Cauzele și patogeneza glomerulonefritei acute post-streptococice

Glomerulonefrita acută poststreptococică a fost descrisă pentru prima dată de Shick în 1907. El a observat o perioadă latentă între scarlatină și dezvoltarea glomerulonefritei și a sugerat o patogeneză comună a nefritei după scarlatină și boala serică experimentală. După identificarea cauzei streptococice a scarlatinei, nefrita ulterioară a fost considerată o reacție „alergică” la introducerea bacteriilor. Deși streptococii nefritogeni au fost identificați și caracterizați, secvența reacțiilor care duc la formarea depozitelor imune și inflamație în glomerulii renali nu a fost încă pe deplin elucidată. Atenția multor cercetători s-a concentrat asupra caracterizării acestor streptococi nefritogeni și a produselor lor, rezultând trei teorii principale ale patogenezei glomerulonefritei acute poststreptococice.

În primul rând, streptococii nefritogeni produc proteine, endostreptozine, cu determinanți antigenici unici, care au o afinitate puternică pentru structurile glomerulilor renali normali. Odată ajunși în circulație, se leagă de aceste zone ale glomerulilor și devin antigene „implantate” care pot activa direct complementul și de care se leagă anticorpii antistreptococici, formând complexe imune.

A doua ipoteză sugerează că moleculele IgG normale pot fi deteriorate de neuraminidaza secretată de streptococi, determinându-le să devină imunogene și să se depună în glomerulii intacți. Aceste IgG cationice, lipsite de acizi sialici, devin antigene „implantate” și, prin legarea la anti-IgG-AT (care este un factor reumatoid), formează complexe imune. Recent, a fost discutată posibilitatea mimetismului antigenic între streptococii nefritogeni și antigenele glomerulilor renali normali. Această ipoteză sugerează producerea de anticorpi antistreptococici care reacționează încrucișat cu determinanții antigenici localizați în mod normal în membranele bazale glomerulare. Se crede că aceștia pot fi anticorpi împotriva proteinelor M, deoarece aceste proteine disting formele nefritogene de streptococi de cele non-nefritogene.

La pacienții cu glomerulonefrită acută poststreptococică s-au detectat anticorpi care reacționează cu antigenele membranare ale streptococului de tip M 12, iar întrucât acești anticorpi au fost absenți la pacienții cu faringită streptococică fără nefrită, au fost considerați responsabili de dezvoltarea glomerulonefritei. Proprietățile nefritogene sunt, de asemenea, presupuse pentru proteinele de suprafață ale streptococului de tip M 6, care se leagă selectiv de zonele bogate în proteoglicani ale membranei bazale glomerulare. Un antigen cu MB 40-50 mii Da și pi 4,7, numit endostreptozină sau antigen preabsorbant solubil în apă (datorită capacității sale de a absorbi anticorpii din serul convalescenților), a fost izolat din streptococi nefritogeni. Titruri crescute de anticorpi împotriva acestui antigen au fost găsite la 70% dintre pacienții cu glomerulonefrită acută poststreptococică.

În cele din urmă, a fost izolată o protează streptococică cationică care avea epitopi comuni cu membrana bazală glomerulară umană și s-a constatat că este endotoxină streptococică pirogenă (eritrogenă) D. Antigenele cationice sunt cel mai probabil nefritogene, deoarece penetrează ușor bariera de filtrare încărcată negativ și sunt localizate în spațiul subepitelial. Un răspuns anticorp la proteaza streptococică cationică (cel mai adesea direcționat către precursorul său, zimogen, cu un MB de 44.000 Da și un pi de 8,3) a fost detectat la 83% dintre pacienții cu glomerulonefrită acută poststreptococică și este un marker mult mai bun al bolii decât anticorpii împotriva ADN-azei B, hialuronidază sau streptokinază.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Modificări morfologice în glomerulonefrita acută poststreptococică

În cazurile în care diagnosticul rămâne neclar, se efectuează o biopsie renală pentru a clarifica cauza glomerulonefritei acute poststreptococice. La pacienții cu niveluri nefrotice de proteinurie, glomerulonefrita mezangiocapilară este mai des detectată în cadrul unei biopsii renale decât glomerulonefrita acută poststreptococică. Diferențierea precoce între aceste două boli este esențială, deoarece pentru glomerulonefrita mezangiocapilară se utilizează o abordare terapeutică complet diferită, în special la copii - terapie imunosupresoare „agresivă”.

Tablou morfologic al glomerulonefritei poststreptococice proliferative difuze acute

Inflamaţie	Proliferare	Depozite imune
La debutul bolii, glomerulii sunt infiltrați de neutrofile polimorfonucleare, eozinofile și macrofage („faza de exudație”). În punctul culminant al bolii, macrofagele	Intraglomerular: frecvent Semiluni: mai des focale, mai rar răspândite	IgG, C3, properdină, tip de depunere granulară difuză (cer înstelat în stadii incipiente; ghirlande în stadii ulterioare), cocoașe subepiteliale, depozite subendoteliale și mezangiale

Cele mai tipice modificări se observă în materialul bioptic efectuat chiar la începutul bolii: hipercelularitatea glomerulilor cu grade variabile de infiltrare a anselor capilare și a regiunii mezangiale de către leucocite polinucleare, monocite și eozinofile. În cazurile de proliferare predominantă a celulelor mezangiale și endoteliale, se folosește termenul de „nefrită proliferativă”. În cazurile în care predomină infiltrarea de către leucocite polinucleare, se folosește termenul de „glomerulonefrită exudativă”. Cu proliferare pronunțată a epiteliului parietal și acumulare de monocite în spațiul extracapilar, se diagnostichează glomerulonefrita extracapilară (glomerulonefrită cu „semilune”). În acest caz, se observă de obicei semilune focale și segmentare; Glomerulonefrita extracapilară difuză cu formare de semilune în mai mult de 50% din glomeruli este rară și prevestește un prognostic slab.