Complicații ale histeroscopiei

Complicațiile histeroscopiei, tratamentul și prevenirea acestora

Desigur, un număr mai mare de complicații apar în timpul histeroscopiei chirurgicale, al operațiilor endoscopice complexe și de lungă durată. Complicațiile grave sunt rare, dar trebuie ținute cont de ele și trebuie prevenite și eliminate la timp.

Complicațiile descrise pot fi împărțite în următoarele grupuri:

1. Complicații chirurgicale.
2. Complicații anestezice.
3. Complicații asociate cu extinderea cavității uterine.
4. Embolie gazoasă.
5. Complicații cauzate de statul pacientului într-o poziție forțată pentru o perioadă lungă de timp.

Complicații chirurgicale

Complicațiile chirurgicale în timpul histeroscopiei sunt posibile atât în timpul operației, cât și în perioada postoperatorie.

Complicații intraoperatorii

1. Perforația uterină este cea mai frecventă complicație atât a histeroscopiei diagnostice, cât și a celei chirurgicale. Perforația poate apărea în timpul dilatării canalului cervical sau în timpul oricăror manipulări chirurgicale în cavitatea uterină.

Factori predispozanți

• Retroversie marcată a uterului.
• Introducerea unui histeroscop fără vizibilitate bună.
• Carcinom endometrial diseminat.
• Vârsta înaintată a pacientului, care provoacă modificări ale țesuturilor legate de vârstă (atrofia colului uterin, pierderea elasticității țesuturilor).

Endoscopista trebuie să identifice imediat perforația uterului. Semne de perforație:

• Dilatatorul este introdus până la o adâncime care depășește lungimea așteptată a cavității uterine.
• Nu există scurgere a fluidului injectat sau nu este posibilă menținerea presiunii în cavitatea uterină.
• Pot fi vizibile ansele intestinale sau peritoneul pelvin.
• Dacă histeroscopul se află în parametriu (perforație nepenetrantă a ligamentelor late), endoscopistul vede o imagine foarte interesantă: fire subțiri, asemănătoare unui văl delicat.
• În cazul perforării nepenetrante a peretelui uterin, imaginea vizibilă este dificil de interpretat corect.

În caz de perforație uterină (sau suspiciunea de perforație), operația se oprește imediat. Tactica de gestionare a pacientei în caz de perforație uterină depinde de dimensiunea orificiului perforat, de localizarea acestuia, de mecanismul perforării și de probabilitatea deteriorării organelor abdominale.

Tratamentul conservator este indicat pentru perforațiile mici și pentru absența leziunilor organelor abdominale, absența semnelor de sângerare intraabdominală sau hematoame în parametriu. Se prescrie răceală în abdomenul inferior, medicamente pentru contracția uterină, antibiotice. Se efectuează observație dinamică.

Perforația peretelui lateral al uterului este rară, dar poate duce la formarea unui hematom în ligamentul lat. Dacă hematomul crește, este indicată laparotomia.

Perforațiile grave apar atunci când se lucrează cu un rezector, un rezectoscop și un laser. Foarfecele endoscopice introduse prin canalul chirurgical al unui histeroscop pot rareori afecta organele adiacente; acest lucru se întâmplă mai des atunci când se lucrează cu un rezectoscop sau cu laser. Riscul de perforație uterină este cel mai mare la disecția aderențelor intrauterine de gradul III sau superior. Cu o astfel de patologie, este dificil să se recunoască reperele anatomice, așa că se recomandă efectuarea laparoscopiei de control. Frecvența perforării uterine în timpul disecției aderențelor intrauterine, chiar și cu control laparoscopic, este de 2-3 la 100 de operații.

Perforația în timpul histeroscopiei chirurgicale este ușor de recunoscut, deoarece presiunea intrauterină scade brusc din cauza fluidului care curge în cavitatea abdominală, iar vizibilitatea se deteriorează brusc. Dacă electrodul nu a fost activat în acest moment, operația este oprită imediat și, în absența semnelor de sângerare intraabdominală, se prescrie un tratament conservator. Dacă chirurgul nu este sigur dacă electrodul a fost activat în momentul perforării și există posibilitatea deteriorării organelor abdominale, este indicată laparoscopie cu sutura orificiului de perforație și revizia organelor abdominale și, dacă este necesar, laparotomie.

Prevenirea perforației uterine

• Dilatare ușoară a colului uterin, posibilă utilizare a laminarei.
• Introducerea unui histeroscop în cavitatea uterină sub control vizual.
• Executarea tehnică corectă a operațiunii.
• Luând în considerare grosimea probabilă a peretelui uterin în diferite zone.
• Controlul laparoscopic în operații complexe cu risc de perforare a peretelui uterin.

2. Sângerarea în timpul histeroscopiei diagnostice și chirurgicale poate fi cauzată de traumatisme ale colului uterin cu forceps cu glonț, un dilatator sau hemoragie din cauza perforării uterului.

Dacă sângerarea apare imediat după terminarea operației, colul uterin trebuie examinat. O astfel de sângerare este rareori abundentă și necesită compresia zonei afectate sau sutura colului uterin.

Sângerarea în timpul histeroscopiei chirurgicale apare în 0,2-1% din cazuri, cel mai adesea în timpul rezecției endometriale și ablației cu laser a endometrului folosind metoda de contact.

Sângerarea rezultată din perforația uterină este tratată în funcție de natura sângerării și a perforației; tratamentul conservator este posibil, dar uneori este necesară laparotomia.

Sângerarea cauzată de leziuni profunde ale miometrului și traumatisme ale vaselor mari este cea mai frecventă complicație care nu apare pe fondul perforației uterine. Mai întâi, este necesar să se încerce coagularea vaselor sângerânde cu un electrod cu bilă sau să se efectueze coagulare cu laser. Dacă acest lucru nu ajută, se poate introduce în cavitatea uterină și se poate umfla un cateter Foley nr. 8. Este permisă lăsarea acestuia în cavitatea uterină timp de 12 ore (nu mai mult). În plus, se efectuează terapie hemostatică. Dacă această procedură nu ajută (foarte rar), trebuie efectuată o histerectomie.

Principalele măsuri pentru prevenirea sângerărilor chirurgicale sunt: este necesar să se evite deteriorarea profundă a miometrului și să se acorde o precauție deosebită la manipularea pereților laterali ai uterului și în zona orificiului intern, unde se află fasciculele vasculare mari.

Complicații postoperatorii. Următoarele complicații sunt cele mai frecvente în perioada postoperatorie:

• Sângerare postoperatorie.
• Complicații infecțioase.
• Formarea aderențelor intrauterine.
• Hematometru.
• Leziuni termice ale organelor interne.

1. Sângerarea postoperatorie apare în aproximativ 2,2% din cazuri (Loffler, 1994). Poate apărea în ziua 7-10 după ablația endometrială sau rezecția unui ganglion miomatos cu o componentă interstițială mare.

De obicei, pentru astfel de sângerări, terapia hemostatică convențională este suficientă.

2. Complicațiile infecțioase apar cel mai adesea în a 3-a-4-a zi după operație, dar se pot dezvolta și a doua zi. Frecvența lor este de 0,2%. Mai des, există o exacerbare a inflamației cronice a anexei uterine, în special în prezența sactosalpinxului. În cazul complicațiilor infecțioase, antibioticele cu spectru larg cu metronidazol sunt prescrise parenteral timp de 5 zile.

Prevenție. Femeilor cu risc de complicații purulent-septice (procese inflamatorii frecvente ale fanerelor uterine, piometru, resturi de ovul fertilizat etc.) trebuie să li se prescrie un tratament scurt de cefalosporine înainte de operație și în perioada postoperatorie: 1 g intravenos cu 30 de minute înainte de operație, apoi 1 g intravenos de 2 ori cu un interval de 12 ore după operație.

Administrarea preventivă de antibiotice după intervenția chirurgicală histeroscopică la toți pacienții nu este recomandată.

3. Aderențele intrauterine se pot forma după intervenții chirurgicale histeroscopice complexe care duc la formarea unei suprafețe mari de rană. Cel mai adesea, aderențele se formează după ablația cu laser a endometrului.

Formarea aderențelor intrauterine poate duce la infertilitate secundară. În plus, cancerul endometrial care se dezvoltă în zona endometrului ascunsă de aderențe este foarte dificil de diagnosticat histeroscopic.

Prevenirea formării aderențelor intrauterine după operațiile histeroscopice:

• Dacă este planificată rezecția a doi ganglioni miomatoși, operația se efectuează în două etape, cu un interval de 2-3 luni, pentru a evita crearea unei suprafețe mari a plăgii.
• După ablația electrochirurgicală a endometrului, aderențele intrauterine se formează mai rar decât după laser.
• După disecția aderențelor intrauterine, este recomandabil să se insereze un sterilet și să se prescrie terapie hormonală ciclică.
• După operațiile histeroscopice complexe, se recomandă efectuarea unei histeroscopii de control după 6-8 săptămâni pentru a exclude aderențele intrauterine sau distrugerea acestora. În acest moment, se formează aderențe delicate, ușor de distrus.

4. Hematometra este o patologie rară, însoțită de durere ciclică în abdomenul inferior și amenoree falsă. Apare ca urmare a traumatismului endocervical și a dezvoltării stenozei acestuia. Diagnosticul se pune ecografic. Drenajul poate fi efectuat sub histeroscopie sau control ecografic. După sondare, este recomandabil să se extindă canalul cervical.

5. Leziunile termice ale organelor interne (intestine, vezică urinară) apar cel mai adesea atunci când uterul este perforat de o ansă rezectoscopică sau de un ghid de lumină laser Nd-YAG. Cu toate acestea, există cazuri în care peretele uterin a fost intact, iar necroza de coagulare a intestinului a apărut ca urmare a trecerii energiei termice prin peretele uterin atât în timpul rezectoscopiei (Kivinecks, 1992), cât și la utilizarea unui laser Nd-YAG (Perry, 1990).

Complicații anestezice

Complicațiile anestezice se dezvoltă cel mai adesea ca urmare a reacțiilor alergice la anestezicele administrate (până la dezvoltarea șocului anafilactic). Prin urmare, înainte de operație, este necesară o examinare completă a pacientului, o anamneză amănunțită, în special în ceea ce privește intoleranța la medicamente. În timpul operației, sunt posibile și alte complicații anestezice, prin urmare, sala de operație trebuie să fie dotată cu echipament anestezic; operația se efectuează cu monitorizarea constantă a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.

Complicații asociate cu dilatarea uterină

_CO2 și medii lichide sunt folosite pentru a dilata cavitatea uterină.

Complicații care decurg din utilizarea _CO2

1. Aritmie cardiacă cauzată de acidoză metabolică.
2. Embolie gazoasă, uneori fatală.

Semne de embolie gazoasă: scădere bruscă a tensiunii arteriale, cianoză, auscultația relevă un „zgomot de roată de moară”, respirație intermitentă.

Aceste complicații sunt tratate de un medic anestezist. Succesul tratamentului depinde de momentul diagnosticării și de tratarea precoce a complicației, așadar sala de operație trebuie să fie dotată cu tot ce este necesar pentru efectuarea măsurilor de resuscitare.

Prevenirea

1. Respectarea parametrilor recomandați privind debitul de alimentare cu gaz (50-60 ml/min) și presiunea în cavitatea uterină (40-50 mm Hg).
2. Pentru a introduce gaz în cavitatea uterină, este permisă utilizarea numai a dispozitivelor adaptate pentru histeroscopie (histeroflator).

Complicații care apar în urma utilizării mediilor lichide

Complicațiile și simptomele acestora depind de tipul și cantitatea de lichid absorbită.

• Glicina 1,5% poate provoca următoarele complicații:
  • Greață și amețeli.
  • Hiponatremie.
  • Supraîncărcarea cu fluide a patului vascular.
  • Hipertensiune arterială tranzitorie după hipotensiune arterială, însoțită de confuzie și dezorientare.
  • Descompunerea glicinei în amoniac (un produs toxic) duce la encefalopatie, comă și uneori moarte.
• 3-5% sorbitol poate provoca următoarele complicații:
  • Hipoglicemia la pacienții diabetici.
  • Hemoliză.
  • Supraîncărcarea cu fluide a patului vascular cu edem pulmonar și insuficiență cardiacă. Soluțiile saline simple pot duce, de asemenea, la supraîncărcarea cu fluide a patului vascular, dar într-o formă mai ușoară.
• Apă distilată. Atunci când se utilizează apă distilată pentru dilatarea cavității uterine, poate apărea hemoliză severă, așa că este recomandat să nu o utilizați.
• Mediile lichide cu greutate moleculară mare pot cauza următoarele afecțiuni:
  • Șoc anafilactic.
  • Sindromul de detresă respiratorie.
  • Edem pulmonar.
  • Coagulopatie.

Complicațiile pulmonare asociate cu utilizarea dextranilor cu greutate moleculară mare sunt cauzate de creșterea volumului plasmatic prin pătrunderea dextranului în patul vascular (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Pentru a evita această complicație, se recomandă utilizarea mediilor lichide cu greutate moleculară mare în cantități mici (nu mai mult de 500 ml) și pentru operații de scurtă durată.

Tratament

1. Hipoglicemia la femeile cu diabet. Glucoza se administrează intravenos sub controlul nivelului de glucoză din sânge.
2. Hemoliză. Terapia perfuzabilă este indicată sub monitorizarea atentă a funcției renale și hepatice.
3. Supraîncărcare cu fluide a patului vascular. Se administrează diuretice și medicamente cardiace, se inhalează oxigen.
4. Hiponatremie. Diureticele și soluția hipertonică se administrează intravenos; monitorizarea nivelului de electroliți din sânge este obligatorie.
5. Encefalopatie și comă cauzate de formarea de amoniac. Se efectuează hemodializă.
6. Șoc anafilactic. Se administrează adrenalină, antihistaminice, glucocorticoizi, se efectuează terapie perfuzabilă și inhalare de oxigen.
7. Sindromul de detresă respiratorie se tratează cu glucocorticoizi, inhalare de oxigen și uneori este necesară ventilația mecanică.

Prevenirea complicațiilor include respectarea următoarelor reguli:

1. Folosiți medii de expansiune adecvate operațiunii planificate.
2. Folosește echipament care îți permite să determini presiunea din cavitatea uterină, să alimentezi lichidul la o anumită viteză și, simultan, să îl aspire.
3. Mențineți presiunea intrauterină atunci când utilizați lichid pentru a dilata cavitatea uterină la cel mai scăzut nivel posibil pentru a asigura o bună vizibilitate (în medie 75-80 mmHg).
4. Înregistrați constant cantitatea de lichid introdusă și eliminată, nu permiteți un deficit de lichid mai mare de 1500 ml atunci când utilizați soluții cu greutate moleculară mică și 2000 ml atunci când utilizați soluție salină.
5. Evitați deteriorarea profundă a miometrului.
6. Încercați să finalizați operațiunea cât mai repede posibil.
7. Mulți autori recomandă utilizarea de medicamente care micșorează miometrul în timpul intervenției chirurgicale prin introducerea lor în colul uterin.

Embolie gazoasă

Embolia gazoasă este o complicație rară a histeroscopiei (este posibilă și în cazul histeroscopiei lichide). Embolia gazoasă poate apărea dacă, în timpul procedurii, uterul este situat deasupra nivelului inimii (când pacienta se află în poziția Trendelenburg) și dacă aerul pătrunde în sistemul de tuburi endomat. Riscul acestei complicații crește dacă pacienta respiră spontan. În acest caz, presiunea aerului poate fi mai mare decât presiunea venoasă, ceea ce duce la pătrunderea aerului în patul vascular cu embolie și un posibil rezultat fatal.

Pentru a preveni această complicație gravă, este necesar să se asigure cu atenție că aerul nu intră în sistemul de tuburi pentru alimentarea cu fluide și să nu se efectueze operația cu pacientul într-o poziție cu capul în jos, mai ales dacă pacientul respiră spontan.

Complicații cauzate de poziția forțată prelungită a pacientului

O poziție forțată prelungită a pacientului poate duce la următoarele complicații: leziuni ale plexului brahial și ale spatelui, leziuni ale țesuturilor moi, tromboză a venelor profunde ale piciorului.

O poziție prelungită și incomodă a umărului și un braț extins pot duce la leziuni ale plexului brahial (uneori 15 minute sunt suficiente). Pentru a preveni leziunile, anestezistul trebuie să se asigure că umărul și brațul pacientului sunt fixate confortabil. O poziție prelungită cu membrele inferioare ridicate în scaun, cu suporturile pentru picioare într-o poziție incorectă, poate duce, de asemenea, la parestezii la nivelul gambelor. Dacă apar astfel de complicații, este necesară o consultație cu un neurolog.

Pacienții anesteziați nu sunt suficient protejați de leziunile de tracțiune ale coloanei vertebrale. Tragerea stângace a pacientului de picioare pentru a crea poziția necesară pe masa de operație sau depărtarea picioarelor poate duce la deteriorarea (întinderea excesivă) ligamentelor spinale cu apariția durerilor cronice de spate. Prin urmare, în timpul operației, doi asistenți depărtează simultan picioarele, le pun în poziția dorită și le fixează fiziologic.

Sunt descrise leziunile țesuturilor moi cauzate de piesele metalice mobile ale mesei de operație. Cel mai adesea, aceste leziuni apar atunci când pacientul este scos de pe masă. Dacă sunt încălcate măsurile de siguranță, pot apărea și arsuri ale țesuturilor moi în timpul electrochirurgiei. Prin urmare, este necesar să se monitorizeze cu atenție conexiunea firelor electrice, integritatea acestora și poziționarea corectă a electrodului neutru.

Presiunea locală pe termen lung asupra gambelor pe scaunul ginecologic poate duce la tromboză a venelor profunde ale tibiei. Dacă există suspiciunea unei astfel de tromboze, trebuie să se acorde atenție posibilei embolii pulmonare. Dacă diagnosticul este confirmat, este necesar să se prescrie imediat anticoagulante, antibiotice și să se consulte un chirurg vascular.

Ineficacitatea tratamentului

Criteriile pentru eficacitatea tratamentului depind de mulți factori, inclusiv de așteptările pacientei. Înainte de operație, femeia trebuie informată despre toate rezultatele și consecințele posibile ale tratamentului. Eficacitatea tratamentului este determinată de următorii factori:

• Selecția corectă a pacienților.
• Abordare atentă a detaliilor operațiunii.
• Conversație cu pacientul despre natura operației propuse și posibilele consecințe ale acesteia.

1. Înainte de excizia septului uterin, femeii trebuie să i se spună că aproximativ 15% dintre paciente, după o astfel de operație, au ulterior un avort spontan în primul trimestru de sarcină.
2. După ablația (rezecția) endometrului, nu toate femeile prezintă amenoree; hipomenoreea se dezvoltă mai des. La aproximativ 15-20% dintre paciente, operația este ineficientă. Dacă pacienta dorește, poate fi operată din nou.
3. La pacientele care au suferit miomectomie histeroscopică, menoragia persistă în 20% din cazuri. Îndepărtarea unui ganglion submucos nu garantează sarcina la o pacientă cu infertilitate.
4. După disecția aderențelor intrauterine (în special a celor comune), sarcina nu apare la 60-80% dintre paciente. Dacă apare sarcina, este posibilă apariția placentei accreta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]