Infarct miocardic: tratament

Tratamentul infarctului miocardic are ca scop reducerea leziunilor, eliminarea ischemiei, limitarea zonei de infarct, reducerea încărcării inimii și prevenirea sau tratarea complicațiilor. Infarctul miocardic este o situație medicală de urgență, rezultatul depinzând în mare măsură de viteza diagnosticului și a terapiei.

Tratamentul infarctului miocardic se efectuează simultan cu diagnosticul. Este necesar să se asigure un acces venos fiabil, să se administreze pacientului oxigen (de obicei 2 litri printr-un cateter nazal) și să se înceapă monitorizarea ECG-ului într-o singură derivație. Măsurile pre-spitalicești în timpul îngrijirilor de urgență (inclusiv ECG, masticarea aspirinei, tromboliza precoce efectuată la prima ocazie și transportul la un spital adecvat) pot reduce riscul de mortalitate și complicații.

Rezultatele precoce ale markerilor cardiaci ajută la identificarea pacienților cu risc scăzut cu suspiciune de SCA (de exemplu, pacienți cu markeri cardiaci și ECG inițial negativi), care pot fi internați într-o unitate de observație 24 de ore sau într-un centru de îngrijire cardiacă. Pacienții cu risc crescut trebuie trimiși către o unitate cu capacități de monitorizare sau către o unitate specializată de terapie intensivă cardiacă. Există mai multe scale de stratificare a riscului acceptate. Scorul de risc pentru tromboliză în infarctul miocardic este probabil cel mai utilizat. Pacienții cu suspiciune de HSTHM și risc moderat până la ridicat trebuie internați într-o unitate de îngrijire cardiacă. Pacienții cu STHM sunt trimiși către o unitate specializată de terapie intensivă cardiacă.

Pentru monitorizarea continuă de rutină, sunt utile frecvența cardiacă, ritmul cardiac și ECG cu o singură derivație. Cu toate acestea, unii medici recomandă monitorizarea ECG de rutină cu mai multe derivații, cu înregistrare continuă a segmentului ST, pentru a detecta modificările tranzitorii ale segmentului ST. Astfel de simptome, chiar și la pacienții asimptomatici, indică ischemie și pot ajuta la identificarea pacienților cu risc crescut care pot necesita o evaluare și un tratament mai agresiv.

Asistentele medicale calificate sunt capabile să recunoască apariția aritmiei pe baza datelor ECG și să inițieze tratamentul conform protocolului adecvat. Tot personalul trebuie să fie capabil să efectueze măsuri de resuscitare cardiacă.

Bolile concomitente (de exemplu, anemia, insuficiența cardiacă) trebuie, de asemenea, tratate activ.

Unitatea pentru astfel de pacienți ar trebui să fie liniștită, calmă, de preferință cu camere individuale; confidențialitatea monitorizării este esențială. Vizitele și apelurile telefonice către membrii familiei sunt de obicei limitate în primele zile. Un ceas de perete, un calendar și o fereastră ajută pacientul să se orienteze și previn sentimentul de izolare, la fel ca și disponibilitatea radioului, televiziunii și ziarelor.

Repausul strict la pat este obligatoriu în primele 24 de ore. În prima zi, pacienții fără complicații (de exemplu, instabilitate hemodinamică, ischemie continuă) și cei care au restabilit cu succes perfuzia miocardică cu agenți fibrinolitici sau NOVA pot sta pe un scaun, pot începe exercițiile pasive și pot folosi o noptieră. Mersul la toaletă și hârțogăraia ușoară sunt permise în curând. În cazul restabilirii ineficiente a perfuziei sau al complicațiilor, pacienților li se prescrie un repaus la pat mai lung, dar aceștia (în special vârstnicii) ar trebui să înceapă să se miște cât mai curând posibil. Repausul prelungit la pat duce la o pierdere rapidă a capacității fizice cu dezvoltarea hipotensiunii ortostatice, scăderea performanței, creșterea ritmului cardiac în timpul exercițiilor fizice și un risc crescut de tromboză venoasă profundă. Repausul prelungit la pat crește, de asemenea, senzația de depresie și neputință.

Anxietatea, schimbările de dispoziție și atitudinile negative sunt frecvente. Se prescriu adesea tranchilizante ușoare (de obicei benzodiazepine), dar mulți experți consideră că astfel de medicamente sunt rareori necesare.

Depresia se dezvoltă cel mai adesea până în a 3-a zi de boală și (la aproape toți pacienții) în timpul recuperării. După faza acută a bolii, cea mai importantă sarcină este adesea scoaterea pacientului din depresie, reabilitarea și implementarea unor programe preventive pe termen lung. Insistența excesivă asupra repausului la pat, inactivitatea și sublinierea gravității bolii întăresc starea depresivă, așadar pacienții trebuie încurajați să se așeze, să se dea jos din pat și să înceapă activitatea fizică accesibilă cât mai curând posibil. Pacientul trebuie discutat în detaliu despre manifestările bolii, prognostic și programul individual de reabilitare.

Menținerea funcției intestinale normale prin prescrierea de laxative (de exemplu, bisacodil) pentru prevenirea constipației este importantă. Retenția urinară este frecventă la vârstnici, în special după câteva zile de repaus la pat sau când se prescrie atropină. Ocazional, poate fi necesară introducerea unui cateter, dar cel mai adesea afecțiunea se rezolvă spontan atunci când pacientul se ridică sau se așează pe toaletă.

Întrucât fumatul este interzis în spital, o internare în spital poate ajuta la renunțarea la fumat. Toți îngrijitorii ar trebui să încurajeze constant pacientul să renunțe complet la fumat.

Deși aproape toți pacienții aflați în stare acută au un apetit scăzut, alimentele gustoase în cantități mici mențin o dispoziție bună. De obicei, se prescrie o dietă ușoară (1500 până la 1800 kcal/zi), cu aportul de sodiu redus la 2-3 g. În cazurile în care nu există semne de insuficiență cardiacă, restricția de sodiu nu este necesară după primele 2 sau 3 zile. Pacienților li se prescrie o dietă săracă în colesterol și grăsimi saturate pentru a-i învăța despre alimentația sănătoasă.

Deoarece durerea toracică asociată cu infarctul miocardic se remite de obicei în 12 până la 24 de ore, orice durere toracică care persistă mai mult timp sau reapare este o indicație pentru o evaluare suplimentară. Aceasta poate indica complicații precum ischemie persistentă, pericardită, embolie pulmonară, pneumonie, gastrită sau ulcer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Medicamente pentru infarctul miocardic

Medicamentele antiplachetare și antitrombotice sunt utilizate frecvent pentru a preveni formarea trombilor. Agenții antiischemici (de exemplu, beta-blocante, nitroglicerină intravenoasă) sunt adesea adăugați, în special în situațiile în care durerea toracică sau hipertensiunea arterială persistă. Agenții fibrinolitici sunt uneori utilizați în STMM, dar aceștia agravează prognosticul în angina instabilă sau HSTMM.

Durerea în piept poate fi ameliorată prin administrarea de morfină sau nitroglicerină. Morfina administrată intravenos în doze de 2 până la 4 mg, repetată după 15 minute dacă este necesar, este foarte eficientă, dar poate deprima respirația, reduce contractilitatea miocardică și este un vasodilatator venos puternic. Hipotensiunea arterială și bradicardia după administrarea de morfină pot fi tratate prin ridicarea rapidă a brațelor în sus. Nitroglicerina se administrează inițial sublingual, iar apoi, dacă este necesar, se continuă administrarea intravenoasă prin perfuzie.

La internarea în departamentul de urgență, majoritatea pacienților au tensiune arterială normală sau ușor crescută. În următoarele ore, tensiunea arterială scade treptat. Dacă hipertensiunea arterială persistă mult timp, se prescriu medicamente antihipertensive. Se preferă nitroglicerina intravenoasă: aceasta scade tensiunea arterială și reduce volumul de muncă al inimii. Hipotensiunea arterială severă sau alte semne de șoc sunt simptome de rău augur și trebuie tratate intensiv cu fluide intravenoase și (uneori) medicamente vasopresoare.

Agenți antiplachetari

Exemple de agenți antiplachetari includ aspirina, clopidogrelul, ticlopidina și inhibitorii receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa. Tuturor pacienților li se administrează inițial aspirină 160–325 mg (comprimate obișnuite, nu forma cu dizolvare rapidă), cu excepția cazului în care sunt contraindicați. Apoi li se administrează 81 mg o dată pe zi, pentru o perioadă lungă de timp. Mestecarea comprimatului înainte de înghițire accelerează absorbția. Aspirina reduce riscul de mortalitate atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Dacă acest medicament nu poate fi prescris, se poate utiliza clopidogrel (75 mg o dată pe zi) sau ticlopidina (250 mg de două ori pe zi). Clopidogrelul a înlocuit în mare măsură ticlopidina, deoarece ticlopidina prezintă risc de neutropenie, așadar este necesară monitorizarea regulată a numărului de leucocite. Pacienților cu angină instabilă sau HSTMM care nu sunt planificați pentru tratament chirurgical precoce li se prescriu acid acetilsalicilic și clopidogrel concomitent timp de cel puțin o lună.

Inhibitorii receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatidă) sunt agenți antiplachetari puternici administrați intravenos. Aceștia sunt cel mai adesea utilizați împreună cu NOVA, în special atunci când este necesară plasarea unui stent. Rezultatele sunt cele mai bune atunci când aceste medicamente sunt administrate cu cel puțin 6 ore înainte de NOVA. Dacă NOVA nu se efectuează, inhibitorii receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa sunt rezervați pacienților cu risc crescut, în special celor cu markeri cardiaci crescuți, celor cu simptome persistente în ciuda terapiei medicamentoase adecvate sau unei combinații a acestor factori. Aceste medicamente sunt administrate timp de 24 până la 36 de ore, iar angiografia se efectuează înainte de sfârșitul timpului de administrare. Utilizarea de rutină a inhibitorilor receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa împreună cu fibrinolitice nu este recomandată în prezent.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Medicamente antitrombotice (anticoagulante)

Heparina cu greutate moleculară mică (HGMM) sau heparina nefracționată sunt de obicei prescrise, cu excepția cazului în care sunt contraindicate (de exemplu, sângerare activă sau utilizarea anterioară de streptokinază sau anistreplază). Ambele medicamente pot fi utilizate în angina instabilă și HSTMM. În STMM, alegerea depinde de metoda de restabilire a perfuziei miocardice. Când se utilizează heparină nefracționată, monitorizarea timpului parțial de tromboplastină activată (APTT) este necesară timp de 6 ore, apoi la fiecare 6 ore până la atingerea unei valori de 1,5-2 ori mai mari decât timpul de control; când se prescrie HGMM, testarea APTT nu este necesară.

Medicamente fibrinolitice disponibile în SUA

Caracteristică	Streptokinază	Nystreplaza	Alteplază	Tenecteplază
Doza pentru administrare intravenoasă	1,5x10⁶ unități în 30-60 de minute	30 mg în 5 minute	Bolus de 15 mg, apoi 0,75 mg/kg în următoarele 30 de minute (max. 50 mg), apoi 0,50 mg/kg în 60 de minute (max. 35 mg) până la o doză totală de 100 mg	Calculat în funcție de greutatea corporală, bolus unic în 5 secunde: <60 kg - 30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Timp de înjumătățire, min	20	100	6	Timpul de înjumătățire inițial este de 20-24 de minute; timpul de înjumătățire pentru cantitatea rămasă are loc în 90-130 de minute.
Interacțiune competitivă cu heparina sodică	Nu	Nu	Da	Da
Reacții alergice	Da Exprimat	Da Exprimat	Rareori Moderat	Rareori Moderat
Frecvența hemoragiilor intracerebrale, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Rata de recanalizare miocardică în 90 min, %	40	63	79	80
Numărul de vieți salvate la 100 de pacienți tratați	2,5	2,5	3.5	3.5
Costul unei doze	Ieftin	Scump	Foarte scump	Foarte scump

Enoxaparina sodică este heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) de elecție și este cea mai eficientă atunci când este administrată imediat după sosirea la spital. Nadroparina calcică și dalteparina sodică sunt, de asemenea, eficiente. Proprietățile hirudinei și bivalirudinei, anticoagulante directe noi, necesită studii clinice suplimentare.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beta-blocante

Aceste medicamente nu se prescriu doar dacă există contraindicații (cum ar fi bradicardie, bloc cardiac, hipotensiune arterială sau astm), în special la pacienții cu risc crescut.

Beta-blocantele reduc ritmul cardiac, tensiunea arterială și contractilitatea, reducând astfel volumul de muncă cardiac și necesarul de oxigen. Administrarea intravenoasă de beta-blocante în primele ore îmbunătățește prognosticul prin reducerea dimensiunii infarctului, a ratei de recurență, a incidenței fibrilației ventriculare și a riscului de mortalitate. Dimensiunea infarctului determină în mare măsură funcția cardiacă după recuperare.

În timpul tratamentului cu blocante b-adrenergice, este necesară monitorizarea atentă a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace. Dacă apar bradicardie și hipotensiune arterială, doza se reduce. Reacțiile adverse pronunțate pot fi eliminate complet prin administrarea agonistului b-adrenergic izoprotenol într-o doză de 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrați

La unii pacienți, se administrează nitroglicerină nitrat cu acțiune scurtă pentru a reduce sarcina asupra inimii. Acest medicament dilată venele, arterele și arteriolele, reducând pre- și postsarcina ventriculului stâng. Drept urmare, se reduce necesarul de oxigen miocardic și, în consecință, ischemia. Administrarea intravenoasă de nitroglicerină este recomandată în primele 24-48 de ore la pacienții cu insuficiență cardiacă, infarct miocardic extins anterior, disconfort toracic persistent sau hipertensiune arterială. Tensiunea arterială poate fi redusă cu 10-20 mm Hg, dar nu sub valoarea sistolică de 80-90 mm Hg. Utilizarea mai lungă poate fi indicată la pacienții cu dureri toracice recurente sau congestie pulmonară persistentă. La pacienții cu risc crescut, nitroglicerina administrată în primele ore ajută la reducerea zonei de infarct și a riscului de mortalitate pe termen scurt și, eventual, pe termen lung. Nitroglicerina nu este de obicei prescrisă pacienților cu risc scăzut cu infarct miocardic necomplicat.

Alte droguri

Inhibitorii ECA s-au dovedit a reduce riscul de mortalitate la pacienții cu infarct miocardic, în special în infarctul miocardic anterior, insuficiența cardiacă sau tahicardia. Cel mai mare efect se observă la pacienții cu cel mai mare risc în perioada de recuperare incipientă. Inhibitorii ECA se administrează la 24 de ore sau mai mult după tromboliză; efectul lor benefic de lungă durată permite utilizarea pe termen lung.

Blocantele receptorilor de angiotensină II pot fi o alternativă eficientă pentru pacienții care nu pot lua inhibitori ai ECA (de exemplu, din cauza tusei). În prezent, acestea nu sunt considerate medicamente de primă linie pentru tratamentul infarctului miocardic. Contraindicațiile includ hipotensiunea arterială, insuficiența renală, stenoza bilaterală a arterei renale și alergia.

Tratamentul anginei instabile și al infarctului miocardic fără supradenivelare de segment ST

Medicamentele se administrează așa cum este descris mai sus. Se poate utiliza heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) sau heparină nefracționată. La unii pacienți se poate efectua și NOVA (uneori CABG). Fibrinoliticele nu se administrează în angina instabilă sau în HSTHM deoarece riscurile depășesc beneficiile potențiale.

Grefă de bypass coronarian percutanată

Angiografia ECA urgentă nu este de obicei indicată pentru angina instabilă sau HSTHM. Cu toate acestea, angiografia ECA precoce (în decurs de 72 de ore de la internarea în spital, dacă este posibil) este indicată la pacienții cu risc crescut, în special cei cu instabilitate hemodinamică, markeri cardiaci semnificativ crescuți sau ambele, și la cei care rămân simptomatici în ciuda terapiei medicamentoase maxime. Această strategie îmbunătățește prognosticul, în special atunci când se utilizează și inhibitori ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIa. La pacienții cu risc intermediar cu ischemie miocardică continuă, angiografia precoce este utilă pentru a identifica natura leziunii, a evalua amploarea altor modificări și a evalua funcția ventriculară stângă. Acest lucru poate ajuta la determinarea beneficiului potențial al ECA sau CABG.

Tratamentul anginei instabile și al infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST

Acidul acetilsalicilic, beta-blocantele și nitrații sunt prescriși în același mod ca cel descris mai sus. Heparina sodică sau LMWH este aproape întotdeauna utilizată, iar alegerea medicamentului depinde de opțiunea de restabilire a vascularizației miocardice.

În miocardiul miocardic stemmatos (MMTS), restabilirea rapidă a fluxului sanguin către miocardul afectat prin NOVA sau fibrinoliză reduce semnificativ riscul de mortalitate. CABG de urgență este cea mai bună opțiune pentru aproximativ 3% până la 5% dintre pacienții cu boală coronariană extinsă (detectată în timpul angiografiei de urgență). CABG trebuie luat în considerare și în situațiile în care NOVA eșuează sau nu poate fi efectuată (de exemplu, disecția acută a arterei coronare). Atunci când este efectuată de chirurgi experimentați, CABG în MMTS acut are o rată de mortalitate de 4% până la 12% și o rată de recurență de 20% până la 43%.

Grefă de bypass coronarian percutanată

Cu condiția să fie efectuată în primele 3 ore de la debutul infarctului miocardic de către personal cu experiență, NOVA este mai eficientă decât tromboliza și este opțiunea preferată pentru restabilirea vascularizației miocardice. Totuși, dacă NOVA nu poate fi efectuată în acest interval de timp sau există contraindicații pentru implementarea acesteia, se utilizează terapia fibrinolitică intravenoasă. În unele situații, tromboliza se efectuează înainte de NOVA cu versiunea „ușoară” de NOVA. Intervalul exact de timp în care trebuie efectuată tromboliza înainte de NOVA este încă necunoscut.

Indicațiile pentru NOVA întârziată includ instabilitatea hemodinamică, contraindicațiile pentru tromboliză, aritmiile maligne care necesită implantarea de stimulator cardiac sau cardioversie repetată și vârsta peste 75 de ani. NOVA după tromboliză este luată în considerare dacă durerea toracică sau supradenivelare ECG persistă sau reapare la 60 de minute sau mai mult de la începerea trombolizei, dar numai dacă NOVA poate fi efectuată mai devreme de 90 de minute după recurența simptomelor. Dacă NOVA nu este disponibilă, tromboliza poate fi repetată.

După NOVA, în special dacă se plasează un stent, este indicată terapie suplimentară cu abciximab (un inhibitor prioritar al receptorilor glicoproteici IIb/IIIa), a cărei durată este de 18-24 de ore.

Fibrinolitice (trombolitice)

Restabilirea vascularizației miocardice prin intermediul medicamentelor trombolitice este cea mai eficientă în primele minute până la ore după debutul infarctului miocardic. Cu cât tromboliza este începută mai devreme, cu atât mai bine. Timpul țintă de la internare până la administrarea medicamentului este de 30 până la 60 de minute. Cele mai bune rezultate se obțin în primele 3 ore, dar medicamentele pot fi eficiente până la 12 ore. Cu toate acestea, administrarea fibrinoliticelor de către personalul de urgență instruit înainte de spitalizare poate reduce și îmbunătăți timpul de tratament. Atunci când sunt utilizate împreună cu aspirina, fibrinoliticele reduc mortalitatea spitalicească cu 30 până la 50% și îmbunătățesc funcția ventriculară.

Criteriile electrocardiografice pentru tromboliză includ supradenivelarea segmentului în două sau mai multe derivații contigue, simptome tipice și bloc de ramură stângă nou apărut, precum și infarct miocardic posterior (undă R înaltă în V și subdenivelarea segmentului în derivațiile V3-V4 confirmată prin ECG cu 15 derivații). La unii pacienți, faza hiperacută a infarctului miocardic se manifestă prin unde T gigante. Astfel de modificări nu sunt considerate o indicație pentru tromboliză de urgență; ECG-ul se repetă după 20-30 de minute pentru a determina dacă a apărut supradenivelarea segmentului ST.

Contraindicațiile absolute pentru tromboliză includ disecția de aortă, pericardita, accidentul vascular cerebral hemoragic anterior (oricând), accidentul vascular cerebral ischemic anterior în anul precedent, sângerarea internă activă (nu menstruală) și tumora intracraniană. Contraindicațiile relative includ tensiunea arterială mai mare de 180/110 mmHg (în timp ce se primește terapie antihipertensivă), traumatisme sau intervenții chirurgicale majore în ultimele 4 săptămâni, ulcerul peptic activ, sarcina, diateza hemoragică și starea hipocoagulabilă (INR > 2). Pacienților care au primit streptokinază sau anisteplază nu trebuie să li se administreze din nou aceste medicamente.

Tenecteplaza, alteplaza, reteplaza, streptokinaza și anistreplaza (complex activator al plasminogenului neizolat), administrate intravenos, sunt activatori ai plasminogenului. Aceștia transformă plasminogenul cu lanț simplu în plasminogen cu lanț dublu, care are activitate fibrinolitică. Medicamentele au caracteristici și scheme de dozare diferite.

Tenecteplaza și reteplaza sunt cele mai recomandate, deoarece tenecteplaza se administrează în bolus unic pe parcursul a 5 secunde, iar reteplaza - în bolus dublu. Reducerea duratei de administrare duce la o reducere a numărului de erori în comparație cu alte fibrinolitice care au un regim de dozare mai complex. Tenecteplaza, la fel ca alteplaza, prezintă un risc moderat de hemoragie intracraniană, o rată mai mare de restabilire a permeabilității vasculare în comparație cu alte trombolitice, dar sunt scumpe. Reteplaza creează cel mai mare risc de hemoragie intracerebrală, rata de restabilire a permeabilității vasculare este comparabilă cu cea a tenecteplazei, costul este ridicat.

Streptokinaza poate provoca reacții alergice, în special dacă a fost administrată anterior, iar timpul de administrare este de 30 până la 60 de minute; cu toate acestea, acest medicament are un risc scăzut de hemoragie intracraniană și este relativ ieftin. Anistreplaza are o incidență similară a complicațiilor alergice în comparație cu streptokinaza, este puțin mai scumpă, dar poate fi administrată în bolus unic. Niciunul dintre medicamente nu necesită administrarea concomitentă de heparină sodică. Rata de restabilire a permeabilității vaselor pentru ambele medicamente este inferioară altor activatori ai plasminogenului.

Alteplaza se administrează într-o variantă accelerată sau prin administrare continuă până la 90 de minute. Administrarea combinată a alteplazei cu heparină sodică intravenoasă crește eficacitatea, este non-alergenică și are o rată mai mare de restaurare a permeabilității vaselor în comparație cu alte fibrinolitice, dar este costisitoare.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Anticoagulante

Administrarea intravenoasă de heparină nefracționată sau HGMM este prescrisă tuturor pacienților cu STMM, cu excepția celor cărora li se administrează streptokinază sau alteplază și dacă există alte contraindicații. Când se prescrie heparină sodică, APTT se determină după 6 ore și apoi la fiecare 6 ore până când indicatorul crește de 1,5-2 ori față de control. HGMM nu necesită determinarea APTT. Administrarea anticoagulantului poate fi continuată mai mult de 72 de ore la pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice.

Enoxaparina sodică cu HGMM utilizată împreună cu tenecteplaza are aceeași eficacitate ca heparina nefracționată și este rentabilă. Nu au fost efectuate studii ample privind utilizarea combinată a enoxaparinei sodice cu alteplază, reteplază sau CHOVA. Prima administrare subcutanată se efectuează imediat după cea intravenoasă. Administrarea subcutanată se continuă până la revascularizare sau externare. La pacienții cu vârsta peste 75 de ani, utilizarea combinată a enoxaparinei sodice și tenecteplazei crește riscul de accident vascular cerebral hemoragic. Pentru acești pacienți, heparina nefracționată este preferabilă, într-o doză calculată în funcție de greutatea corporală a pacientului.

Utilizarea heparinei sodice intravenoase cu streptokinază sau alteplază nu este recomandată în prezent. Beneficiile potențiale ale heparinei sodice administrate subcutanat, comparativ cu lipsa terapiei trombolitice, sunt neclare. Cu toate acestea, la pacienții cu risc crescut de embolie sistemică [de exemplu, infarct miocardic masiv anterior, prezența trombilor în ventricul stâng, fibrilație atrială (FA)], heparina sodică intravenoasă reduce incidența potențialelor evenimente tromboembolice.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]