Indicații și contraindicații pentru histeroscopie

Indicații pentru histeroscopia diagnostică:

1. Tulburări ale ciclului menstrual în diferite perioade ale vieții unei femei.
2. Scurgeri cu sânge în postmenopauză.
3. Suspectat de următoarele boli și afecțiuni:
   • miom uterin submucos;
   • adenomioză;
   • cancer endometrial;
   • anomalii de dezvoltare ale uterului;
   • aderențe intrauterine;
   • rămășițe ale ovulului fertilizat în cavitatea uterină;
   • corp străin în cavitatea uterină;
   • perforarea peretelui uterin.
4. Clarificarea amplasării dispozitivului contraceptiv intrauterin sau a fragmentelor acestuia.
5. Infertilitate.
6. Avort.
7. Examen de control al cavității uterine după operații la nivelul uterului, mola hidatiformă, corioepiteliom.
8. Evaluarea eficacității și monitorizarea în timpul terapiei hormonale.
9. Perioada postpartum complicată.

Cele mai frecvente indicații pentru histeroscopia diagnostică sunt diverse tulburări ale ciclului menstrual. Se știe că, în cazul chiuretajului diagnostic de rutină al mucoasei uterine fără histeroscopie, o discrepanță în diagnostic este posibilă în 25% din cazuri. Conform datelor noastre, la 30-90% dintre paciente (în funcție de natura patologiei), în timpul histeroscopiei de control efectuate după chiuretajul mucoasei uterine, se detectează resturi de polipi sau endometru modificat. Polipii detectați sunt adesea considerați o recidivă a bolii, ceea ce duce la tactici incorecte de gestionare a pacientelor cu procese hiperplazice endometriale. În plus, pot fi prezente modificări patologice în partea rămasă a endometrului.

Secrețiile patologice din tractul genital (sângeroase sau purulentă) în postmenopauză reprezintă o indicație absolută pentru histeroscopie. Conform datelor noastre, în 53,6% din cazuri, secrețiile patologice din tractul genital în postmenopauză au fost cauzate de polipi endometriali. Precizia diagnosticării cancerului endometrial în postmenopauză este de aproape 100%. În acest caz, este posibilă determinarea localizării procesului și a prevalenței acestuia, ceea ce este important pentru alegerea tacticii de gestionare a pacientei.

Miom uterin submucos. În timpul histeroscopiei diagnostice, se determină dimensiunea ganglionilor și locația acestora, se selectează metoda de îndepărtare a ganglionilor și se evaluează necesitatea terapiei hormonale preoperatorii.

Adenomioză. Diagnosticul histeroscopic al adenomiozei este destul de complicat și necesită o anumită experiență. Atât rezultatele fals pozitive, cât și cele fals negative sunt frecvente. Dacă există îndoieli cu privire la diagnostic, datele histeroscopiei trebuie completate cu rezultatele ecografiei și metrografiei. În cazul endometriozei interne, histeroscopia diagnostică relevă gradul de severitate și prevalența procesului, ceea ce determină tactica de gestionare a pacientei.

Infertilitate. Histerosalpingografia rămâne principala metodă de screening pentru examinarea pacientelor cu infertilitate. Dacă există suspiciunea unei patologii uterine, se efectuează histeroscopia pentru a confirma sau exclude boala. La femeile cu infertilitate, se detectează adesea atât procese hiperplazice ale endometrului, cât și anomalii de dezvoltare uterină; pot fi detectați corpi străini (resturi de fragmente osoase din sarcinile anterioare, ligaturi, fragmente ale dispozitivului intrauterin). În timpul histeroscopiei, se poate efectua cateterizare tubară sau faloposcopie pentru a clarifica starea trompelor uterine.

În cazul avortului spontan obișnuit, histeroscopia permite, de asemenea, excluderea anomaliilor de dezvoltare ale uterului și a corpurilor străine din cavitatea uterină.

Complicații postpartum. Histeroscopia poate dezvălui și îndepărta nu numai resturile de țesut placentar, ci și poate evalua starea cicatricei uterine după o cezariană, iar în cazul endometritei, poate spăla cavitatea uterină cu o soluție antiseptică și poate îndepărta focarul inflamator (partea infectată a membranei mucoase, cheaguri de sânge, mucus).

Dacă există suspiciunea de rămășițe ale ovulului fertilizat după un avort (rămășițe de țesut placentar după naștere), este foarte important să se efectueze o histeroscopie pentru a îndepărta în mod specific țesutul patologic fără a deteriora restul endometrului, ceea ce servește ca măsură preventivă pentru formarea aderențelor intrauterine.

Un grup mare de indicații pentru histeroscopia diagnostică sunt studiile de control pentru a evalua eficacitatea tratamentului efectuat (de exemplu, chirurgia uterină sau terapia hormonală). Astfel, detectarea unui proces hiperplazic în endometru după tratamentul hormonal permite diagnosticarea unei recidive a bolii și determinarea unor tactici suplimentare pentru gestionarea pacientei.

Unii medici consideră că termenul „recidivă a procesului proliferativ în endometru” poate fi folosit numai dacă s-a efectuat o histeroscopie în timpul chiuretajului anterior al membranei mucoase a cavității uterine și pacienta a primit un tratament complet de terapie hormonală. În caz contrar, termenul „recidivă” nu este valid.

Histeroscopia de control (de 2 ori pe an timp de 3 ani) este indicată femeilor aflate la postmenopauză cu atrofie endometrială identificată anterior, însoțită de secreții sanguinolente din tractul genital.

La 2% dintre pacientele cu atrofie endometrială însoțită de secreții hemoragice în postmenopauză, cancerul endometrial, hiperplazia endometrială atipică și cancerul trompelor uterine sunt diagnosticate în timpul examinării histeroscopice după 6 luni și 1,5-2 ani. În acest sens, autorii cărții consideră că pacientele cu atrofie endometrială (confirmată prin histeroscopie) însoțită de secreții hemoragice ar trebui clasificate ca un grup cu risc crescut de a dezvolta cancer al organelor genitale interne. În acest grup, procesele hiperplazice benigne din uter, fără manifestări clinice, pot fi detectate ulterior și în cazul unor procese hiperplazice benigne în uter, fără manifestări clinice.

La 31,8% dintre paciente, polipii endometriali și ai mucoasei canalului cervical au fost diagnosticați în timpul examinării histeroscopice dinamice pe o perioadă de 1,5 până la 6 ani.

Atât lichidul, cât și gazul pot fi utilizate pentru a extinde cavitatea uterină. Cu toate acestea, având în vedere că majoritatea indicațiilor pot necesita manipulări intrauterine (chiuretaj diagnostic, îndepărtarea ganglionilor miomatoși submucoși și a polipilor mari), este recomandabil să se efectueze histeroscopia lichidă.

Astfel, histeroscopia diagnostică este singura metodă extrem de informativă pentru detectarea patologiei intrauterine, permițând nu numai determinarea naturii patologiei, a localizării și prevalenței acesteia, ci și conturarea tacticilor de gestionare a pacientului.

Contraindicații pentru histeroscopie

Contraindicațiile histeroscopiei diagnostice sunt aceleași ca pentru orice intervenție intrauterină:

1. Boli infecțioase (gripă, amigdalită, pneumonie, pielonefrită etc.).
2. Boli inflamatorii acute ale organelor genitale.
3. Gradul III-IV de puritate al frotiurilor vaginale.
4. Stare severă în bolile sistemului cardiovascular și ale organelor parenchimatoase (ficat, rinichi).
5. Sarcina.
6. Stenoză cervicală.
7. Cancer de col uterin avansat.
8. Sângerare uterină.

Contraindicațiile pot fi absolute și relative. Astfel, stenoza și cancerul de col uterin sunt contraindicații relative, deoarece histeroscopia poate fi efectuată cu un fibrohisteroscop fără dilatarea canalului cervical cu traume minime.

Sângerarea uterină este considerată o contraindicație relativă datorită informativității scăzute a studiului în cazul sângerărilor abundente. Dacă studiul este necesar pentru a îmbunătăți imaginea de ansamblu, se recomandă utilizarea unui histeroscop cu două canale pentru un flux și o evacuare constantă a fluidului. În acest caz, presiunea creată de lichid trebuie să fie suficientă pentru a tampona vasele și a opri sângerarea, precum și pentru a spăla cavitatea uterină de cheagurile de sânge. Uneori, pentru a reduce sângerarea, este suficientă introducerea unui agent contractor al miometrului în colul uterin sau intravenos.

De asemenea, este nedorită efectuarea histeroscopiei în timpul menstruației, nu atât din cauza riscului de diseminare a celulelor endometriale în cavitatea abdominală, cât din cauza vizibilității insuficiente.

S-a dovedit că lichidul folosit pentru a întinde cavitatea uterină în timpul histeroscopiei pătrunde în cavitatea abdominală, aducând cu sine particule de endometru; astfel, în cazul unei boli oncologice, celulele canceroase pot pătrunde acolo. Numeroase studii au arătat că celulele canceroase care pătrund în cavitatea abdominală în timpul histeroscopiei nu agravează prognosticul bolii, iar frecvența recidivelor sau metastazelor în cancerul endometrial nu crește. Conform lui Roberts și colab. (1960), chiar și cu chiuretajul diagnostic de rutină al cavității uterine și examinarea bimanuală la pacientele cu cancer endometrial, celulele canceroase pătrund în vena cavă inferioară. Cu toate acestea, trebuie încercat în continuare să se evite pătrunderea lichidului din cavitatea uterină în cavitatea abdominală prin trompele uterine permișibile. Pentru a face acest lucru, dacă se suspectează cancer endometrial, se încearcă crearea unei presiuni cât mai mici în cavitatea uterină, permițând o examinare adecvată.

O contraindicație absolută pentru histeroscopie sunt bolile infecțioase (în special leziunile organelor genitale) din cauza riscului de răspândire a procesului infecțios prin introducerea unui agent infecțios în trompele uterine și cavitatea abdominală.

În același timp, piometrul la pacientele aflate în perioada postmenopauză nu exclude histeroscopia, deoarece, conform datelor noastre, cauza dezvoltării piometrului poate fi adesea polipii endometriali mari, iar aceștia trebuie îndepărtați sub controlul unui histeroscop. Pacientele din acest grup trebuie mai întâi să fie supuse unei terapii antiinflamatorii complexe (inclusiv antibiotice) și igienizării vaginale. Pe fondul terapiei antibacteriene, este mai bine să se efectueze histeroscopia lichidă cu dilatarea canalului cervical cu un dilatator Hegar nr. 11 sau mai mare (pentru a asigura o bună evacuare a fluidelor).

Tactici similare sunt necesare și la efectuarea histeroscopiei la pacientele cu endometrită care însoțește rămășițele ovulului sau cu endometrită postpartum. Este recomandabil să se adauge antiseptice în mediul lichid utilizat pentru a dilata cavitatea uterină. În perioada postoperatorie, este necesară continuarea terapiei antiinflamatorii.

O sarcină dorită este o contraindicație pentru histeroscopie din cauza riscului ridicat de avort spontan. Excepția este atunci când histeroscopia este utilizată pentru efectuarea fetoscopiei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]