Întârziere mintală: tratament

Tratamentul retardului mintal

Psihofarmacoterapia retardului mental intră într-o nouă eră, caracterizată prin diagnosticări îmbunătățite, o înțelegere a mecanismelor sale patogenetice și extinderea posibilităților terapeutice.

Cercetarea și tratamentul copiilor și adulților cu retard mintal ar trebui să fie cuprinzătoare și să țină seama de modul în care acest individ învață, funcționează, cum se dezvoltă relațiile sale cu alte persoane. Opțiunile medicale includ o gamă largă de intervenții: terapie individuală, de grup, de familie, de comportament, fizic, de muncă și de altă natură. Una dintre componentele tratamentului este psihofarmacoterapia.

Utilizarea medicamentelor psihotrope la persoanele cu retard mental necesită o atenție specială aspectelor juridice și etice. În anii '70, comunitatea internațională a proclamat drepturile celor retardați mintal de a primi îngrijiri medicale adecvate. Aceste drepturi au fost stabilite în Declarația drepturilor persoanelor cu dizabilități. Declarația a proclamat "dreptul la îngrijiri medicale adecvate" și "aceleași drepturi civile ca și alte persoane". Conform Declarației, "Persoanelor cu handicap ar trebui să li se ofere asistență juridică calificată dacă este necesară protejarea acestor persoane".

Proclamarea drepturilor persoanelor cu retard mintal la îngrijire medicală adecvată necesită un control aproape posibile excese în aplicarea unor măsuri restrictive, inclusiv în legătură cu utilizarea de medicamente psihotrope pentru a suprima activitatea nedorite. Instanțele de obicei, poziție cu ghid, conform căruia măsurile de suprimare fizică sau chimică ar trebui să se aplice numai unei persoane cu „risc grav eveniment sau a comportamentelor violente de vătămare sau tentativă de suicid.“ În plus, instanțele necesită, în general „evaluarea individuală a domeniului de aplicare și natura comportamentului violent, efectul probabil al drogurilor asupra individului și posibilitatea cursurilor alternative de acțiune care poartă mai puțin restrictive“ - pentru a confirma că a fost pus în aplicare „alternativa cea mai puțin restrictivă“. Astfel, atunci când se decide dacă medicamentele psihotrope trebuie utilizate în cazul persoanelor cu retard mental, posibilele riscuri și utilizarea preconizată a unei astfel de întâlniri trebuie să fie cântărite cu atenție. Protecția intereselor pacientului retardat mintal se realizează prin implicarea „a doua opinie“ (în cazul în care datele de istorie indică o lipsă de critici și de preferințele pacientului) sau prin intermediul așa-numitul „aviz de substituție“ (în cazul în care există unele informații despre preferințele individuale din prezent sau trecut).

În ultimele două decenii, doctrina "alternativei celei mai puțin restrictive" a devenit relevantă în legătură cu datele de cercetare privind utilizarea medicamentelor psihotrope la pacienții cu retard mental. Sa constatat că medicamentele psihotrope sunt prescrise de 30-50% dintre pacienții plasați în instituții psihiatrice, 20-35% dintre pacienții adulți și 2-7% dintre copiii cu retard mintal observate în ambulatoriu. Sa stabilit că medicamentele psihotrope sunt prescrise mai des pentru pacienții vârstnici, pentru persoanele care sunt supuse unor măsuri restrictive mai severe, precum și pentru pacienții cu probleme sociale, de comportament și tulburări de somn. Sexul, nivelul inteligenței, natura tulburărilor comportamentale nu au afectat frecvența utilizării medicamentelor psihotrope la persoanele cu retard mental. Trebuie remarcat că, deși 90% dintre persoanele cu retard mental persistă în afara instituțiilor psihiatrice, studiile sistematice ale acestui contingent de pacienți sunt extrem de rare.

Medicamente psihotrope și retard mental

Deoarece persoanele cu dizabilități intelectuale pentru a controla comportamentul pe termen lung sunt adesea prescrise medicamente psihotrope, și de multe ori o combinație, este important să se ia în considerare efectele pe termen scurt și pe termen lung a acestor fonduri - pentru a alege cea mai sigură dintre ele. În special, acest lucru se aplică neuroleptice, care sunt cel mai des utilizate la acești pacienți și de multe ori provoca reacții adverse grave, inclusiv dischinezie tardivă ireversibilă. Cu toate ca antipsihotice vă permit să monitorizeze comportamentul inadecvat datorită suprimării activității comportamentale, în general, ele sunt, de asemenea, capacitatea de a inhiba selectiv stereotipii și acțiunea autoagresive. Pentru a reduce acțiunea auto-agresive și stereotipia utilizați ca antagoniști ai opioidelor și inhibitori ai recaptării serotoninei. Stabilizator de dispoziție - săruri de litiu, acid valproic (Depakinum), carbamazepină (Finlepsinum) - util în corectarea tulburărilor afective ciclice și izbucniri de furie. Beta-blocante, cum ar fi propranolol (Inderal), sunt eficiente în tratamentul agresiunii și comportamentului distructiv. Stimulenți - metilfenidatul (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), pemolina (tsilert) - și agoniști ai receptorilor alfa2-adrenergici, cum ar fi clonidina (clonidina) și guanfacine (estulik), au un efect pozitiv în tratamentul persoanelor cu sindrom retard mintal, deficit de atentie tulburare de hiperactivitate .

Tratamentul combinat cu neuroleptice, anticonvulsivante, antidepresive și normotimice este plin de probleme asociate cu interacțiunile farmacocinetice și farmacodinamice. Prin urmare, înainte de a prescrie o combinație de medicamente, medicul ar trebui să se intereseze de posibilitatea interacțiunii cu medicamentele în cărți de referință sau în alte surse de informații. Trebuie subliniat faptul că de multe ori pacienții iau medicamente inutile pentru o perioadă lungă de timp, a căror anulare nu afectează în mod negativ starea lor, dar evită efectele secundare ale acestor medicamente.

Neuroleptice. Mulți agenți psihotrope au fost utilizați pentru a suprima acțiunile distructive, dar nici unul dintre ele nu a fost la fel de eficace ca neurolepticele. Eficacitatea neurolepticelor poate fi explicată prin rolul hiperactivității sistemelor creierului dopaminergic în patogeneza acțiunilor autoagresive. Studiile clinice cu clorpromazină (aminazină), tioridazină (sonapax), risperidonă (rispolept) au demonstrat capacitatea tuturor acestor medicamente de a conține efecte distructive. Studiile deschise de fluphenazină (moditene) și halopericiene și-au demonstrat eficiența în corectarea acțiunilor auto-agresive (auto-vătămătoare) și agresive. Cu toate acestea, agresivitatea nu poate reacționa în aceeași măsură ca acțiunile dăunătoare pentru tratamentul cu neuroleptice. Poate că, cu acțiuni autoagresive, factorii interni, neurobiologici sunt mai importanți, în timp ce agresivitatea este mai dependentă de factorii externi.

Pericolul principal cu utilizarea de neuroleptice este în frecvența relativ mare a efectelor secundare extrapiramidale. Conform diferitelor studii, aproximativ una sau două treimi din pacienți cu retard mintal semne de relevat dischinezie tardivă - cronică dischinezia orofacială, uneori ireversibile, în mod normal asociate cu administrarea pe termen lung a neuroleptice. În același timp, ea prezintă: o parte semnificativă a (în unele studii - o treime) de pacienți cu retard mintal mișcare violentă care amintește de diskinezie tardivă în absența tratamentului cu neuroleptice. Acest lucru indică faptul că acești pacienți sunt caracterizate prin sensibilitate ridicată la dezvoltarea dischineziei tardive. Probabilitatea de a dezvolta dischinezie tardivă depinde de durata tratamentului, doza de antipsihotice, vârsta pacientului. Acest aspect este deosebit de relevant, având în vedere faptul că aproximativ 33% dintre copii și adulți cu retard mintal sunt luati antipsihotice. Parkinsonismul și alte efecte secundare extrapiramidale anterioare (tremor, distonie acută, acatisie) a relevat aproximativ o treime din pacientii care au luat antipsihotice. Akathisia se caracterizează prin disconfort intern, determinând pacientul să fie în mișcare constantă. Apare la aproximativ 15% dintre pacienții care iau antipsihotice. Utilizarea de medicamente antipsihotice prezintă un risc și sindromul neuroleptic malign (SNM) este rara, dar ar putea duce la moarte. Factori de risc CSN - sexul masculin, utilizarea de neuroleptice cu potențial ridicat. Conform unui studiu recent, rata mortalitatii in randul persoanelor cu retard mintal în dezvoltarea NMS este de 21%. În cazul în care pacienții cu antipsihotice prescrise retard mental necesară evaluarea dinamică a potențialelor tulburări extrapiramidale înainte de începerea tratamentului și în timpul tratamentului folosind scale speciale: Scala Mișcărilor Anormale Involuntare (Mișcărilor Anormale Involuntare Scale - AIMS), Sisteme de identificare diskinezie (Sistem de identificare dischinezii Condensed Scala de utilizare - DISCUS, acatizie Scale (Acathisia Scale - AS). Antipsihotice atipice cum ar fi clozapina și olanzapina, mai puțin probabil să provoace efecte secundare extrapiramidale, dar eficacitatea lor este retardat mintal persoane trebuie să fie confirmate în studii clinice controlate, trebuie amintit că, deși clozapina este un antipsihotic eficient, aceasta poate provoca agranulocitoză și convulsii olanzapină, sertindol, quetiapină și ziprasidonă - .. Noile medicamente antipsihotice atipice, care, în viitor, vor fi folosite, fără îndoială, pentru a trata deoarece sunt mai sigure decât antipsihoticele tradiționale.

În același timp, a apărut recent o alternativă la neuroleptice sub formă de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și a agenților normotimici, însă utilizarea acestora necesită o identificare mai clară a structurii tulburărilor psihice. Aceste medicamente pot reduce nevoia de neuroleptice în tratamentul acțiunilor auto-vătămătoare și agresivității.

Normotimicheskie înseamnă. Normotimics include preparate pe bază de litiu, carbamazepină (finlepsină), acid valproic (depakin). Agresivitatea exprimată și efectele auto-dăunătoare sunt tratate cu succes cu litiu chiar și în absența tulburărilor afective. Utilizarea litiului a condus la o reducere a acțiunilor agresive și autoagresive, atât din cauza impresiei clinice, cât și a rezultatelor scorurilor de scor, în aproape toate studiile clinice. Alte stabilizator de starea de spirit (carbamazepină, acid valproic) poate suprima, de asemenea, acțiunile autodistructiv și agresiunea la persoanele cu retard mintal, dar eficiența acestora trebuie verificate în studiile clinice.

Beta-blocante. Propranololul (anaprilin) - un blocant al receptorilor beta-adrenergici - poate slăbi comportamentul agresiv asociat cu tonul nervului adresat-crescut. Prevenind activarea receptorilor adrenergici de către norepinefrină, propranololul reduce efectele cronotropice, inotropice și vasodilatatoare ale acestui neurotransmițător. Inhibarea manifestărilor fiziologice ale stresului poate, în sine, reduce agresivitatea. Deoarece la pacienții cu sindrom Down nivelul de propranolol din sânge a fost mai mare decât de obicei, biodisponibilitatea medicamentului la acești pacienți poate fi crescută din anumite motive. Deși a fost raportată capacitatea propranololului de a suprima cu succes expe- ritele impulsive de furie la unii indivizi retardați mental, acest efect al propranololului trebuie confirmat în studiile controlate.

Antagoniști ai receptorilor opioizi. Naltrexona și antagoniștii receptorilor opioizi naloxonă, blocând efectele opioidelor endogene - sunt utilizate în tratamentul acțiunilor autoagresive. Spre deosebire de naltrexonă, naloxona este eliberată sub formă de administrare parenterală și are un T1 / 2 mai scurt. Deși studiile inițiale deschise ale antagoniștilor receptorilor opioizi au demonstrat o scădere a acțiunilor autoagresive, în studiile controlate ulterioare, eficacitatea acestora nu a depășit efectul placebo. Posibilitatea de dezvoltare a disforiei și a rezultatelor negative ale studiilor controlate nu permit ca această clasă de medicamente să fie un mijloc de alegere pentru acțiunile autoagresive. Dar, după cum arată experiența clinică, în unele cazuri aceste fonduri pot fi utile.

Inhibitori ai recaptării serotoninei. Similaritatea stereotipii autoagresive acțiune poate explica reacția pozitivă la unii pacienți o inhibitori ai recaptării serotoninei, cum ar fi clomipramina (Anafranil), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), citalopram (tsipramil). Auto-vătămare, agresiune, stereotipii, ritualuri de comportament poate fi redus sub influența fluoxetină, în special atunci când în curs de dezvoltare în contextul acțiunilor compulsive comorbiditate. Rezultate similare (autoagresive reducere, ritualuri și perseverations) au fost obținute atunci când se utilizează clomipramina. Testele cu un control dublu orb va determina dacă acești agenți sunt utili la toți pacienții cu acte auto-agresive sau ajută numai dacă există compulsivă comorbidă / acțiune perseverative. Deoarece aceste instrumente pot provoca agitație, utilizarea lor poate fi limitată numai de tratamentul acestui sindrom.

Retardarea mentală și tulburările afective

Cele mai recente progrese în diagnosticarea depresiei și a distimiei la indivizi retardați mental fac posibilă tratarea acestor condiții cu mijloace mai specifice. Cu toate acestea, răspunsul la antidepresive la indivizii retardați mental este variabil. Folosind antidepresive, disfuncția, hiperactivitatea și schimbările comportamentale apar deseori. Intr-un studiu retrospectiv raspuns la antidepresive triciclice la adulți cu retard mintal doar 30% dintre pacienți a marcat un efect pozitiv semnificativ, cu simptome cum ar fi agitație, agresivitate, acțiuni autodistructiv, hiperactivitate, temperament, în esență, a rămas neschimbată.

Mai previzibilă a fost răspunsul la medicamentele normotimice în tulburările afective ciclice la pacienții cu retard mintal. Deși se știe că litiul perturbă transportul de sodiu în celulele nervoase și musculare și afectează metabolismul catecolaminelor, mecanismul acțiunii sale asupra funcțiilor afective rămâne neclar. La tratamentul cu litiu medicamentele trebuie să monitorizeze în mod regulat nivelul acestui ion în sânge, să efectueze un test clinic de sânge și să studieze funcția glandei tiroide. Un studiu controlat cu placebo și mai multe studii deschise privind eficacitatea litiului în tulburarea bipolară la persoanele cu retard mintal au dat rezultate promițătoare. Efectele secundare ale medicamentelor pe bază de litiu includ tulburări gastro-intestinale, eczeme, tremurături.

Acidul valproic (Depakinum) divalproeks și sodiu (Depakote) au pro-tivosudorozhnym și starea de spirit efect stabilizator, care se poate datora influenței medicamentului asupra nivelului GABA în creier. Deși au fost descrise cazurile de efecte toxice ale acidului valproic asupra ficatului, acestea au fost observate de obicei la începutul copilăriei, în primele șase luni de tratament. Cu toate acestea, înainte de începerea tratamentului și în mod regulat în timpul tratamentului, este necesară monitorizarea funcției hepatice. Se demonstrează că efectul pozitiv al acidului valproic asupra afecțiunilor afective, agresivității și acțiunilor auto-vătămătoare la indivizii retardați mental se manifestă în 80% din cazuri. Carbamazepina (finlepsina) - un alt anticonvulsivant, utilizat ca agent normotim, poate fi de asemenea util în tratamentul afecțiunilor afective la persoanele cu retard mental. Întrucât anemia aplastică și agranulocitoza se pot dezvolta cu carbamazepină, testarea sângelui trebuie monitorizată înainte de prescriere și în timpul tratamentului. Pacienții trebuie avertizați cu privire la semnele precoce ale intoxicației și hematologice complicații, cum ar fi febră, dureri în gât, erupții cutanate, ulcerații la nivelul gurii, sângerare, hemoragie petesiala sau purpură. În ciuda activității anti-epileptice, trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu crize polimorfe carbamazepină, inclusiv Absen¡ele atipice, ca și la acești pacienți, medicamentul poate provoca o tonico-clonice generalizate. Reacția la carbamazepină la persoanele cu retard mental cu afecțiuni afective nu este la fel de previzibilă ca și răspunsul la preparatele de litiu și acid valproic.

Tulburări mintale și tulburări de anxietate

Buspirone (buspar) - un agent anxiolitic, care diferă în proprietățile farmacologice de la benzodiazepine, barbiturice și alte sedative și hipnotice. Studiile preclinice arată că buspirona are o afinitate crescută pentru receptorii serotoninei 5-HT1D și o afinitate modestă pentru receptorul D2 dopamină din creier. Acest din urmă efect poate explica apariția sindromului picioarelor neliniștite, care apare uneori la scurt timp după începerea tratamentului cu medicamentul. Alte reacții adverse includ amețeli, greață, cefalee, iritabilitate, agitație. Eficacitatea buspironei în tratamentul anxietății la persoanele cu retard mental nu a fost supusă unor studii controlate. Cu toate acestea, se arată că poate fi util în acțiunile autoagresive.

Retardarea mentală și stereotipurile

Fluoxetivul este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, eficient în depresie și tulburarea obsesiv-compulsivă. Deoarece metaboliții de fluoxetină inhibă activitatea CYP2D6, o combinație cu medicamente care sunt metabolizate de această enzimă (de exemplu, antidepresive triciclice) poate duce la efecte secundare. Studiile au arătat că o concentrație stabilă de imipramină și desipramină din sânge după adăugarea de fluoxetină crește de 2-10 ori. Mai mult, deoarece fluoxetina are o perioadă lungă de semi-eliminare, acest efect poate apărea în decurs de 3 săptămâni după eliminarea sa. Cu fluoxetina, următoarele reacții adverse: anxietate (10-15%), insomnie (10-15%), schimbarea apetitului și a greutății (9%), inducerea de manie sau hipomanie (1%), crize convulsive (0,2%) . În plus, pot exista oboseală, anxietate, transpirații, tulburări gastro-intestinale, incluzând anorexie, greață, diaree și amețeli.

Alt inhibitor selectiv al recaptării - sertralină, fluvoxamină, paroxetină și clomipramina inhibitor neselectiv - pot fi utili în tratamentul stereotipie, mai ales în componenta compulsiv prezență. Clomipramina este un antidepresiv triciclic dibenzazepinic cu un efect specific anti-obsesiv. Sa demonstrat că clomipramina este eficientă în tratamentul apariției unor focare de furie și a unor acțiuni ritualizate compulsive la adulții cu autism. Deși alți inhibitori ai recaptării serotoninei au, de asemenea, probabilitatea de a avea un efect pozitiv asupra stereotipurilor la pacienții cu retard mental, sunt necesare studii controlate pentru a confirma eficacitatea lor.

Retardare mentală și deficit de atenție cu hiperactivitate

Deși sa știut de mult că aproape 20% dintre copiii cu retard mintal au o tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, numai în ultimele două decenii s-au făcut încercări de a le trata.

Psihostimulante. Metilfenidatul (Ritalin) - un stimulent ușoară a sistemului nervos central - reduce selectiv simptome de tulburări de hiperactivitate și atenție la persoanele cu retard mintal. Metilfenidat este un medicament care acționează cu durată scurtă. Activitatea sa de vârf apare la copii prin 1,3-8,2 ore (media 4,7 ore) la primirea unui preparat cu eliberare susținută sau prin 0,3-4,4 ore (media 1,9 ore) la primirea unui medicament standard. Psihostimulantele au un efect pozitiv la pacienții cu retard mintal ușoară și moderată. În același timp, eficacitatea acestora este mai mare la pacienții cu impulsivitate, tulburare de deficit de atenție, tulburare comportamentală, dereglarea coordonată a mișcărilor, complicații perinatale. Din cauza efectului stimulativ, medicamentul este contraindicat în cazurile de anxietate severă, stres mental, agitație. În plus, este relativ contraindicată la pacienții cu glaucom, ticuri și străzi cu indicații privind sindromul Tourette într-o istorie familială. Metilfenidatul poate inhiba metabolizarea anticoagulantelor cumarinice, anticonvulsive (cum ar fi fenobarbitalul, fenitoina, primidona, sau), precum fenilbutazona și antidepresive triciclice. De aceea, doza acestor medicamente, dacă sunt prescrise împreună cu metilfenidat, trebuie redusă. Cele mai frecvente reacții adverse cu metilfenidat sunt anxietatea și insomnia, ambele fiind dependente de doză. Alte reacții adverse includ reacții alergice, anorexie, greață, amețeală, palpitații, dureri de cap, dischinezie, tahicardie, angină pectorală, tulburări ale ritmului cardiac, dureri abdominale, scădere în greutate în timpul administrării cronice.

Dextrafetamina sulfat (d-amfetamina, dexedrina) este izomerul dextrorotator al d, 1-amfetaminei sulfat. Acțiunea periferică a amfetaminei este caracterizată de o creștere a presiunii arteriale sistolice și diastolice, o acțiune bronhodilatatoare slabă, stimularea centrului respirator. Când se administrează pe cale orală, concentrația de dextrafetamină din sânge atinge un maxim după 2 ore. Perioada de jumătate de eliminare este de aproximativ 10 ore. Medicamentele care cresc aciditatea, reduc absorbția dextrafetaminei și medicamentele care reduc aciditatea, o întăresc. Studiile clinice au arătat că dextramfetamina reduce apariția DVN la copiii cu retard mintal.

Agoniști ai receptorilor alfa-adrenergici. Clonidina (clonidina) și guanfacine (estulik) - a-adrenergici care sunt utilizați cu succes în tratamentul hiperactivității. Clonidina - imidazoline derivat - stimulează o-adrenoreceptorilor in trunchiul cerebral, reducând activitatea sistemului simpatic, reducând rezistența periferică, a rezistenței vasculare renale, frecvența cardiacă și tensiunea arterială. Clonidina acționează rapid, după primirea medicamentului în interiorul scade presiunii arteriale de 30-60 min. Concentrația de medicament în sânge atinge un vârf în 2-4 ore. Administrarea cronică de toleranță se dezvoltă la droguri. Anularea bruscă a tratamentului cu clonidină poate duce la iritabilitate, agitație, cefalee, tremor, însoțită de o creștere rapidă a tensiunii arteriale, nivelurile crescute de sânge catecol-Minov. Deoarece clonidină poate induce bradicardie și bloc atrioventricular, se recomandă precauție în cazul administrării medicamentului la pacienții care au primit preparatele digitalice, antagoniști de calciu, beta-blocante, care inhibă funcția nodului sinusal sau nodul hold prin atriventrikulyarny. Cele mai frecvente efecte secundare ale clonidinei includ gura uscată (40%), somnolență (33%), amețeli (16%), constipație (10%), oboseala (10%), sedare (10%).

Guangficin (estulik) este un alt agonist alfa-2-adrenergic, care reduce și rezistența vasculară periferică și reduce frecvența cardiacă. Guangfincin reduce în mod eficient manifestarea DVG la copii și poate îmbunătăți în mod specific funcția părților prefrontale ale creierului. Ca și clonidina, guanfacin crește efectul sedativ al fenotiazinelor, barbituricelor și benzodiazepinelor. În cele mai multe cazuri, efectele secundare cauzate de guanfacin sunt ușoare. Acestea includ gură uscată, somnolență, astenie, amețeli, constipație și impotență. Atunci când alegem un medicament pentru tratamentul DVG la copiii cu retard mintal, prezența ticurilor nu afectează atât de des, în această categorie de pacienți, acestea sunt mai greu de recunoscut ulterior decât în cazul copiilor în mod normal în curs de dezvoltare. Cu toate acestea, în cazul în care un pacient cu retard mintal sunt ticuri sau indicii de cazuri de sindrom Tourette în istoria familiei, agoniștii alfa2-adrenergici trebuie luate în considerare tratamentul de alegere pentru tratamentul DBH.