului a dus la o scădere a acțiunilor agresive și autoagresive, atât conform impresiilor clinice, cât și conform rezultatelor scalelor de evaluare, în aproape toate studiile clinice. Alți agenți normotimici (carbamazepină, acid valproic) pot, de asemenea, suprima acțiunile autovătămătoare și agresivitatea la persoanele cu retard mintal, dar eficacitatea lor trebuie verificată în studii clinice.

Beta-blocante. Propranololul (anaprilină), un blocant al receptorilor beta-adrenergici, poate reduce comportamentul agresiv asociat cu creșterea tonusului adrenergic. Prin inhibarea activării receptorilor adrenergici de către noradrenalină, propranololul reduce efectele cronotrope, inotrope și vasodilatatoare ale acestui neurotransmițător. Inhibarea manifestărilor fiziologice ale stresului poate reduce agresivitatea. Deoarece nivelul sanguin al propranololului la pacienții cu sindrom Down a fost mai mare decât în mod obișnuit, biodisponibilitatea medicamentului la acești pacienți poate fi crescută din anumite motive. Deși a fost raportată capacitatea propranololului de a suprima cu succes izbucnirile impulsive de furie la unele persoane cu retard mintal, acest efect al propranololului trebuie confirmat în studii controlate.

Antagoniști ai receptorilor opioizi. Naltrexona și naloxona sunt antagoniști ai receptorilor opioizi care blochează efectele opioidelor endogene și sunt utilizați în tratamentul autoagresiunii. Spre deosebire de naltrexonă, naloxona este disponibilă sub formă parenterală și are un T1/2 mai scurt. Deși studiile timpurii deschise privind antagoniștii receptorilor opioizi au demonstrat o reducere a autoagresiunii, studiile controlate ulterioare au arătat că eficacitatea lor nu a fost mai mare decât cea a placebo. Potențialul de disforie și rezultatele negative ale studiilor controlate nu permit ca această clasă de medicamente să fie considerată tratamentul de elecție pentru autoagresiune. Cu toate acestea, experiența clinică arată că acești agenți pot fi utili în unele cazuri.

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Similitudinea acțiunilor autoagresive cu stereotipiile poate explica răspunsul pozitiv al unor pacienți la inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, cum ar fi clomipramina (Anafranil), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Fevarin), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), citalopramul (Cipramil). Autovătămarea, agresivitatea, stereotipiile și ritualurile comportamentale pot scădea sub influența fluoxetinei, în special dacă se dezvoltă pe fondul unor acțiuni compulsive comorbide. Rezultate similare (reducerea acțiunilor autoagresive, ritualice și a perseveranței) au fost obținute cu utilizarea clomipraminei. Studiile clinice dublu-orb vor determina dacă acești agenți sunt utili la toți pacienții cu acțiuni autoagresive sau dacă ajută doar în prezența acțiunilor compulsive/perseverative comorbide. Deoarece acești agenți sunt capabili să provoace excitație, utilizarea lor poate fi limitată la tratamentul acestui sindrom.

Retardare mintală și tulburări afective

Progresele recente în diagnosticarea depresiei și distimiei la persoanele cu retard mintal permit tratarea acestor afecțiuni cu agenți mai specifici. Cu toate acestea, răspunsul la antidepresive la persoanele cu retard mintal este variabil. Disforia, hiperactivitatea și modificările comportamentale apar adesea în cazul antidepresivelor. Într-o analiză retrospectivă a răspunsului la antidepresivele triciclice la adulții cu retard mintal, doar 30% dintre pacienți au prezentat un efect pozitiv semnificativ, simptome precum agitație, agresivitate, autovătămare, hiperactivitate și irascibilitate rămânând în mare parte neschimbate.

Răspunsul la medicamentele normotimice în tulburările afective ciclice la pacienții cu retard mintal a fost mai previzibil. Deși se știe că litiul perturbă transportul de sodiu în celulele nervoase și musculare și afectează metabolismul catecolaminelor, mecanismul acțiunii sale asupra funcțiilor afective rămâne neclar. În cazul tratamentului cu litiu, nivelul acestui ion din sânge trebuie monitorizat în mod regulat, trebuie efectuat un test clinic de sânge și un studiu al funcției tiroidiene. Un studiu controlat cu placebo și mai multe studii deschise privind eficacitatea litiului în tulburarea bipolară la persoanele cu retard mintal au dat rezultate încurajatoare. Efectele secundare ale preparatelor cu litiu includ tulburări gastrointestinale, eczeme și tremor.

Acidul valproic (Depakine) și divalproexul sodic (Depakote) au efecte anticonvulsivante și normotimice, care se pot datora efectului medicamentului asupra nivelurilor de GABA din creier. Deși au fost raportate cazuri de toxicitate hepatică cu acid valproic, acestea au apărut de obicei în copilăria timpurie, în primele șase luni de tratament. Cu toate acestea, funcția hepatică trebuie monitorizată înainte și în mod regulat în timpul tratamentului. Efectul pozitiv al acidului valproic asupra tulburărilor afective, agresivității și autovătămării la persoanele cu retard mintal s-a dovedit a apărea în 80% din cazuri. Carbamazepina (Finlepsin), un alt anticonvulsivant utilizat ca agent normotimic, poate fi, de asemenea, util în tratamentul tulburărilor afective la persoanele cu retard mintal. Deoarece anemia aplastică și agranulocitoza se pot dezvolta în timpul administrării de carbamazepină, analizele clinice de sânge trebuie monitorizate înainte de prescrierea medicamentului și în timpul tratamentului. Pacienții trebuie avertizați cu privire la semnele precoce de toxicitate și complicațiile hematologice, cum ar fi febra, durerile în gât, erupțiile cutanate, ulcerațiile bucale, sângerările, hemoragiile peteșiale sau purpura. În ciuda activității sale antiepileptice, carbamazepina trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu convulsii polimorfe, inclusiv absențe atipice, deoarece medicamentul poate provoca convulsii tonico-clonice generalizate la acești pacienți. Răspunsul la carbamazepină la persoanele cu retard mintal și tulburări afective nu este la fel de previzibil ca răspunsul la litiu și acid valproic.

Retardare mintală și tulburări de anxietate

Buspirona (Buspar) este un medicament anxiolitic care diferă prin proprietățile sale farmacologice de benzodiazepine, barbiturice și alte sedative și hipnotice. Studiile preclinice arată că buspirona are o afinitate mare pentru receptorii serotoninei 5-HT1D și o afinitate moderată pentru receptorii dopaminei D2 din creier. Ultimul efect poate explica apariția sindromului picioarelor neliniștite, care apare uneori la scurt timp după începerea tratamentului cu acest medicament. Alte reacții adverse includ amețeli, greață, cefalee, iritabilitate și agitație. Eficacitatea buspironei în tratamentul anxietății la persoanele cu retard mintal nu a fost supusă studiilor controlate. Cu toate acestea, s-a demonstrat că poate fi utilă în acțiunile autoagresive.

Retardare mintală și stereotipuri

Fluoxetina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, eficient în depresie și tulburare obsesiv-compulsivă. Deoarece metaboliții fluoxetinei inhibă activitatea CYP2D6, asocierea cu medicamente metabolizate de această enzimă (de exemplu, antidepresive triciclice) poate provoca reacții adverse. Studiile au arătat că, la starea de echilibru, concentrația de imipramină și desipramină în sânge crește de 2-10 ori după adăugarea de fluoxetină. Mai mult, deoarece fluoxetina are o perioadă lungă de eliminare, acest efect poate apărea în decurs de 3 săptămâni de la întreruperea tratamentului. Următoarele reacții adverse sunt posibile în timpul administrării de fluoxetină: anxietate (10-15%), insomnie (10-15%), modificări ale apetitului și greutății (9%), inducerea maniei sau hipomaniei (1%), crize epileptice (0,2%). În plus, sunt posibile astenie, anxietate, transpirație crescută, tulburări gastrointestinale, inclusiv anorexie, greață, diaree și amețeli.

Alți inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) - sertralina, fluvoxamina, paroxetina și inhibitorul neselectiv clomipramina - pot fi utili în tratamentul stereotipiei, în special atunci când există o componentă compulsivă. Clomipramina este un antidepresiv triciclic dibenzazepinic cu activitate antiobsesională specifică. Clomipramina s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul acceselor de furie și al comportamentelor ritualice compulsive la adulții cu autism. Deși și alți ISRS pot avea un efect pozitiv asupra stereotipiei la pacienții cu retard mintal, sunt necesare studii controlate pentru a confirma eficacitatea lor.

Retardare mintală și tulburare de deficit de atenție cu hiperactivitate

Deși se știe de ceva vreme că aproape 20% dintre copiii cu retard mintal au tulburare de deficit de atenție cu hiperactivitate, abia în ultimele două decenii s-au făcut încercări de tratare a acesteia.

Psihostimulante. Metilfenidatul (Ritalin) este un stimulent ușor al sistemului nervos central. Reduce selectiv manifestările de hiperactivitate și deficit de atenție la persoanele cu retard mintal. Metilfenidatul este un medicament cu acțiune scurtă. Activitatea sa maximă la copii apare după 1,3-8,2 ore (în medie după 4,7 ore) în cazul administrării unui medicament cu eliberare lentă sau după 0,3-4,4 ore (în medie după 1,9 ore) în cazul administrării unui medicament standard. Psihostimulantele au un efect pozitiv asupra pacienților cu retard mintal ușor până la moderat. În același timp, eficacitatea lor este mai mare la pacienții cu impulsivitate, deficit de atenție, tulburări de comportament, coordonare motorie afectată, complicații perinatale. Datorită efectului stimulant, medicamentul este contraindicat în cazurile de anxietate severă, stres mental și agitație. În plus, este relativ contraindicat la pacienții cu glaucom, ticuri și la cei cu antecedente familiale de sindrom Tourette. Metilfenidatul poate încetini metabolismul anticoagulantelor cumarinice, anticonvulsivantelor (cum ar fi fenobarbitalul, fenitoina sau primidona), precum și al fenilbutazonei și antidepresivelor triciclice. Prin urmare, doza acestor medicamente trebuie redusă dacă sunt prescrise împreună cu metilfenidat. Cele mai frecvente reacții adverse asociate cu metilfenidatul sunt anxietatea și insomnia, ambele dependente de doză. Alte reacții adverse includ reacții alergice, anorexie, greață, amețeli, palpitații, cefalee, diskinezie, tahicardie, angină pectorală, aritmie cardiacă, dureri abdominale și pierdere în greutate în cazul utilizării prelungite.

Sulfatul de dextramfetamină (d-amfetamină, dexedrina) este un izomer dextrogir al sulfatului de d,1-amfetamină. Acțiunea periferică a amfetaminelor se caracterizează printr-o creștere a tensiunii arteriale sistolice și diastolice, un efect bronhodilatator slab și stimularea centrului respirator. Administrat oral, concentrația de dextramfetamină în sânge atinge un vârf după 2 ore. Perioada de înjumătățire este de aproximativ 10 ore. Medicamentele care cresc aciditatea reduc absorbția dextramfetaminei, iar medicamentele care reduc aciditatea o amplifică. Studiile clinice au arătat că dextramfetamina reduce manifestările ADHD la copiii cu retard mintal.

Agoniști ai receptorilor alfa-adrenergici. Clonidina (clonidina) și guanfacina (estulic) sunt agoniști ai receptorilor alfa-adrenergici utilizați cu succes pentru tratarea hiperactivității. Clonidina, un derivat de imidazolină, stimulează receptorii alfa-adrenergici din trunchiul cerebral, reducând activitatea sistemului simpatic, rezistența periferică, rezistența vasculară renală, ritmul cardiac și tensiunea arterială. Clonidina acționează rapid: după administrarea orală, tensiunea arterială scade în 30-60 de minute. Concentrația medicamentului în sânge atinge vârful în 2-4 ore. În cazul utilizării prelungite, se dezvoltă toleranță la medicament. Întreruperea bruscă a administrării de clonidină poate duce la iritabilitate, agitație, dureri de cap, tremor, care sunt însoțite de o creștere rapidă a tensiunii arteriale și o creștere a nivelului de catecolamine din sânge. Deoarece clonidina poate provoca dezvoltarea bradicardiei și a blocului atrioventricular, se recomandă prudență la prescrierea medicamentului pacienților care iau preparate digitalice, antagoniști ai calciului, beta-blocante care suprimă funcția nodului sinusal sau conducerea prin nodul atrioventricular. Cele mai frecvente efecte secundare ale clonidinei includ uscăciunea gurii (40%), somnolență (33%), amețeli (16%), constipație (10%), slăbiciune (10%), sedare (10%).

Guanfacina (Estulic) este un alt agonist alfa2-adrenergic care reduce, de asemenea, rezistența vasculară periferică și încetinește ritmul cardiac. Guanfacina reduce eficient manifestările ADHD la copii și poate îmbunătăți în mod specific funcția regiunilor prefrontale ale creierului. La fel ca clonidina, guanfacina sporește efectul sedativ al fenotiazinelor, barbituricelor și benzodiazepinelor. În majoritatea cazurilor, efectele secundare cauzate de guanfacină sunt ușoare. Acestea includ uscăciunea gurii, somnolența, astenia, amețelile, constipația și impotența. Atunci când se alege un medicament pentru tratamentul ADHD la copiii cu retard mintal, prezența ticurilor nu este atât de des o problemă; la această categorie de pacienți, acestea sunt mai dificil de recunoscut mai târziu decât la copiii cu dezvoltare normală. Cu toate acestea, dacă un pacient cu dizabilitate intelectuală are ticuri sau antecedente familiale de sindrom Tourette, agoniștii alfa2-adrenergici ar trebui considerați medicamentele de elecție pentru tratamentul ADHD.