Insuficiență renală cronică - Cauze și patogeneză

Principalele cauze ale insuficienței renale cronice sunt bolile endocrine și vasculare. Procentul de pacienți cu nefropatie diabetică, nefroangioscleroză aterosclerotică și hipertensivă din totalul pacienților aflați în dializă cronică este în continuă creștere.

Cauzele insuficienței renale cronice:

• Inflamatorii: glomerulonefrită cronică, pielonefrită cronică, afectare renală în bolile sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, sclerodermie, vasculită necrozantă, vasculită hemoragică), tuberculoză, nefropatie HIV, nefrită VHC, nefrită VHB, nefropatie malaric, nefropatie schistozomală.
• Metabolice și endocrine: diabet zaharat de tip 1 și 2, gută, amiloidoză (AA, AL), hipercalciurie idiopatică, oxaloză, cistinoză.
• Boli vasculare: hipertensiune arterială malignă, boală renală ischemică, hipertensiune arterială.
• Boli ereditare și congenitale: boala polichistică, hipoplazia segmentară, sindromul Alport, nefropatia de reflux, nefronoftiza Fanconi, onicoartroza ereditară, boala Fabry.
• Nefropatie obstructivă: nefrolitiază, tumori ale sistemului urinar, hidronefroză, schistosomioză urogenitală.
• Nefropatie toxică și medicamentoasă: analgezice, ciclosporină, cocaină, heroină, alcool, plumb, cadmiu, radiații, cauzate de dioxidul de germaniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza insuficienței renale cronice

Insuficiența renală cronică este cauzată în principal de retenția renală de apă și substanțe cu greutate moleculară mică, care perturbă homeostazia. Cele mai importante tulburări de homeostazie includ:

• hiperhidratare;
• retenție de sodiu;
• hipertensiune arterială dependentă de volumul Ca ^+;
• hiperkaliemie;
• hiperfosfatemie;
• hipermagneziemie;
• acidoză metabolică;
• azotemie cu hiperuricemie.

În același timp, insuficiența renală cronică provoacă acumularea de toxine uremice din fracțiunile de „molecule medii”, provocând encefalopatie uremică și polineuropatie, precum și beta _2- microglobulină, proteine glicozilate și numeroase citokine. Ca răspuns la scăderea funcției de filtrare cu retenția de sodiu, potasiu, fosfor și ioni de H ⁺ în organism, crește producția de aldosteron, hormoni antidiuretici (ADH), natriuretici și paratiroidieni (PTH), dobândind proprietățile toxinelor uremice.

Micșorarea parenchimului renal duce la un deficit de eritropoietină (epoetină), metaboliți ai vitaminei D3 _, prostaglandine vasodepresoare și activarea sistemului renal-angiotensină-aldosteron (SRAA), rezultând în dezvoltarea anemiei, hipertensiunii arteriale dependente de renină și hiperparatiroidismului uremic. Patogeneza hipertensiunii arteriale în insuficiența renală cronică se datorează, de asemenea, activării sistemului nervos simpatic al rinichilor, acumulării de inhibitori uremici ai NO-sintetazei (dimetilarginină asimetrică) și metaboliți asemănători digoxinei, precum și rezistenței la insulină și leptină. Absența unei scăderi nocturne a tensiunii arteriale în hipertensiunea renală este asociată cu polineuropatia uremică.

Simptome ale insuficienței renale cronice cauzate de dezechilibrul hidroelectrolitic și hormonal

Sisteme	Semne clinice
Cardiovascular	Hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă, cardiomiopatie, insuficiență cardiacă cronică, sindrom coronarian acut
Endotelial	Ateroscleroză sistemică progresivă
Hematopoieza	Anemie, sindrom hemoragic
Os	Osteită fibroasă, osteomalacie
Gastrointestinal	Ulcere peptice, angiodisplazie a mucoasei gastrointestinale, sindrom de malabsorbție
Imun	Purtător de virusuri și bacterii, boli infecțioase și oncologice, disbacterioză
Sexual	Hipogonadism, ginecomastie
Metabolismul proteinelor	Hipercatabolism, sindrom de malnutriție*
Metabolismul lipidelor	Hiperlipidemie, stres oxidativ
Metabolismul carbohidraților	Rezistenta la insulina. diabet zaharat de novo

* Malnutriție - sindrom de deficit proteic-energetic.

Patologia cardiovasculară ocupă primul loc printre cauzele de deces în insuficiența renală cronică.

• Cardiomiopatia uremică cauzată de hipertensiune arterială este reprezentată de hipertrofia ventriculară stângă concentrică (HVS). În cardiomiopatia uremică cauzată de supraîncărcarea de volum (hipervolemie, anemie), se dezvoltă hipertrofia ventriculară stângă excentrică cu dilatarea sa treptată constantă. Cardiomiopatia uremică severă este caracterizată prin disfuncție sistolică sau diastolică cu insuficiență cardiacă cronică (ICC).
• Progresia aterosclerozei în insuficiența renală cronică este cauzată de disfuncție endotelială generalizată, hipertensiune arterială, hiperfosfatemie, hiperlipidemie aterogenă, hiperinsulinemie, dezechilibru al aminoacizilor (deficit de arginină, exces de homocisteină). Hiperfosfatemia nu numai că accelerează progresia insuficienței renale cronice și induce hiperplazia glandelor paratiroide, dar acționează și ca factor de risc pentru mortalitatea cauzată de complicațiile cardiovasculare ale insuficienței renale cronice, independent de hiperparatiroidismul uremic.

Progresie: rolul principal al mecanismelor nespecifice

Rata de progresie a insuficienței renale cronice este proporțională cu rata de scleroză a parenchimului renal și este în mare măsură predeterminată de etiologia nefropatiei.

• Progresia insuficienței renale cronice în nefrita cronică depinde de varianta clinică și de tipul morfologic (vezi „Glomerulonefrită”). Insuficiența renală cronică în nefrita nefrotică sau mixtă (FSGS sau mezangiocapilară), de regulă, se dezvoltă în al 3-5-lea an de boală.
• Insuficiența renală cronică în amiloidoza AA este comparabilă în ceea ce privește rata de progresie către nefrita difuză. Se dezvoltă pe fondul sindromului nefrotic persistent în cadrul sindromului hepatosplenic, sindromului de malabsorbție, insuficienței suprarenale. Uneori apare tromboza acută a venei renale.
• Insuficiența renală cronică în nefropatia diabetică progresează mai rapid decât în nefrita latentă și pielonefrita cronică. Rata lunară de scădere a funcției de filtrare în nefropatia diabetică este direct proporțională cu gradul de hiperglicemie, severitatea hipertensiunii arteriale și cantitatea de proteinurie. La 20% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 se observă o dezvoltare deosebit de rapidă a insuficienței renale cronice din cauza dezvoltării insuficienței renale acute ireversibile: prerenală, renală, postrenală (vezi „insuficiență renală acută”).
• Insuficiența renală cronică în pielonefrita cronică și boala polichistică progresează lent, astfel încât osteodistrofia și polineuropatia uremică apar uneori chiar și în stadiul conservator al insuficienței renale cronice, iar primele simptome clinice ale insuficienței renale cronice sunt poliuria și sindromul renal cu pierdere de sare.

Mecanisme nespecifice, neinflamatorii implicate în progresia insuficienței renale cronice:

• hipertensiune arterială;
• proteinurie (mai mult de 1 g/l);
• ateroscleroză stenotică bilaterală a arterelor renale;
• supraîncărcarea alimentelor cu proteine, fosfor, sodiu;

Factorii care contribuie la accelerarea progresiei insuficienței renale cronice

Afectarea autoreglării fluxului sanguin glomerular	Cauzând leziuni ale glomerulilor cu dezvoltarea glomerulosclerozei
Parenchim renal funcțional scăzut Încărcare cu clorură de sodiu Activarea SRAA renală Hiperglicemie, cetonemie Hiperproducția de NO, prostaglandine, hormon de creștere Fumat Consumul de alcool, cocaină Stresul oxidativ	Hipertensiune arterială cu tulburare de ritm circadian Încărcare cu proteine, fosfați Hiperproducția de angiotensină II, aldosteron Glicozilarea albuminei, proteinelor membranei bazale glomerulare Hiperparatiroidism (CachP >60) Ateroscleroza arterelor renale Proteinurie > 1 g/l Hiperlipidemie

• fumat;
• dependență;
• hiperparatiroidism;
• activarea RAAS;
• hiperaldosteronism;
• glicozilarea proteinelor tisulare (în nefropatia diabetică).

Factorii care agravează evoluția insuficienței renale cronice includ, de asemenea, infecțiile acute intercurente (inclusiv infecția tractului urinar), obstrucția ureterală acută, sarcina. În plus, în condițiile unui defect uremic de autoreglare a fluxului sanguin glomerular, tulburările hidroelectrolitice induc ușor spasmul arteriolei aferente. Prin urmare, insuficiența renală acută prerenală se dezvoltă mai des în insuficiența renală cronică. În insuficiența renală cronică, riscul de afectare renală indusă de medicamente odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute este semnificativ crescut.

Ca răspuns la reducerea progresivă a funcționalității parenchimului renal, apare spasmul dependent de angiotensina II al arteriolei glomerulare eferente, împreună cu vasodilatația dependentă de prostaglandine a arteriolei aferente, care promovează hiperfiltrarea. Hiperfiltrarea persistentă și hipertensiunea intraglomerulară duc la hipertrofie glomerulară cu leziuni glomerulare, glomeruloscleroză și progresia insuficienței renale cronice.