Histeroscopie pentru anomalii uterine

Imagine histeroscopică a patologiei endometriale

Hiperplazia endometrială

Studiile endoscopice și histologice au arătat că hiperplazia endometrială (focală și polipoidă) apare mai des la femeile de vârstă reproductivă și în premenopauză. În aceste grupe de vârstă, hiperplazia endometrială ocupă un loc de frunte în structura proceselor patologice ale endometrului. La fiecare a treia pacientă, hiperplazia endometrială este combinată cu adenomioză. Manifestările clinice ale hiperplaziei endometriale pot fi atât menoragie, cât și metroragie. Întârzierile menstruale și sângerările frecvente prelungite pot fi la fel de frecvente. Sângerările abundente care duc la anemie se observă la pacientele cu forma polipoidă de hiperplazie endometrială.

Tabloul histeroscopic poate fi diferit și depinde de natura hiperplaziei (normală sau polipoidă), prevalența acesteia (focală sau difuză), prezența sângerării și durata acesteia.

În hiperplazia normală și în absența secrețiilor sanguine, endometrul este îngroșat, formează pliuri de înălțime variabilă, este roz pal, edematos și un număr mare de canale glandulare sunt vizibile (puncte transparente). Când debitul de fluid în cavitatea uterină se modifică, se observă o mișcare ondulatorie a endometrului. Dacă se efectuează histeroscopia cu secreții sanguine prelungite, cel mai adesea se determină fragmente franjurate de endometru roz pal în fundul uterin și în zona orificiilor trompelor uterine. Restul endometrului este subțire și palid. Tabloul histeroscopic descris este dificil de diferențiat de endometru în faza de proliferare incipientă. Diagnosticul final se pune prin examinarea histologică a unei răzuiri a membranei mucoase a cavității uterine.

În forma polipoidă de hiperplazie, cavitatea uterină este umplută cu excrescențe polipoide ale endometrului de culoare roz pal, uneori cu bule la suprafață. Se detectează multiple sinechii endometriale. Suprafața endometrului are un aspect neuniform, formează gropițe, chisturi, șanțuri de formă polipoidă. Dimensiunea acestora variază de la 0,1x0,3 la 0,5x1,5 cm. De regulă, modificările descrise sunt mai pronunțate în partea inferioară a uterului.

Hiperplazia polipoidă a endometrului, în special la efectuarea histeroscopiei în ajunul menstruației, este dificil de diferențiat de endometru în faza secretorie târzie.

După cum se poate observa, imaginea histeroscopică în diferite forme de hiperplazie endometrială poate semăna cu o mucoasă normală într-una din fazele ciclului menstrual. În astfel de cazuri, pentru a stabili un diagnostic, este necesar să se compare natura imaginii histeroscopice cu tabloul clinic al bolii și ziua ciclului menstrual.

Comparând datele histeroscopice cu rezultatele examinării histologice a racleurilor, autorii cărții au constatat că, în ciuda diversității imaginii histeroscopice în hiperplazia endometrială, acuratețea diagnostică pentru această formă de patologie este de 97,1%.

Modificările adenomatoase ale endometrului (hiperplazie atipică și adenomatoză focală) sunt detectate la toate grupele de vârstă ale femeilor (mai des la vârsta reproductivă, mai rar în perioada postmenopauză). Cel mai adesea, această patologie a endometrului este diagnosticată la pacientele cu modificări polichistice ale ovarelor și sindrom diencefalic. În timpul examinării histologice a ovarelor la femeile din perioada pre- și postmenopauză, operate pentru modificări adenomatoase ale endometrului, s-au descoperit adesea structuri hormonal active (tecom, hiperplazie stromală, tecomatoză) în țesutul ovarian.

Manifestările clinice ale adenomatozei focale și ale hiperplaziei atipice includ de obicei metroragie și sângerări postmenopauzale.

Hiperplazia endometrială atipică și adenomatoza focală nu au criterii endoscopice caracteristice, iar imaginea lor histeroscopică seamănă cu hiperplazia chistică glandulară obișnuită. În formele severe de hiperplazie atipică, se pot observa excrescențe polipoide glandulare mate, de culoare gălbuie sau gri. Mai des, acestea au un aspect pătat - gri-gălbui cu un strat albicios. De obicei, diagnosticul final se pune după examenul histologic.

Polipii endometriali reprezintă cea mai frecventă patologie a endometrului (53,6%) detectată la femei în perioada postmenopauză. La 70% dintre paciente se observă un istoric de 2 până la 7 chiuretaje diagnostice ale cavității uterine, iar examinarea histologică a materialului obținut în timpul chiuretajului a relevat polipi sau fragmente de endometru atrofic. Aceste date indică faptul că în timpul chiuretajului efectuat fără histeroscopie, polipii nu au fost îndepărtați complet, iar terapia hormonală a fost ineficientă.

Polipii endometriali pot fi însoțiți de secreții sângeroase din tractul genital. În cazurile asimptomatice, aceștia pot fi o constatare diagnostică detectată prin ecografie. Potrivit autorilor, 35% dintre pacientele cu polipi cervicali au polipi endometriali în cavitatea uterină. La pacientele aflate la postmenopauză, în canalul cervical se detectează adesea un polip care provine din fundul uterin. Prin urmare, în cazul polipilor cervicali, se recomandă efectuarea polipectomiei sub histeroscopie.

Conform structurii histologice, se disting polipi endometriali fibroși, glandular-chistici, glandular-fibroși și adenomatoși.

Polipii fibroși ai endometrului sunt identificați prin histeroscopie ca formațiuni singulare de culoare palidă, formă rotundă sau ovală, adesea de dimensiuni mici (de la 0,5x1 la 0,5x1,5 cm). Acești polipi au de obicei un peduncul, o structură densă, o suprafață netedă și sunt ușor vascularizați. Uneori, polipii fibroși ai endometrului ating dimensiuni mari, apoi în timpul histeroscopiei se poate face o eroare de diagnostic: suprafața polipului, strâns adiacentă peretelui uterin, poate fi confundată cu o mucoasă atrofică a cavității uterine. Având în vedere acest lucru, la examinarea cavității uterine, este necesar să se examineze în mod constant toți pereții cavității și orificiul intern al formei, ajungând la canalul cervical al orificiului trompelor uterine, cu îndepărtarea treptată a telescopului până la orificiul intern, să se efectueze o vedere panoramică a cavității uterine și abia apoi să se îndepărteze definitiv histeroscopul.

Când se detectează un polip, este necesar să se examineze din toate părțile, să se evalueze dimensiunea, locația, locul de atașare și lungimea tulpinii. Polipii fibroși seamănă cu ganglionii miomatoși submucoși și este adesea dificil să se diferențieze.

Polipii glandulari-chistici ai endometrului, spre deosebire de cei fibroși, sunt adesea mai mari ca dimensiuni (de la 0,5x1 la 5x6 cm). Sunt definiți ca formațiuni singulare, dar pot fi găsiți simultan mai mulți polipi. Forma polipilor poate fi alungită, conică, neregulată (cu punți). Suprafața este netedă, uniformă, în unele cazuri formațiuni chistice cu perete subțire și conținut transparent ies deasupra acesteia. Culoarea polipilor este roz pal, galben pal, roz-gri. Adesea, partea superioară a polipului este violet închis sau violet-albăstrui. Vasele sub formă de rețea capilară sunt vizibile pe suprafața polipului.

Polipii adenomatoși ai endometrului sunt cel mai adesea localizați mai aproape de orificiile trompelor uterine și au dimensiuni mici (de la 0,5x1 la 0,5x1,5 cm). Au un aspect mai tern, gri și lax.

Modificările adenomatoase pot fi determinate și în țesutul polipilor chistici glandulari; în acest caz, natura polipului nu poate fi determinată în timpul examinării endoscopice.

O caracteristică a polipilor endometriali este variabilitatea formei lor atunci când se modifică rata de alimentare cu lichid sau gaze a cavității uterine. Polipii se aplatizează, cresc în diametru, iar când presiunea scade, se întind și efectuează mișcări oscilatorii.

Rezultatele studiilor (peste 3000 de paciente) au arătat că polipii endometriali în postmenopauză sunt mai des singulari, fiind detectați 2 și foarte rar - 3 polipi. Polipii endometriali în postmenopauză sunt întotdeauna identificați pe fondul unei mucoase atrofice. La vârsta reproductivă și premenopauză, polipii endometriali pot fi vizualizați atât pe fondul hiperplaziei endometriale, cât și cu o mucoasă normală în diferite faze ale ciclului menstrual.

Autorii cărții nu au observat practic nicio discrepanță între datele histeroscopice și rezultatele diagnosticului histologic la pacientele cu polipi endometriali.

Termenul „polipoză endometrială” include atât hiperplazia polipoidă a endometrului, cât și polipii endometriali multipli individuali. Tabloul histeroscopic este foarte asemănător. Diagnosticul este de obicei stabilit de un histologist.

Cancerul endometrial este cel mai adesea detectat la pacientele postmenopauzale cu secreții patologice din tractul genital (sângeroase, apoase, purulentă). La această vârstă, histeroscopia diagnostichează cancerul endometrial în aproape 100% din cazuri. În acest caz, se determină excrescențe papilomatoase de culoare gri sau gri murdar, de diferite forme, cu zone de hemoragie și necroză. Când rata de alimentare cu lichide a cavității uterine se modifică, țesutul se dezintegrează ușor, este respins, se sfărâmă și sângerează. Histeroscopia permite nu numai diagnosticarea bolii, ci și efectuarea unei biopsii țintite, determinarea localizării și prevalenței procesului și, în unele cazuri, detectarea germinării în miometru. Peretele este de obicei corodat la locul leziunii (crater), țesutul muscular este uzat, fibrele sunt situate în direcții diferite. În astfel de cazuri, se recomandă prudență, deoarece este posibilă perforarea peretelui subțire al uterului cu un histeroscop rigid.

Criteriile histeroscopice care determină prognosticul și tacticile de tratament includ dimensiunea exactă a uterului, afectarea membranei mucoase a canalului cervical sau a componentei sale stromale, creșterea în miometru, dimensiunea tumorii și localizarea acesteia. În cazul cancerului endometrial extins, este inadecvat să se încerce îndepărtarea tumorii; este suficientă prelevarea de țesut pentru examinare histologică.

Imagine histeroscopică a miomului uterin, adenomiozei și a altor forme de patologie intrauterină

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Miom uterin submucos

Ganglionii miomatoși submucoși sunt adesea unici, mai rar - multipli. Aceștia sunt detectați în principal la pacientele de vârstă reproductivă și în premenopauză. Ganglionii miomatoși submucoși sunt rareori diagnosticați în perioada postmenopauză și la fetele sub 18 ani. Principala plângere este sângerarea uterină, de obicei abundentă și dureroasă, care duce la anemie. Miomul submucos provoacă adesea avort spontan, infertilitate, naștere prematură.

Histeroscopia permite o precizie ridicată a diagnosticării ganglionilor submucoși, chiar dacă aceștia sunt mici. Un defect de umplere în cavitatea uterină este de obicei detectat prin ecografie sau metrografie, dar histeroscopia este necesară pentru a determina natura acestui defect. Ganglionii submucoși au adesea formă sferică, contururi clare, culoare albicioasă, consistență densă (determinată prin atingere cu vârful unui histeroscop) și deformează cavitatea uterină. Hemoragii punctuale mici sau extinse pot fi vizibile pe suprafața ganglionului, iar uneori este vizibilă o rețea de vase de sânge întinse și dilatate, acoperite cu endometru subțiat. Când rata de alimentare cu lichide a cavității uterine se modifică, ganglionii miomatoși submucoși nu își schimbă forma și dimensiunea, aceasta fiind principala caracteristică distinctivă față de un polip endometrial.

Ganglionii miomatoși interstițiali-submucoși sunt vizualizați în timpul histeroscopiei ca o umflătură a unuia dintre pereții uterini. Gradul de umflătură depinde de dimensiunea și natura creșterii ganglionilor miomatoși. Endometrul de deasupra suprafeței ganglionilor este subțire, palid, contururile formațiunii sunt clare.

Conform autorilor cărții, la fiecare al treilea pacient, ganglionii submucoși sunt combinați cu hiperplazie endometrială sau adenomioză. Patologia dublă ar trebui să atragă întotdeauna o atenție deosebită din cauza dificultăților în determinarea tacticilor de tratament.

Nodulii miomatoși submucoși sunt de obicei ușor de identificat. Dar în prezența unui nodul mare care umple aproape întreaga cavitate uterină, precum și în cazul unui polip endometrial mare, pot apărea erori de diagnostic. Telescopul se introduce între peretele uterin și nodul, iar cavitatea uterină are un aspect asemănător unei fante.

Când este detectat un ganglion submucos, se determină dimensiunea, locația și lățimea bazei acestuia. Este important să se examineze din toate părțile pentru a determina raportul dintre dimensiunile componentelor intramurale și submucoase. Toți acești indicatori sunt importanți pentru alegerea metodei de îndepărtare a ganglionilor și evaluarea necesității pregătirii preoperatorii hormonale.

Există mai multe clasificări ale ganglionilor submucoși. Pe baza datelor metrografice, Donnez și colab. (1993) au propus următoarea clasificare:

1. Noduli submucoși, localizați în principal în cavitatea uterină.
2. Nodurile submucoase, situate în principal în peretele uterin.
3. Mai mulți ganglioni submucoși (mai mult de 2).

În 1995, Asociația Europeană a Histeroscopiștilor (EAH) a adoptat clasificarea histeroscopică a ganglionilor submucoși propusă de Wamsteker și de Blok, care determină tipul de ganglioni în funcție de componenta intramurală:

• 0. Noduli submucoși pe un peduncul fără componentă intramurală.
• I. Ganglioni submucoși pe o bază largă cu o componentă intramurală mai mică de 50%.
• II. Ganglioni miomatoși cu o componentă intramurală de 50% sau mai mult.

Ambele clasificări sunt convenabile pentru alegerea unei metode de tratament.

Adenomioză

Cel mai dificil tip de patologie de diagnosticat, cu un număr mare de rezultate fals pozitive și fals negative. În structura bolilor ginecologice, adenomioza este a treia cea mai frecventă după bolile inflamatorii ale organelor genitale și miomul uterin. Manifestările clinice ale adenomiozei depind de severitatea procesului și de localizarea acestuia. Cea mai frecventă plângere este menstruația abundentă și dureroasă (în primele 1-2 zile). În forma cervicală de adenomioză, pot exista secreții cu sânge de contact, împreună cu sângerări menstruale foarte abundente.

Depistarea adenomiozei prin histeroscopie necesită o experiență vastă. Uneori, datele histeroscopice nu sunt suficiente pentru un diagnostic precis; în aceste cazuri, acestea trebuie susținute de date ecografice dinamice și metrografice. În prezent, cea mai informativă metodă de diagnosticare a adenomiozei este imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), dar din cauza costului ridicat și a disponibilității reduse, această metodă este rar utilizată.

Semnele histeroscopice ale adenomiozei variază și depind de forma și severitatea acesteia. Cel mai bun moment pentru detectarea acestei patologii este ziua a 5-a-6-a a ciclului menstrual. Adenomioza poate arăta ca ochi violet închis sau negri, punctați sau în formă de fantă (se poate elibera sânge din ochi); sunt posibile modificări ale peretelui uterin sub formă de creste sau proeminențe nodulare.

Conform autorilor cărții, 30% dintre paciente prezintă o combinație de adenomioză și hiperplazie endometrială. În acest caz, adenomioza poate fi detectată doar prin histeroscopie de control după îndepărtarea endometrului hiperplazic.

De asemenea, a fost elaborată o clasificare histeroscopică a adenomiozei. În funcție de gradul de severitate, autorii cărții disting trei etape ale adenomiozei.

• Stadiul I. Relieful pereților este neschimbat, pasajele endometrioide sunt determinate sub formă de ochi albastru-închis sau deschiși, sângerând (sângele este eliberat în firicel). Pereții uterului au o densitate normală în timpul chiuretajului.
• Stadiul II. Relieful pereților uterini (de obicei cel posterior) este neuniform, are aspectul unor creste longitudinale sau transversale sau al unor fibre musculare uzate, sunt vizibile pasaje endometrioide. Pereții uterului sunt rigizi, cavitatea uterină este slab elastică. La razuire, pereții uterului sunt mai denși decât de obicei.
• Stadiul III. Pe suprafața interioară a uterului se determină umflături de diferite dimensiuni, fără contururi clare. Pe suprafața acestor umflături sunt uneori vizibile pasaje endometrioide, deschise sau închise. La răzuire, se simte o suprafață neuniformă a peretelui, nervuri, pereți denși ai uterului, se aude un sunet caracteristic de scârțâit.

Este important să cunoaștem semnele caracteristice ale adenomiozei cervicale - relieful neuniform al peretelui uterin la nivelul orificiului intern și al canalelor endometrioide din care sângele curge în firicel (simptomul „viscolului”).

Această clasificare ajută la determinarea tacticilor de tratament. În stadiul I al adenomiozei, autorii cărții consideră că terapia hormonală este potrivită. În stadiul II, terapia hormonală este indicată în primul stadiu, dar lipsa efectului tratamentului în primele 3 luni servește ca indicație pentru tratament chirurgical. Stadiul III al adenomiozei la prima detectare este o indicație pentru intervenția chirurgicală. Adenomioza cervicală este o indicație pentru extirparea uterului. B. Aderențe intrauterine. Aderențele intrauterine, sau sinechiile, care au apărut după chiuretajul cavității uterine, au fost descrise pentru prima dată de Fritsch în 1854, dar semnificația lor clinică a fost dovedită de Asherman în 1948 folosind exemplul unei paciente cu amenoree secundară după o naștere traumatică. De atunci, sindromul Asherman a devenit termenul general acceptat pentru aderențele intrauterine. Aderențele care blochează parțial sau complet cavitatea uterină provoacă tulburări ale ciclului menstrual până la amenoree, infertilitate sau avort spontan, în funcție de prevalența procesului. S-a dovedit că femeile cu aderențe intrauterine sunt mai predispuse la placenta previa și accreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Aderențe intrauterine

Endometrul normal este alcătuit din trei straturi: bazal (funcțional, 25% din grosimea totală a endometrului), mijlociu (25%) și funcțional (50%). În timpul menstruației, ultimele două straturi sunt respinse.

În prezent, există mai multe teorii privind dezvoltarea aderențelor intrauterine: infecțioase, traumatice, neuroiscerale. Cu toate acestea, factorul principal este considerat a fi trauma mecanică a stratului bazal al endometrului în faza de rană după naștere sau avort, infecția fiind un factor secundar. Primele 4 săptămâni după naștere sau întreruperea sarcinii sunt considerate cele mai periculoase din cauza posibilelor traumatisme ale mucoasei uterine. Riscul de a dezvolta aderențe intrauterine este mare la pacientele cu sarcină „înghețată”. După chiuretajul cavității uterine, acestea dezvoltă aderențe intrauterine mai des decât pacientele cu avorturi incomplete. Acest lucru este asociat cu faptul că, ca răspuns la țesutul placentar restant, fibroblastele sunt activate și se formează colagen înainte de regenerarea endometrului. Uneori, aderențele intrauterine se dezvoltă după intervenții chirurgicale asupra uterului, cum ar fi conizarea colului uterin, miomectomia, metroplastia sau chiuretajul diagnostic al cavității uterine. După endometrită, în special de etiologie tuberculoasă, pot apărea și aderențe intrauterine, însoțite de amenoree. De asemenea, unul dintre factorii care provoacă apariția aderențelor poate fi membrana uterină intrauterină.

Totuși, în cazul acelorași leziuni, unele femei dezvoltă aderențe, în timp ce altele nu. Prin urmare, se crede că totul depinde de caracteristicile individuale ale corpului.

În funcție de gradul de fuziune a cavității uterine, se disting următoarele simptome ale aderențelor intrauterine: sindromul hipomenstrual sau amenoreea și infertilitatea. În cazul fuziunii părții inferioare a cavității uterine cu un endometru funcțional normal, se poate dezvolta un hematometru în partea superioară a acesteia. Fuziunea semnificativă a cavității uterine și lipsa unui endometru funcțional normal duc la dificultăți în implantarea ovulului fertilizat.

Când sarcina apare din cauza aderențelor intrauterine, 1/3 dintre femei au un avort spontan, 1/3 au o naștere prematură și 1/3 au patologie placentară (placenta accreta, placenta praevia). Astfel, femeile care rămân însărcinate din cauza aderențelor intrauterine sunt clasificate ca un grup cu risc ridicat, cu o probabilitate mare de complicații în timpul sarcinii, nașterii și după acestea. Dacă se detectează aderențe intrauterine, este necesar tratamentul chirurgical.

Dacă se suspectează aderențe intrauterine, trebuie efectuată mai întâi histeroscopia. Histerosalpingografia poate avea multe rezultate fals pozitive din cauza fragmentelor de endometru, mucus și curburii cavității uterine. După histeroscopia diagnostică, se poate efectua histerosalpingografia dacă este necesar. Ecografia nu oferă nici informații suficiente în cazul aderențelor intrauterine. Rezultate mai precise pot fi obținute cu ecografia cu substanță de contrast a cavității uterine, dar aceasta nu poate înlocui histeroscopia.

Au existat încercări de a utiliza RMN-ul pentru a îmbunătăți precizia diagnosticării aderențelor intrauterine, dar nu au fost identificate avantaje față de alte metode.

Așadar, principala metodă de diagnosticare a aderențelor intrauterine este histeroscopia. În timpul histeroscopiei, aderențele sunt determinate ca fire avasculare albicioase de lungime, densitate și extindere variabile, situate între pereții uterului, reducând adesea volumul cavității sale și uneori obliterând-o complet.

Sinechiile pot fi localizate și în canalul cervical, ceea ce duce la creșterea excesivă a acestuia. Sinechiile delicate arată ca niște fire roz pal (asemănătoare cu o pânză), uneori vasele care trec prin ele sunt vizibile.

Aderențele mai dense sunt definite ca fire albicioase, de obicei situate de-a lungul pereților laterali și rareori în centrul cavității uterine.

În sinechiile transversale multiple, închiderea parțială a cavității uterine are loc cu formarea mai multor cavități de dimensiuni variabile sub formă de depresiuni (deschideri). Uneori, acestea sunt confundate cu gurile trompelor uterine.

La efectuarea histeroscopiei, dacă se suspectează aderențe intrauterine, cavitatea uterină nu trebuie sondată. Este mai bine să se utilizeze un histeroscop cu corp diagnostic. Înainte de dilatarea canalului cervical, este necesar să se examineze cu atenție intrarea în canalul cervical și să se determine direcția acestuia. Canalul cervical trebuie dilatat cu atenție, fără forță, pentru a evita crearea unui pasaj fals sau perforarea uterului. Acest lucru este deosebit de important în amenoreea secundară și în cazul suspiciunii de închidere completă a cavității uterine. Histeroscopul este introdus prin canalul cervical sub control vizual, cu un aport constant de lichid sub presiune, pentru a dilata cavitatea uterină. Dacă se detectează aderențe în canalul cervical, acestea sunt distruse treptat folosind disecție hidraulică, foarfece sau forceps. Ulterior, în timpul histeroscopiei diagnostice, se determină tipul și extinderea aderențelor, gradul de obstrucție a cavității uterine și se examinează zona orificiilor trompelor uterine. Dacă o parte semnificativă a cavității uterine este ocupată de aderențe, este imposibil să o examinezi amănunțit în timpul histeroscopiei. În astfel de cazuri, este necesară histerosalpingografia.

Există mai multe clasificări ale aderențelor intrauterine.

Pe baza structurii histologice, Sugimoto (1978) distinge trei tipuri de aderențe intrauterine:

1. Sinechii ușoare - peliculare, constând de obicei din endometru bazal; ușor de disecat cu vârful unui histeroscop.
2. Cele din mijloc sunt fibromusculare, acoperite cu endometru și sângerează la tăiere.
3. Severă - țesut conjunctiv, aderențe dense, de obicei nu sângerează la tăiere, dificil de tăiat.

În funcție de prevalența și gradul de afectare a cavității uterine, March și Izrael (1981) au propus următoarea clasificare:

• Gradul I. Mai puțin de 1/4 din cavitatea uterină este afectată, aderențe subțiri, fundul și gurii trompelor sunt libere.
• Gradul II. Este afectată cavitatea uterină de la 1/4 la 3/4, nu există aderență a pereților, ci doar aderențe, fundul și gurile tuburilor sunt parțial închise.
• Gradul III. Este afectată mai mult de 3/4 din cavitatea uterină.

Începând cu anul 1995, în Europa se utilizează clasificarea adoptată de Societatea Europeană de Ginecologie și Endoscopie (ESH), propusă de Wamsteker și de Block (1993). Această clasificare distinge 5 grade de aderențe intrauterine pe baza datelor histeroscopice și histeroscopice, în funcție de starea și extinderea aderențelor, ocluzia orificiilor trompelor uterine și gradul de afectare endometrială.

• I. Aderențele subțiri și delicate sunt ușor distruse de corpul histeroscopului, zonele orificiilor trompelor uterine sunt libere.
• II. O singură aderență densă care leagă zone izolate separate ale cavității uterine, orificiile ambelor trompe uterine sunt de obicei vizibile și nu pot fi distruse doar de corpul histeroscopului.
• IIa. Aderențe doar în zona orificiului intern, părțile superioare ale cavității uterine sunt normale.
• III. Aderențe dense multiple care leagă zone izolate separate ale cavității uterine, obliterarea unilaterală a zonei orificiilor trompelor uterine.
• IV. Aderențe dense extinse cu ocluzie parțială a cavității uterine, deschiderile ambelor trompe uterine sunt parțial închise.
• Va. Cicatrizare extinsă și fibroză a endometrului în combinație cu gradul I sau II, cu amenoree sau hipomenoree evidentă.
• Vb. Cicatrizare extinsă și fibroză a endometrului în combinație cu amenoree de gradul III sau IV.

În SUA, în 1988, a fost adoptată clasificarea Asociației Americane de Infertilitate (AIA). Această clasificare este oarecum greoaie, deoarece punctele sunt calculate în trei secțiuni: gradul de afectare a cavității uterine, tipul de aderență și disfuncția menstruală (în funcție de severitatea acestor indicatori). Apoi se calculează punctele. Se disting trei etape: slabă (I), moderată (II) și severă (III).

Clasificarea aderențelor intrauterine AAB

Gradul de afectare a cavității uterine	<1/3 - 1 punct	1/3 - 2/3 - 2 puncte	2/3 - 4 puncte
Tipul de sinechie	Ofertă - 1 punct	Frager și dens - 2 puncte	Dens - 4 puncte
Nereguli menstruale	Normă - 0 puncte	Hipomenoree - 2 puncte	Amenoree - 4 puncte

Scorarea se efectuează separat pe baza datelor histeroscopice și histerosalpingografice.

• Etapa I - 1-4 puncte.
• Etapa a II-a - 5-8 puncte.
• Etapa a III-a - 9-12 puncte.

Gradele I și II conform EAG corespund stadiului I conform AAB, gradul III conform EAG corespunde stadiului II conform AAB, gradele IV și V conform EAG corespund stadiului III conform AAB.

Septul din cavitatea uterină

În timpul embriogenezei, uterul se formează din canalele mülleriene. Ca urmare a canalizării și absorbției inverse a septului median (de obicei, până în săptămâna 19-20 de sarcină), se formează o singură cavitate uterină. Sub influența factorilor nefavorabili, în această perioadă, nu are loc absorbția completă a septului median și se formează o anomalie uterină. Malformațiile uterine sunt adesea combinate cu anomalii ale tractului urinar.

Un sept uterin se găsește la aproximativ 2-3% dintre femeile din populația generală.

Femeile cu sept uterin suferă de obicei de avort spontan și, mai rar, de infertilitate. Mecanisme posibile ale influenței septului uterin asupra cursului sarcinii:

1. Volum insuficient al cavității uterine; septul nu poate face față creșterii dimensiunii uterului în timpul sarcinii.
2. Insuficiență istmico-cervicală, adesea combinată cu sept uterin.
3. Implantarea embrionului într-un sept lipsit de vase de sânge.

Lungimea septului uterin este, de asemenea, de mare importanță. Cel mai adesea, patologia sarcinii apare cu un sept complet în uter.

Cu un sept în uter, simptomele frecvente sunt dismenoreea și sângerările uterine anormale.

De regulă, un sept uterin este detectat fie în timpul unei examinări amănunțite a unei paciente cu avort spontan (histerosalpingografie), fie accidental în timpul chiuretajului cavității uterine sau al examinării manuale a acesteia după naștere (apare suspiciunea unei anomalii de dezvoltare).

În prima etapă, se efectuează histerosalpingografia. Această metodă permite determinarea doar a contururilor interne ale cavității uterine, în timp ce contururile externe nu sunt vizibile, prin urmare este posibilă o eroare în determinarea tipului de defect uterin. Cu histerosalpingografia, este dificil să se diferențieze un sept uterin de un uter bicorn. Siegler (1967) a propus criterii de diagnostic histerografic pentru diverse malformații uterine:

1. În uterul bicorn și dublu, jumătățile cavităților au un perete mijlociu arcuit (convex), iar unghiul dintre ele este de obicei mai mare de 90°.
2. Cu un sept în cavitatea uterină, pereții mediani sunt drepți, iar unghiul dintre ei este de obicei mai mic de 90°.

În practică, chiar și luând în considerare aceste criterii, sunt posibile erori în diagnosticul diferențial al diferitelor malformații uterine. Cel mai important lucru în acest caz este examinarea suprafeței uterine din cavitatea abdominală. Din acest motiv, histeroscopia nu permite o determinare precisă a tipului de malformație uterină.

Ecografia este utilizată și pentru diagnosticare, dar conținutul său informațional este, de asemenea, scăzut.

Natura defectului poate fi determinată cu precizie maximă folosind RMN-ul, dar această metodă nu a găsit o aplicație largă din cauza costului său ridicat. Cele mai complete informații despre natura malformației uterine sunt furnizate de histeroscopie, completată de laparoscopie. În timpul histeroscopiei, este necesar să se determine grosimea și lungimea septului.

Septul poate fi complet, ajungând până la canalul cervical, sau incomplet. Când histeroscopul se află la nivelul orificiului intern, în canalul cervical se pot observa două deschideri întunecate, separate de o dungă albicioasă. Dacă septul este gros, apar dificultăți în diferențierea patologiei cu un uter bicorn. Dacă histeroscopul cu sept complet intră imediat într-una dintre cavități, diagnosticul poate fi eronat. Prin urmare, este întotdeauna necesar să se țină cont de repere - gurile trompelor uterine. Dacă este vizibilă o singură gură a trompei, este necesar să se excludă o malformație a uterului. Cel mai adesea, septul este longitudinal și are o lungime de 1-6 cm, dar apar și septuri transversale. Un sept longitudinal poate fi determinat ca un triunghi, a cărui bază este îngroșată și este situată în partea inferioară a uterului. Septurile din canalul cervical sunt rare. Este posibil să se determine mai precis tipul de malformație uterină, în special în cazul unui sept uterin gros și complet, prin suplimentarea histeroscopiei cu histerosalpingografie și laparoscopie.

Dacă se detectează o malformație uterină, trebuie efectuat un examen urologic complet din cauza combinării frecvente a acestei patologii cu malformații ale sistemului urinar.

Corpuri străine în cavitatea uterină

Contraceptiv intrauterin. Indicațiile pentru histeroscopie includ încercările nereușite de a îndepărta DIU prin alte metode, fragmentele de contraceptiv rămase în cavitatea uterină după îndepărtarea nereușită a acestuia și suspiciunea de perforare a uterului de către DIU. Prezența pe termen lung a contraceptivului în cavitatea uterină duce uneori la atașarea strânsă a acestuia și chiar la pătrunderea în grosimea miometrului. Încercările de a-l îndepărta în astfel de situații sunt nereușite. Histeroscopia vă permite să determinați locația DIU sau a fragmentelor acestuia și să le îndepărtați în mod specific.

Imaginea endoscopică depinde de tipul de DIU și de momentul examinării. Dacă DIU se află în cavitatea uterină pentru o perioadă lungă de timp, acesta este parțial acoperit de aderențe și lambouri endometriale. Dacă histeroscopia se efectuează din cauza suspiciunii de resturi de fragmente de DIU, examinarea trebuie efectuată în faza incipientă a proliferării, examinând cu atenție toți pereții uterului. Dacă se diagnostichează perforarea uterului de către DIU, histeroscopia este suplimentată de laparoscopie.

Resturile de fragmente osoase sunt de obicei o descoperire accidentală la femeile cu nereguli menstruale, endometrită pe termen lung sau infertilitate secundară. O anamneză atentă relevă întreruperi anterioare de sarcină tardive (13-14 săptămâni sau mai mult), de obicei complicate de sângerări prelungite. Tabloul histeroscopic depinde de durata prezenței fragmentelor osoase în cavitatea uterină. Dacă menstruația este relativ scurtă, sunt vizibile formațiuni lamelare dense, albicioase, încorporate în peretele uterin și având margini ascuțite. La încercarea de a le îndepărta, peretele uterin începe să sângereze.

Dacă fragmentele osoase se află în cavitatea uterină de mult timp (mai mult de 5 ani), acestea au o structură cristalină caracteristică (formă asemănătoare coralului) și atunci când se încearcă îndepărtarea lor cu forcepsul, se sfărâmă ca nisipul. Cel mai adesea, fragmentele osoase sunt situate în zona orificiilor trompelor uterine și în partea inferioară a uterului.

Ligaturile, de obicei din mătase sau lavsan, sunt detectate la pacientele cu endometrită cronică și piometru, care au antecedente de cezariană sau miomectomie conservatoare. Aceste femei se plâng de secreții purulentă constantă din tractul genital, care nu este susceptibilă la terapie antibacteriană masivă, și de infertilitate secundară. În timpul histeroscopiei, pe fondul hiperemiei generale a mucoasei uterine în treimea sa inferioară de-a lungul peretelui anterior (după cezariană) sau în diferite zone ale peretelui uterin (după miomectomie conservatoare), se detectează ligaturi albicioase, care ies parțial în cavitatea uterină.

Rămășițele ovulului fertilizat sau ale placentei se determină ca un țesut fără formă, de culoare violet închis sau alb-gălbui, cu hemoragii de diferite dimensiuni, cel mai adesea situate în partea inferioară a uterului. Adesea, în cavitatea uterină se găsesc cheaguri de sânge și mucus, care se îndepărtează ușor cu lichid de spălare. Cunoașterea precisă a localizării țesutului patologic permite îndepărtarea acestuia țintită fără a deteriora endometrul din jur.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Endometrita cronică

În timpul histeroscopiei, aceasta prezintă semne specifice, acestea fiind determinate în faza incipientă a proliferării (de preferință în prima zi). Suprafața peretelui uterin este hiperemică, roșu aprins, peretele se lezează ușor, sângerează la cea mai mică atingere, pereții uterului sunt flaschi. Se pot identifica insulițe albicioase sau gălbui - zone de mucoasă edematoasă hipertrofiată a uterului.

În timpul macrohisteroscopiei, pe fondul hiperemiei generale, sunt vizibile canalele glandulare albicioase („câmp de căpșuni”).

Endometrita cronică poate fi diagnosticată doar histeroscopic; examenul histologic este necesar.

Sarcină uterină timpurie. Tabloul histeroscopic este caracterizat de prezența unei membrane mucoase suculente de culoare roz pal, în una dintre zonele căreia este vizibilă o îngroșare albă. Când gradul de umplere a cavității uterine cu lichidul introdus se modifică, se pot detecta fluctuații ale vilozităților corionice. Printr-un examen detaliat, este posibil să se identifice membranele vezicii urinare fetale cu un model vascular.

Desigur, histeroscopia nu se efectuează pentru detectarea sarcinii intrauterine. Datele despre imaginea histeroscopică se obțin în timpul diagnosticului diferențial dintre sarcina ectopică și cea intrauterină. Sarcina dorită este o contraindicație pentru histeroscopie din cauza riscului ridicat de întrerupere a acesteia.

Astfel, astăzi histeroscopia este o metodă sigură și extrem de informativă de diagnosticare a proceselor patologice ale endometrului și a patologiei intrauterine. Această metodă permite determinarea nu numai a naturii patologiei, ci și a localizării exacte, a prevalenței acesteia și, de asemenea, alegerea metodei adecvate de tratament. În unele cazuri, histeroscopia diagnostică poate fi transformată în chirurgicală.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]