Hemodinamica în hipertensiunea portală

Studierea modelelor animale a realizat progrese semnificative în studiul circulației sângelui în hipertensiunea portală. Un astfel de model a fost creat, de exemplu, prin ligatura venei porte sau a canalului biliar la șobolani sau prin inducerea cirozei prin administrarea de tetraclorură de carbon. Dezvoltarea hipertensiunii portale se datorează creșterii atât a rezistenței vasculare, cât și a fluxului sanguin portal. Principala tulburare hemodinamică este creșterea rezistenței la fluxul sanguin în vena portă. Aceasta poate fi mecanică, din cauza perturbării arhitecturii hepatice și a formării de noduri în ciroză sau în cazul obstrucției venei porte. În plus, poate fi cauzată de alți factori intrahepatici, cum ar fi colagenizarea spațiului Disse, umflarea hepatocitelor și creșterea rezistenței în colateralele portosistemice. Creșterea intrahepatică a rezistenței la fluxul sanguin în vena portă poate fi dinamică. Astfel, miofibroblastele se pot relaxa, iar celulele endoteliale ale sinusoidelor și celulele care conțin proteine contractile pot provoca un „spasm”.

Pe măsură ce presiunea portală scade din cauza dezvoltării colateralelor care drenează sângele din vena portă către venele centrale, hipertensiunea portală este menținută printr-o creștere a fluxului sanguin în sistemul venei porte, datorită tipului hiperdinamic de circulație. Nu este clar dacă o astfel de încălcare a tipului hiperdinamic de circulație este o cauză sau o consecință a hipertensiunii portale sau ambele în același timp. Cu cât insuficiența hepatocelulară este mai severă, cu atât tipul hiperdinamic de circulație este mai pronunțat. În plus, debitul cardiac crește și se dezvoltă vasodilatație generalizată. Presiunea arterială rămâne normală sau scade.

Dilatarea vaselor organelor interne este cel mai important factor care susține circulația sanguină de tip hiperdinamic. Fluxul sanguin prin vena azygos crește. Creșterea fluxului sanguin către mucoasa gastrică provoacă dilatarea capilarelor acesteia; gastroscopia relevă modificări congestive ale mucoasei. Creșterea fluxului sanguin în vena portă crește presiunea transmurală în varicele esofagiene. Această creștere apare în toate venele - atât în portală, cât și în colaterale. Dar cantitatea de sânge care intră în ficat scade. Tipul hiperdinamic de circulație sanguină în organele interne este asigurat de o combinație de mai mulți factori; este probabil determinat de raportul dintre factorii vasodilatatori și vasoconstrictori. Aceste substanțe pot fi formate în hepatocite, sau insuficient distruse de acestea, sau nu ajung deloc la hepatocite, formându-se în intestin și trecând prin șunturi venoase intra- sau extrahepatice.

Endotoxinele și citokinele, care se formează în principal în intestin, joacă un rol stimulator important. Sub influența endotoxinei, oxidul nitric (NO) și endotelina-1 sunt sintetizate în endoteliul vascular.

NO este un mediator puternic, cu durată scurtă de viață, al relaxării vasculare. Se formează din L-arginină prin intermediul enzimei NO sintetază, care este indusă de endotoxine și citokine. Această reacție este suprimată de analogii de arginină; în ciroza indusă la șobolani, s-a constatat o creștere semnificativă a sensibilității la aceste substanțe, a căror introducere provoacă o creștere a presiunii în vena portă.

Endotelina-1 este un vasoconstrictor, iar nivelurile sale ridicate din sânge în ciroză joacă probabil un rol important în menținerea presiunii arteriale normale. În ficatul izolat de șobolan, s-a demonstrat in vivo că provoacă „spasm” sinusoidal și creșterea presiunii venei porte.

Prostaciclina este un vasodilatator puternic produs de endoteliul venei porte. Aceasta poate juca un rol principal în modificarea circulației sângelui în hipertensiunea portală cauzată de boala hepatică cronică.

Glucagonul este secretat de celulele alfa ale pancreasului și este inactivat în ficat. Hiperglucagonemia în ciroză se datorează probabil șuntului venei porte. În cantități fiziologice, glucagonul nu are proprietăți vasoactive, dar în concentrații farmacologice poate dilata vasele de sânge. Probabil că nu este factorul principal în menținerea tipului hiperdinamic de circulație sanguină în bolile hepatice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]