Infarct miocardic: tratament

Tratamentul infarctului miocardic vizează reducerea leziunilor, excluzând ischemia, limitarea zonei infarctului, reducerea sarcinii asupra inimii și prevenirea sau tratarea complicațiilor. Infarctul miocardic - o situație medicală de urgență, rezultatul depinde în mare măsură de viteza diagnosticului și terapiei.

Tratamentul infarctului miocardic se realizează simultan cu diagnosticul. Este necesar să se asigure un acces viu fiabil, să se acorde oxigenului pacientului (de obicei 2 litri prin cateterul nazal) și să înceapă monitorizarea ECG într-un singur cablu. Activități prespital în timpul situației de urgență (inclusiv ECG, aspirina de mestecat, tromboliza devreme, a făcut cel mai scurt timp, și transportul la spital este cazul) poate reduce riscul de morbiditate și mortalitate.

Primele rezultate ale unui studiu de markeri cardiace ajuta la identificarea pacientilor cu risc scazut cu sindrom coronarian acut suspectate (de exemplu, pacienți cu markeri cardiaci inițial negativ și date ECG), care pot fi internați în departamentul de supraveghere de 24 de ore și Centrul de Cardiologie. Pacienții cu risc crescut trebuie să fie îndrumați către un departament cu posibilitatea monitorizării sau o unitate specializată de resuscitare cardiacă. Există câteva scale general acceptate pentru stratificarea riscurilor. Scala de risc pentru tromboliza în timpul infarctului miocardic este probabil cea mai comună. Pacienții cu HSTHM suspectat și cu risc moderat sau înalt ar trebui să fie internați în departamentul de cardiologie. Pacientii cu STHM se refera la un OKP specializat.

În ceea ce privește monitorizarea de rutină pe termen lung, ritmul cardiac, frecvența cardiacă și datele ECG într-un singur plumb sunt orientative. Cu toate acestea, unii clinicieni recomandă monitorizarea de rutină a datelor ECG în numeroase conduceri cu înregistrare continuă a segmentului ST, care permite urmărirea schimbărilor tranzitorii în acest segment. Astfel de simptome, chiar și la pacienții care nu se plâng, indică ischemia și ajută la identificarea pacienților cu risc crescut care ar putea avea nevoie de diagnostic și tratament mai activ.

Asistenții calificați sunt capabili să recunoască apariția aritmiei în conformitate cu datele ECG și să înceapă tratamentul în conformitate cu protocolul corespunzător. Toți angajații ar trebui să poată efectua activități cardio-recreaționale.

Bolile concomitente (de exemplu, anemia, insuficiența cardiacă) trebuie, de asemenea, să fie tratate în mod activ.

Secția pentru astfel de pacienți ar trebui să fie liniștită, calmă, de preferință cu camere single; este necesar să se asigure confidențialitatea în punerea în aplicare a monitorizării. De obicei, vizitele și apelurile telefonice către membrii familiei sunt limitate în primele zile. Prezența ceasurilor de perete, calendarelor și ferestrelor îi ajută pe pacient să navigheze și să prevină sentimentul de izolare, precum și disponibilitatea de radio, televiziune și ziare.

Repaus la pat strictă este necesară în primele 24 de ore. La pacientii prima zi, fără complicații (de exemplu, instabilitate hemodinamic, ischemie în curs de desfășurare), precum și cei care au recuperat cu succes alimentarea cu sânge a miocardului folosind fibrinoliticele sau NOVA, pot sta pe scaun, pentru a începe exercitarea pasiv, și să folosiți o cameră de noapte. În curând, ei permit să mergeți la toaletă și să faceți o treabă relaxată cu documente. În cazul recuperării ineficiente a alimentării cu sânge sau prezența complicațiilor pacientului este prescris un repaus la pat mai mult, cu toate acestea, și ei (în special persoanele în vârstă) trebuie să înceapă să se miște cât mai curând posibil. Repaus la pat prelungit duce la o pierdere rapidă a abilităților fizice cu dezvoltarea hipotensiunii ortostatice, scăderea performanței, creșterea ritmului cardiac în timpul exercițiului și un risc crescut de tromboză venoasă profundă. Spălarea mai lungă a patului crește și senzația de depresie și neputință.

Anxietatea, schimbările de dispoziție și atitudinile negative sunt destul de frecvente. Adesea, în astfel de cazuri, numiți tranchilizante ușoare (de obicei benzodiazepine), dar mulți experți consideră că aceste medicamente sunt foarte rar necesare.

Depresia se dezvoltă mai des în ziua 3 a bolii și (aproape la toți pacienții) în timpul recuperării. La sfârșitul fazei acute a bolii, sarcina cea mai importantă este adesea eliminarea pacientului de depresie, reabilitarea și implementarea programelor preventive pe termen lung. Insistența excesivă în vacanță în pat, inactivitate, și subliniază gravitatea bolii întărește depresia, astfel încât pacienții trebuie încurajați să stea în sus, ieși din pat și începe activitatea fizică disponibilă cât mai curând posibil. Cu pacientul trebuie să vorbiți în detaliu despre manifestările bolii, prognosticul și programul individual de reabilitare.

Este important să se mențină funcționarea normală a intestinului prin prescrierea laxativelor (de exemplu, bisacodil) pentru prevenirea constipației. Persoanele în vârstă au adesea o întârziere în urină, mai ales după câteva zile de odihnă în pat sau împotriva numirii de atropină. Uneori este posibil să aveți nevoie să instalați un cateter, dar mai des, situația este rezolvată de dvs. însuși, atunci când pacientul se ridică sau se așează pe toaletă.

Deoarece fumatul în spital este interzis, staționarea într-un spital poate ajuta la oprirea fumatului. Toți participanții ar trebui să ajusteze în mod constant pacientul pentru a încheia renunțarea.

În ciuda faptului că aproape toți pacienții aflați în stare acută au un apetit scăzut, mâncarea gustoasă într-o cantitate mică păstrează o bună dispoziție. Prescrise în mod obișnuit dietă ușoară (1500-1800 kcal / zi), cu o scădere a aportului de sodiu la 2-3 În cazul în care nu există semne de insuficiență cardiacă, restricție de sodiu nu este necesară după primele 2 sau 3 zile. Pacienților li se prescrie o dietă scăzută în colesterol și grăsimi saturate, pentru a preda pacientului o dietă sănătoasă.

Deoarece durerea toracică asociată cu infarctul miocardic dispare de obicei în decurs de 12-24 ore, orice durere toracică care rămâne mai lungă sau apare din nou este o indicație pentru o examinare suplimentară. Poate indica complicații precum ischemia, pericardita, embolismul pulmonar, pneumonie, gastrită sau ulcere.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Medicamente pentru infarct miocardic

De obicei, medicamente antiplachetare și antitrombotice sunt utilizate pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge. Adăugați adesea medicamente antiischemice (de exemplu, beta-blocante, nitroglicerină intravenos), în special în acele situații în care durerea toracică sau AH persistă. Agenții fibrinolitic sunt prescrise uneori pentru STMM, dar agravează prognosticul pentru angina instabilă sau HSTMM.

Durerea în piept poate fi suprimată prin numirea morfinei sau a nitroglicerinei. Morfina intravenos de la 2 la 4 mg, cu administrare repetată după 15 minute, dacă este necesar, este foarte eficientă, dar poate inhiba respirația, reduce contracția miocardică și este un vasodilator puternic venos. Cu hipotensiunea arterială și bradicardia după utilizarea morfinei poate fi combătută de o creștere rapidă a mâinilor în sus. Nitroglicerina inițial administrată sublingual și apoi, dacă este necesar, continuă să se injecteze prin picurare intravenoasă.

La intrarea în departamentul de admitere la majoritatea pacienților, tensiunea arterială este normală sau ușor crescută. În următoarele câteva ore, tensiunea arterială scade treptat. Cu medicamente antihipertensive prescrise pe termen lung AH. Nitroglicerina este preferată intravenos: reduce tensiunea arterială și reduce volumul de muncă pe inimă. Pronunțate hipotensiune arterială sau alte semne de șoc sunt simptome amenințătoare, ele trebuie suprimate intens prin injectarea intravenoasă de lichide și medicamente (uneori) vasopresoare.

Agenţii antiplachetari

Exemple de agenți antiplachetari sunt inhibitorii de acid acetilsalicilic, clopidogrel, ticlopidină și IIb / IIIa ai receptorilor de glicoproteină. În primul rând, toți pacienții primesc acid acetilsalicilic la o doză de 160-325 mg (tablete regulate, nu o formă rapidă de dizolvare), dacă nu există contraindicații. Apoi acest medicament este prescris pentru ei 81 mg o dată pe zi pentru o perioadă lungă de timp. Îndepărtarea tabletei înainte de înghițire accelerează absorbția. Acidul acetilsalicilic reduce atât riscurile de mortalitate pe termen scurt, cât și pe termen lung. Dacă acest medicament nu poate fi prescris, puteți utiliza clopidogrel (75 mg o dată pe zi) sau ticlopidină (250 mg de două ori pe zi). Clopidogrelul a înlocuit în mare măsură ticlopidina, deoarece există riscul de a dezvolta neutropenie cu ticlopidină, prin urmare este necesară monitorizarea regulată a numărului de celule albe din sânge. Pacienții cu angina instabilă sau HSTMM care nu sunt programați pentru tratamentul chirurgical timpuriu sunt acționați în același timp cu acid acetilsalicilic și clopidogrel timp de cel puțin o lună.

Antagoniști ai receptorilor glicoproteinei Inhibitorii IIb / IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) - agent potent antiplachetar, administrat pe cale intravenoasă. Cel mai des sunt utilizate cu NOVA, mai ales când se instalează stenturi. Rezultatele sunt cele mai bune dacă aceste medicamente sunt administrate cu cel puțin 6 ore înainte de NOVA. Daca NOVA opereaza inhibitori IIb / IIIa receptori glicoproteici desemnează pacienții cu risc ridicat, în special cele cu cantități crescute de markeri cardiace la pacienții cu simptome persistente in ciuda terapiei medicale adecvate, sau o combinație a acestor factori. Administrarea acestor medicamente este continuată timp de 24 până la 36 de ore și se efectuează angiografie înainte de sfârșitul timpului de administrare. În prezent, nu este recomandată utilizarea de rutină a inhibitorilor receptorilor glicoproteici IIb / IIIa cu agenți fibrinolitici.

[9], [10], [11]

Medicamente antitrombotice (anticoagulante)

De obicei prescris forme cu greutate moleculară scăzută de heparina (LMWH) sau heparină nefracționată, dacă nu există contraindicații (de exemplu, sângerare activă sau utilizarea anterioară a streptokinaza sau ani-streplazy). Cu angină instabilă și HSTMM, puteți folosi orice medicament. Cu STMM, alegerea depinde de modul în care este restaurată alimentarea cu sânge miocardic. Atunci când se utilizează heparină nefracționată, controlul timpului tromboplastin parțial activat (APTT) este necesar timp de 6 ore, apoi la fiecare 6 ore până la 1,5-2 ori timp de control; La numirea LMWH, nu este necesar un studiu al APTTV.

Disponibil în medicamentele fibrinolitice din SUA

Trăsătură	Streptokinază	Nistreplaza	Alteplaza	Tenecteplază
Doză pentru administrare intravenoasă	1,5 x 106 unități timp de 30-60 de minute	30 mg în 5 minute	15 mg bolus, apoi 0,75 mg / kg în următoarele 30 de minute (maxim 50 mg), apoi 0,50 mg / kg timp de 60 de minute (maxim 35 mg) până la o doză totală de 100 mg	Se calculează în greutate corpul bolus o dată pentru 5 secunde: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Timp de înjumătățire, min	20	100	6	Timpul de înjumătățire inițial este de 20-24 de minute; timpul de înjumătățire al cantității rămase este de 90-130 de minute
Interacțiune competitivă cu heparina de sodiu	Nu	Nu	Că	Că
Reacții alergice	Că Exprimate	Că Exprimate	Rareori Moderat	Rareori Moderat
Frecvența hemoragiei intracerebrale,%	0.3	0.6	0.6	0,5-0,7
Frecvența reanalizării miocardice în 90 de minute,%	40	63	79	80
Numărul de vieți salvate la 100 de pacienți tratați	2.5	2.5	3.5	3.5
Valoarea dozei	Ieftin	Scump	Foarte scump	Foarte scump

Enoxaparin sodiu - LMWH de alegere, este cel mai eficient la începutul introducerii imediat după livrarea pacientului la clinică. Nadiparin calciu și tepidarina de sodiu sunt de asemenea eficiente. Proprietățile hirudinei și bivalirudinului, noi anticoagulante directe, necesită un studiu clinic suplimentar.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beta-blocante

Aceste medicamente nu sunt prescrise decât dacă există contraindicații (cum ar fi bradicardia, blocarea cardiacă, hipotensiunea arterială sau astmul), în special la pacienții cu risc crescut.

B-adrenoblocatoarele reduc frecvența cardiacă, tensiunea arterială și contractilitatea, reducând astfel volumul de muncă pe inimă și necesitatea de oxigen. Intravenoase betablocantele în primele câteva ore îmbunătățește prognosticul prin reducerea dimensiunii infarctului, rata de recurenta, numărul de fibrilație ventriculară și riscul de mortalitate. Mărimea zonei infarctului determină în mare măsură funcția cardiacă după recuperare.

În timpul tratamentului cu b-adrenoblocanți, este necesară monitorizarea atentă a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Odată cu dezvoltarea bradicardiei și a hipotensiunii arteriale, doza este redusă. Efectele secundare exprimate pot fi complet eliminate prin administrarea agonistului de izoprotetenol beta-adrenergic la o doză de 1-5 pg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrați

Unii pacienți sunt prescrisi cu acțiune îndelungată de nitroglicerină pentru a reduce sarcina asupra inimii. Acest medicament extinde venele, arterele și arteriolele, reducând pre- și postnagruzku pe ventriculul stâng. Ca rezultat, nevoia de miocard în oxigen scade și, în consecință, ischemia. Nitroglicerina intravenoasă este recomandată pentru primele 24-48 de ore la pacienții cu insuficiență cardiacă care precedă infarct miocardic extins, disconfort persistent în piept sau AH. Tensiunea arterială poate fi redusă cu 10-20 mm Hg. St., dar nu sub nivelul sistolic de 80-90 mm Hg. Art. Utilizarea mai lungă poate fi indicată pentru pacienții cu dureri toracice recurente sau cu congestie persistentă la nivelul plămânilor. La pacienții cu risc crescut, administrarea de nitroglicerină în primele câteva ore contribuie la reducerea zonei infarctului și la riscul de mortalitate pe termen scurt și poate chiar la distanță. În general, nitroglicerina nu este prescrisă la pacienții cu risc scăzut cu infarct miocardic necomplicat.

Alte droguri

S-a arătat că inhibitorii ACE reduc riscul de mortalitate la pacienții cu infarct miocardic, în special la infarct miocardic anterior, insuficiență cardiacă sau tahicardie. Cel mai mare efect este observat la pacienții cu cel mai mare risc la începutul perioadei de recuperare. Inhibitorii ACE sunt prescrise 24 de ore mai târziu și după tromboliza; datorită efectului pozitiv pe termen lung, acestea pot fi utilizate o perioadă lungă de timp.

Blocanții receptorilor angiotensinei II pot fi o alternativă eficientă pentru pacienții care nu pot lua inhibitori ECA (de exemplu, datorită tusei). În prezent, acestea nu sunt considerate medicamente de primă linie în tratamentul infarctului miocardic. Contraindicațiile includ hipotensiunea arterială, insuficiența renală, stenoza bilaterală a arterelor renale și alergii.

Tratamentul anginei instabile și infarctului miocardic fără supradenivelare segmentului ST

Substanțele medicamentoase sunt administrate așa cum s-a descris mai sus. Puteți utiliza LMWH sau heparină nefracționată. Unii pacienți pot efectua, de asemenea, NOVA (uneori CABG). Medicamentele fibrinolitice nu sunt prescrise pentru angina instabilă sau HSTHM, deoarece riscul depășește beneficiul potențial.

Operație percutană pe arterele coronare

PTCA de urgență nu este de obicei prescrisă pentru angina instabilă sau HSTHM. Cu toate acestea, executarea precoce CHOVA angiografie (dacă este posibil, în termen de 72 de ore de la internare) prezintă pacienții cu risc crescut, in special cei cu instabilitate hemodinamică, o elevație marcată a markerilor cardiaci sau ambele criterii, precum și cei care au păstrat simptome pe fondul dozei maxime terapie. Această tactică îmbunătățește rezultatul, în special atunci când se utilizează și inhibitori ai receptorilor de glicoproteină IIb / IIIa. La pacienții cu risc intermediar și continuu ischemie miocardică angiografiei precoce este adecvată pentru detectarea leziunilor naturii, evaluarea severității și alte modificări ale funcției ventriculare stângi. Astfel, fezabilitatea potențială de a efectua NOVA sau CABG poate fi clarificată.

Tratamentul anginei instabile și a infarctului miocardic cu elevație ST-segment

Acidul acetilsalicilic, b-adrenoblocanții și nitrații sunt administrați în același mod ca cel descris mai sus. Aproape întotdeauna se aplică heparină sodică sau LMWH, iar alegerea medicamentului depinde de opțiunea de restabilire a aportului de sânge la miocard.

Cu STMM, refacerea rapidă a fluxului sanguin în zona deteriorată a miocardului datorată HOBA sau fibrinolizei reduce semnificativ riscul de mortalitate. CABG de urgență este cea mai bună metodă pentru aproximativ 3-5% dintre pacienții cu boală coronariană larg răspândită (identificată în timpul angiografiei de urgență). Problema CABG ar trebui luată în considerare și în situațiile în care NOVA nu a reușit sau nu poate fi efectuată (de exemplu, cu disecție coronariană acută). Cu condiția ca chirurgii experimentați să efectueze CABG cu STMM acut, rata mortalității este de 4-12%, iar reapariția bolii în 20-43% din cazuri.

Operație percutană pe arterele coronare

Sub rezerva primele 3 ore după deschiderea infarct miocardic experimentat personal NOVA mai eficace decât tromboliza, și servește ca un exemplu de realizare preferat de recuperare a perfuziei miocardice. Cu toate acestea, în cazul în care implementarea NOVA în acest interval de timp este imposibilă sau există contraindicații pentru implementarea sa, se utilizează terapia fibrinolitică intravenoasă. În unele situații cu o versiune "ușoară" a NOVA înainte de a se efectua tromboliza. Intervalul exact de timp în care este necesar să se efectueze tromboliza înainte de NOVA nu este încă cunoscut.

Indicații pentru NOVA întârziată includ instabilitatea hemodinamică, contraindicații tromboliza, aritmii maligne care necesita implantare stimulator cardiac sau re-cardioversie, vârstă mai mare de 75 de ani. Problema punerii în aplicare a NOVA după tromboliza este considerată, după 60 de minute sau mai mult după începerea tromboliza conservate dureri în piept sau supradenivelare de segment pe electrocardiogramă sau acestea sunt repetate, dar numai în cazul în care NOVA poate fi efectuată în termen de 90 de minute după reluarea simptomelor. Dacă NOVA nu este disponibil, tromboliza poate fi repetată.

După HOBA, mai ales dacă este instalat un stent, este prezentată o terapie suplimentară cu abciximab (un inhibitor prioritar al receptorilor glicoproteici IIb / IIIa), care durează 18-24 ore.

Fibrinolitica (trombolitice)

Refacerea alimentării cu sânge a miocardului datorată acțiunii medicamentelor trombolitice este cea mai eficientă în primele câteva minute sau ore după debutul infarctului miocardic. Mai devreme debutul trombolizei, cu atât mai bine. Timpul tinta de la admiterea la administrarea medicamentului este de la 30 la 60 de minute. Cele mai bune rezultate sunt obținute în primele 3 ore, dar medicamentele pot fi eficiente până la 12 ore. Cu toate acestea, personal instruit administrarea fibrinolitice ambulanță până la spitalizarea poate reduce timpul tratamentului, precum și îmbunătățirea acesteia. Când este utilizat cu acid acetilsalicilic, fibrinoliticele reduc mortalitatea spitalului cu 30-50% și îmbunătățesc funcția ventriculară.

Criterii electrocardiografice pentru tromboliză includ elevație segment în două sau mai multe piste învecinate simptome tipice și primul blocadă apărut bloc de ramură stângă, și un infarct miocardic posterior (ridicat dinte R o și depresie V-segment în derivațiile V3 -V4, a confirmat ECG 15 conduce). La unii pacienți, faza acută a infarktf miocardic văzut apariția dinților gigant T. Aceste modificări nu sunt considerate indicații pentru tromboliza de urgență; ECG se repetă după 20-30 de minute pentru a determina dacă segmentul ST a crescut.

Contraindicații absolute la tromboliza sunt disecția de aortă, pericardite transferat accident vascular cerebral hemoragic (în orice moment), accident vascular cerebral ischemic în anul anterior, hemoragia internă activă (nu menstruale) și tumoră intracraniană. Contraindicațiile relative includ presiunea arterială mai mare de 180/110 mm Hg. Art. (În fundal primit tratament antihipertensiv), traumatisme sau intervenții chirurgicale majore in 4 saptamani, ulcer peptic activ, sarcina, diateza hemoragica, iar starea de anticoagulare (MHO> 2). Pacientii care au primit streptokinaza sau anesteplasa, aceste medicamente nu sunt reassigned.

Tenteplaza, alteplaza, reteplaza, streptokinaza și anesteplasa (complex de plasminogen-activator neizolat), administrate intravenos, sunt activatori de plasminogen. Ei transformă plasminogenul cu un singur lanț în dublu catenar, care are activitate fibrinolitică. Medicamentele au caracteristici diferite și regimuri de dozaj.

Cele mai recomandate tenecteplază și reteplază, deoarece tenecteplaza se administrează cu un singur bolus timp de 5 s, iar reteplaza - cu un bolus dublu. Reducerea duratei administrării duce la o reducere a numărului de erori în comparație cu alte fibrinolitice care au un regim de dozare mai complex. Tenecteplaza, ca și alteplaza, prezintă un risc moderat de hemoragii intracraniene, o rată mai mare de recuperare a permeabilității vasului comparativ cu alte trombolitice, dar acestea au un cost ridicat. Reteplaza creează cel mai mare risc de hemoragii intracerebrale, frecvența restabilirii permeabilității vaselor este comparabilă cu tenecteplaza, costul fiind ridicat.

Streptokinaza poate provoca reacții alergice, mai ales dacă a fost prescris înainte, în plus, timpul de administrare este de 30 până la 60 de minute; cu toate acestea, acest medicament are un risc scăzut de a dezvolta hemoragii intracraniene și este relativ ieftin. Anistreplaza în comparație cu streptokinaza dă aceeași frecvență de complicații alergice, costă puțin mai mult, dar poate fi administrată cu un singur bolus. Nici unul dintre aceste medicamente nu necesită administrarea concomitentă de heparină sodică. Frecvența recuperării permeabilității vasului în ambele preparate este inferioară celorlalți activatori ai plasminogenului.

Alteplaza se administrează într-o versiune accelerată sau prin injectare continuă până la 90 de minute. Administrarea combinată a alteplazei cu administrarea intravenoasă de heparină de sodiu crește eficacitatea, nu este alergenică și are o incidență mai mare a gradului de permeabilitate a vaselor în comparație cu alte fibrinolitice, dar este costisitoare.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Anticoagulante

Administrarea intravenoasă a heparinei nefracționate sau LMWH este prescris tuturor pacienților cu STMM, cu excepția celor cărora li se administrează streptokinază sau alteplază și dacă există alte contraindicații. La numirea heparinei sodice APTT se determină după 6 ore și în continuare la fiecare 6 ore la o creștere a indicelui de 1,5-2 ori comparativ cu controlul. LMWH nu necesită definiția APTT. Administrarea anticoagulantului poate fi continuată pentru mai mult de 72 de ore la pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice.

LMWH enoxaparina sodică utilizată cu tenecteplază are aceeași eficacitate ca și heparina nefracționată și este viabilă din punct de vedere economic. Nu s-au efectuat studii mari privind utilizarea combinată a enoxaparinei sodice cu alteplază, reteplază sau CHOVA. Prima injecție subcutanată se efectuează imediat după administrarea intravenoasă. Administrarea subcutanată este continuată până la revascularizare sau descărcare. La pacienții cu vârsta peste 75 de ani, utilizarea combinată a enoxaparinei sodice și a tenecteplasei crește riscul de accident vascular cerebral hemoragic. Pentru acești pacienți, se preferă utilizarea heparinei nefracționate într-o doză calculată în funcție de greutatea corporală a pacientului.

Nu este recomandată utilizarea heparinei intravenoase cu streptokinază sau alteplază. Beneficiile potențiale ale administrării subcutanate de heparină sodică în comparație cu absența terapiei trombolitice nu au fost clarificate. Cu toate acestea, la pacienții cu risc crescut de embolie sistemică [de exemplu extensiv cu infarct miocardic anterior, prezența trombilor în ventriculul stâng, fibrilația atrială (AF)] Sodiu heparina intravenos reduce numărul de posibile evenimente tromboembolice.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]