Insuficiența bazilară vertebrală - Diagnostic

Examen fizic

Caracteristicile afecțiunilor cohleovestibulare se bazează pe diagnosticul sindroamelor cohleovestibulare periferice de geneză vasculară. Majoritatea pacienților examinați au prezentat nistagmus spontan bilateral și doar în cazuri izolate - unilateral. Nistagmusul unilateral este de obicei combinat cu o deviere armonioasă a brațelor și trunchiului spre componenta lentă a nistagmusului, tipică sindromului cohleovestibular periferic în perioada acută a bolii. Prezența nistagmusului bilateral indică o afectare ischemică simultană a structurilor vestibulare periferice și centrale. Analiza simptomelor afectării combinate a urechii interne și a structurilor cerebrale (medula oblongata, pons, mezencefal, cerebel, emisfere cerebrale) a arătat că în 80% din cazuri, sindromul cohleovestibular periferic s-a format pe fondul simptomelor de afectare a pons-ului. Acest lucru se datorează sursei unice de alimentare cu sânge a structurilor vestibulare periferice și a tracturilor și nucleilor vestibulari centrali din ramurile arterei cerebeloase anteroinferioare și arterele penetrante ale trunchiului cerebral.

Cercetare de laborator

Testele vestibulare experimentale la majoritatea pacienților relevă hiperreflexie bilaterală (perioada acută), mai rar - hiporeflexie bilaterală, care corespunde perioadei de remisie a bolii. De asemenea, acest grup de pacienți este caracterizat prin asimetrie labirintică; hiperreflexia vestibulară bilaterală este combinată cu pierderea unilaterală a auzului, care reprezintă baza clinică pentru afectarea ischemică combinată (periferică și centrală) a structurilor urechii interne și ale creierului. Asimetria nistagmusului în direcție (semn de afectare centrală) este de obicei detectată la pacienții singulari și indică ischemia simultană a părților anterolaterale ale pontului și a structurilor cohleovestibulare periferice. Evaluarea tuturor componentelor reacției vestibulare (nistagmus, manifestări vegetative și senzoriale) a fost caracterizată prin corespondența lor armonioasă. Nu au fost detectate tulburări ale nistagmusului optokinetic la pacienții cu sindroame cohleovestibulare periferice.

Cercetare instrumentală

Baza diagnosticării tulburărilor vestibulare de geneză vasculară este examenul otoneurologic, care include o serie de metode speciale, obiective, pentru determinarea stării funcționale a analizatoarelor auditive și vestibulare (electronistagmografie computerizată, audiometrie, potențiale evocate auditive). Examenul otoneurologic este completat de tahoscilografia de impedanță, care permite înregistrarea presiunii arteriale înainte și după încărcările vestibulare experimentale, determinând principalii parametri ai hemodinamicii centrale (bătaie și volumul sanguin circulant pe minut). De asemenea, se utilizează Dopplerografia cu ultrasunete și tehnicile de neuroimagistică. Rezultatele obținute ne permit să determinăm cu precizie nivelul de afectare a analizatoarelor auditive și vestibulare și să identificăm caracteristicile tulburărilor hemodinamice care stau la baza formării acestora.

Toți pacienții cu sindroame cohleovestibulare periferice prezintă deficiențe de auz detectate prin audiografie. O trăsătură caracteristică a deficiențelor de auz este prezența hipoacuziei neurosenzoriale, care este bilaterală la majoritatea pacienților. Hipoacuzia conductivă este detectată la pacienții cu leziuni cicatricial-adezive concomitente ale urechii medii. În sprijinul confirmării hipoacuziei conductive, se utilizează teste de lateralizare a sunetului în experimentul Weber (spre urechea cu auzul cel mai slab), precum și date de otoscopie (procesul cicatricial al timpanului) și timpanometrie. La unii pacienți, surditatea unilaterală este detectată ca urmare a ischemiei acute a urechii interne.

Ischemia acută a labirintului se dezvoltă de obicei pe fondul diferitelor situații hemodinamice, cum ar fi asimetria diametrelor arterelor vertebrale, hipoplazia acestora în combinație cu creșterea presiunii arteriale, stenoza lor aterosclerotică, anomalii ale originii lor din arcul aortic. Tulburările de ritm cardiac (tahicardia paroxistică), fluxul venos și creșterea agregării plachetare și a vâscozității sângelui duc, de asemenea, la ischemie acută a labirintului.

Dezvoltarea sindroamelor cohleovestibulare periferice apare pe fondul unor modificări organice la nivelul creierului, dintre care cea mai frecventă este expansiunea spațiului subarahnoidian. Modificările focale ale emisferelor corespund cel mai adesea modificărilor din jurul ventriculelor cerebrale, caracteristice pacienților cu hipertensiune arterială. Focarele detectate de dimensiuni mici în trunchi și cerebel confirmă diagnosticul otoneurologic de ischemie simultană în diferite vase ale bazinului vertebral-bazilar.

Modificările structurale ale arterelor principale ale capului și parametrii hemodinamici ai fluxului sanguin în arterele vertebrale și carotide interne sunt examinate prin Dopplerografie cu ultrasunete și scanare duplex; în unele cazuri, se efectuează Dopplerografie transcraniană, angiografie și venosinusografie. Modificările structurale ale creierului și starea spațiilor lichidului cefalorahidian sunt evaluate prin CT și RMN ale creierului.

Diagnosticul diferențial al insuficienței vertebrobazilare

Disfuncția vestibulară a genezei vasculare se diferențiază de boala Meniere, neurinom, scleroză multiplă. În boala Meniere, atacurile de amețeală se dezvoltă la pacienții fără antecedente de boli vasculare, tulburările vestibulare sunt compensate rapid și se detectează hidropsul labirintului. În prezența unui neurinom al nervului cranian VIII, pe lângă sindromul cohleovestibular, se detectează simptome din unghiul cerebelopontin (disfuncția nervilor cranieni V, VII și XIII). În scleroza multiplă, amețeala pacientului este de lungă durată, nu este însoțită de tulburări auditive simultane, simptome neurologice și modificări centrale sunt evidențiate în timpul studiului potențialelor evocate auditive și vizuale; focare de demielinizare sunt detectate în timpul RMN-ului.

Un pacient cu disfuncție vestibulară necesită consultarea unui specialist în necrolog, a unui neuro-oftalmolog (starea vaselor fundului de ochi), a unui specialist în diagnostic cu ultrasunete și a unui specialist în neuroimagistică.

Screening

Screening-ul acestei categorii de pacienți constă în efectuarea unui examen otoneurologic extins, inclusiv examen otoneurologic clasic, audiometrie și SEP, metode ecografice de studiere a arterelor principale ale capului și metode de neuroimagistică. Pentru a diagnostica nivelul de afectare a analizatorului vestibular, se efectuează un studiu al reacțiilor vestibulare spontane și experimentale, al funcției auditive și al SEP, se determină starea funcțională a altor nervi cranieni (olfactiv, trigemen, facial, glosofaringian și vag). Sindromul cohleovestibular periferic se caracterizează prin absența simptomelor otoneurologice focale, prezența nistagmusului spontan unilateral, asimetria excitabilității vestibulare de-a lungul labirintului, nistagmus optokinetic conservat în combinație cu afectarea periferică a analizatorului auditiv. Sindromul vestibular periferic se caracterizează prin prezența modificărilor patologice ale arterelor principale sub formă de asimetrii ale diametrelor și hipoplazie a uneia dintre arterele vertebrale, precum și absența focarelor de ischemie cerebrală la CT și RMN.

Sindromul vestibular central se caracterizează prin prezența simptomelor otoneurologice focale, nistagmus spontan bilateral sau multiplu, hiperreflexie și caracter subtentorial al testelor experimentale vestibulare, încălcarea nistagmusului optokinetic, în combinație cu deficit de auz central. Sindromul vestibular central se dezvoltă pe fondul unor modificări mai pronunțate ale arterelor principale ale capului - stenoză și ocluzie a arterei vertebrale și a arterelor carotide interne, ceea ce duce la un deficit mai semnificativ al fluxului sanguin în vasele cerebrale, care este însoțit de prezența focarelor de ischemie în diferite părți ale creierului.