Operație de orchiectomie unilaterală și bilaterală

Orhiectomia este o procedură chirurgicală în care testiculele sunt îndepărtate de la bărbați. Îndepărtarea ambelor testicule – orhiectomia bilaterală – este o castrare chirurgicală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicații pentru procedură

În primul rând, indicațiile pentru această operație includ inflamația purulentă complicată a scrotului (scrot) care a afectat membrana fibroasă a testiculelor; inflamația acută a testiculului în sine (orhită) cu abces și necroză (inclusiv ca urmare a torsiunii sale); tumora tuberculoasă a testiculului; leziuni zdrobite sau lacerate ale zonei inghinale și ale organelor genitale cu distrugerea testiculelor.

Orhiectomia se efectuează în criptorhidie - când nici măcar o orhiopexie în două etape nu poate mișca testiculul poziționat incorect în scrot (în majoritatea cazurilor, dacă forma de criptorhidie este abdominală) sau este complet atrofiat. Vezi - Atrofie testiculară

Aceeași metodă este utilizată pentru a rezolva problema hipoplaziei testiculare unilaterale, precum și a localizării anormale a testiculelor în sindromul Morris congenital extrem de rar (sau hermafroditismul masculin fals), care este în esență rezultatul unei mutații a genelor receptorilor androgeni și se manifestă prin insensibilitate completă a țesuturilor la testosteron.

Orhiectomia se efectuează în cazul cancerului testicular – carcinom testicular, coriocarcinom, seminom, tumoră malignă cu celule embrionare etc.

Pentru a reduce nivelul de testosteron, care provoacă creșterea neoplasmelor maligne ale prostatei și, prin urmare, pentru a opri sau cel puțin a încetini creșterea tumorii, se poate efectua orhiectomie pentru cancerul de prostată (adenocarcinoame acinare, ductale, mucinoase de formă diseminată).

Deși principala metodă chirurgicală pentru cancerul de prostată este îndepărtarea acestuia (prostatectomia), orhiectomia bilaterală/orhiectomia bilaterală este considerată o metodă de deprivare androgenică – oprirea sintezei hormonului sexual masculin prin îndepărtarea testiculelor care îl produc (deși terapia medicamentoasă cu hormoni antagoniști dă aceleași rezultate, dar nu la fel de repede). În plus, după o astfel de operație, sinteza unei cantități nesemnificative de hormoni androgeni continuă de către endocrinocitele din zona reticulară a cortexului suprarenal.

Trebuie menționat că, în ultimii ani, numeroase studii științifice au zdruncinat ideile consacrate despre rolul exclusiv al testosteronului în creșterea tumorilor prostatei. De fapt, ideea principală ar putea fi influența crescută a estrogenului, dacă luăm în considerare procesul de reducere naturală a sintezei steroizilor androgenici la bărbați după 50-55 de ani - mai exact la vârsta debutului andropauzei sau menopauzei masculine, când apar probleme cu prostata (sub formă de prostatită, adenom și, bineînțeles, oncologie).

De asemenea, s-a stabilit că o formă specială de cancer de prostată metastatic, cancerul de prostată rezistent la castrare (CRPC), se dezvoltă adesea după administrarea de hormoni supresori de testosteron și reducerea nivelului acestuia, ca după orhiectomie. Acest lucru se datorează faptului că, ca răspuns la nivelurile scăzute de testosteron, numărul de receptori androgeni pe care îi au celulele tumorale crește, în timp ce rezistența lor la terapia hormonală crește. Conform statisticilor clinice, la mai puțin de doi ani după privarea androgenică indusă de medicamente, procesul tumoral progresează la aproape jumătate dintre pacienți.

Orhiectomia nu se efectuează niciodată fără indicații medicale: bărbații transgender care insistă să își schimbe sexul în feminin sunt supuși unui examen complet (inclusiv un examen psihiatric).

Apropo, castrarea chirurgicală – orhiectomia ca pedeapsă pentru abuz sexual asupra minorilor – este o sentință comună pentru pedofili, pronunțată de instanțele din Republica Cehă (au existat aproximativ o sută de astfel de verdicte între 1998 și 2008) și Germania. În statele americane Florida, California, Illinois, Arkansas și Ohio, castrarea chirurgicală este o alternativă la închisoarea pe termen lung. Iar în Texas și Louisiana, infractorului i se permite să aleagă între orhiectomia subcapsulară și cea radicală.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Preparare

Dacă operația este urgentă – cu leziuni însoțite de sângerare și șoc dureros – pacientul este dus imediat la masa de operație. Iar pregătirea pentru o orhiectomie planificată implică efectuarea unui test de sânge general și biochimic; o coagulogramă; o analiză pentru infecții urogenitale, hepatită și HIV.

Pacientul este supus unei ECG; ecografii Doppler a scrotului; ecografii inghinale, scrotului, prostatei și cavității abdominale.

Desigur, înainte de a decide efectuarea acestei intervenții chirurgicale în cazurile de oncologie, pacienții sunt supuși unui examen complex. Iar lista procedurilor de diagnostic este mult mai extinsă, incluzând biopsia, monitorizarea nivelului de testosteron din serul sanguin și determinarea nivelului PSA. Cu toate acestea, așa cum notează experții de la Societatea Americană de Cancer, antigenul specific prostatei (PSA) produs de prostată nu are oncospecificitate absolută, iar nivelul său poate fi crescut din cauza inflamației sau hiperplaziei benigne a prostatei. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor de cancer de prostată, conținutul de PSA din sânge este mai mare decât normele de vârstă.

Pacienții nu trebuie să mănânce sau să ia medicamente timp de șase până la opt ore înainte de operație, iar consumul de alcool este strict interzis cu cel puțin o săptămână înainte de orhiectomia programată.

Îndepărtarea testiculelor în timpul tranziției transgender este precedată de o terapie pe termen destul de lung cu hormoni antagoniști ai testosteronului, care ajută la evitarea dezvoltării așa-numitului sindrom post-castrare.

[ 10 ], [ 11 ]

Tehnică orchiectomii

Tehnica aleasă de chirurg pentru efectuarea unei orhiectomii depinde de diagnosticul specific și ia în considerare amploarea intervenției necesare: orhiectomie unilaterală sau bilaterală.

Dacă tumora din cancerul testicular este localizată în membrana sa, se poate îndepărta doar țesutul glandular al parenchimului testicular, adică se efectuează o orhiectomie subcapsulară - cu acces prin disecția scrotului. În multe cazuri, o astfel de operație se efectuează laparoscopic: cu instrumente speciale prin incizii mici, prin răsucire, sub anestezie regională (epidurală).

Dacă se detectează celule atipice în membrana testiculară și dincolo de aceasta, precum și în cazul neoplasmelor din glanda prostatică (și al reducerii insuficiente a testosteronului prin metoda medicamentoasă), este indicată orhiectomia inghinală bilaterală sau radicală: cu acces prin incizii în zona inghinală, sub anestezie generală, cu îndepărtarea completă a testiculului, cordonului spermatic, epididimului și ganglionilor limfatici inghinali. Această operație pentru tumorile testiculare permite îndepărtarea întregului țesut deteriorat și prevenirea extinderii procesului patologic. Și la pacienții cu adenocarcinom de prostată, așa cum s-a menționat mai sus, obiectivul principal este atins - oprirea producției de testosteron.

După îndepărtarea testiculelor, câmpul operator este tratat corespunzător, țesuturile canalului inghinal sunt întărite cu un material special de plasă biocompatibil, iar țesuturile disecate sunt suturate strat cu strat. Operația se finalizează prin drenarea plăgii (de obicei, drenajul nu durează mai mult de o zi) și aplicarea unui bandaj compresiv.

În cazul oricărei tehnici de orhiectomie efectuate în oncologie, țesuturile îndepărtate sunt supuse examinării histomorfologice.

Contraindicații la procedură

Orhiectomia nu se utilizează dacă pacientul consultă un urolog sau oncolog cu cancer de prostată inoperabil în stadiul IV, cu metastaze extinse.

De asemenea, operația nu se efectuează dacă există o șansă reală de a depăși cancerul testicular într-un stadiu incipient - cu chimioterapie și radioterapie.

Contraindicațiile orhiectomiei sunt cel mai adesea asociate cu prezența bolilor infecțioase active și a bolilor somatice severe (insuficiență cardiacă sau renală cronică, diabet zaharat decompensat, trombocitopenie).

În majoritatea cazurilor, contraindicațiile apar atunci când se aplică pentru tranziția transgender atunci când solicitanții pentru reatribuirea de gen nu îndeplinesc criterii clar stabilite pentru tulburarea de identitate de gen, iar experții psihiatrici îi diagnostichează fie cu o afecțiune comorbidă, fie cu o tulburare mintală.

[ 12 ], [ 13 ]

Consecințele după procedură

Principalele consecințe ale orhiectomiei bilaterale sunt cauzate de scăderea nivelului de testosteron și de creșterea influenței estrogenilor din cortexul suprarenal și a prolactinei hipofizare, care continuă să fie produse în organismul masculin.

Aceasta se manifestă printr-o încălcare a metabolismului lipidic și o creștere a greutății corporale din cauza țesutului adipos (cu o reducere treptată a masei musculare); o scădere a densității osoase cu o creștere a fragilității osoase; o creștere a dimensiunii glandelor mamare și a sensibilității acestora.

Consecințele vegetative-vasculare ale procedurii de îndepărtare a testiculelor se manifestă prin avalanșe de sânge la cap, atacuri de hiperhidroză și creșterea ritmului cardiac.

Dacă ne bazăm pe feedback-ul pacientului după această operație, atunci lista semnelor unei reduceri a impactului factorilor androgenici asupra corpului masculin ar trebui să includă o senzație aparent nerezonabilă de oboseală, o dispoziție instabilă cu accese de iritabilitate, deteriorarea calității somnului etc.

Sexul după orhiectomie este posibil dacă operația a fost unilaterală: funcția de producere a hormonilor a testiculului rămas nu este afectată. Și dacă pacienții au probleme, atunci - după un test de sânge pentru nivelul de testosteron - se poate prescrie terapia de substituție hormonală cu steroizi androgeni.

În cazul orhiectomiei bilaterale, nivelurile absolut insuficiente de testosteron duc nu numai la o scădere a libidoului, ci și la o pierdere completă a funcției erectile.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complicații după procedură

Cele mai frecvente complicații după o procedură de orhiectomie sunt: durere și umflare la nivelul zonei inghinale și a abdomenului inferior; inflamație în zona suturii cu roșeață și secreție de icor tulbure; creșterea temperaturii corpului. Pentru ultimele două simptome, se prescrie un tratament cu antibiotice sistemice.

Nu se consideră o complicație atunci când scrotul este umflat și dureros pentru o perioadă de timp după orhiectomie. În caz de umflare, se pot aplica comprese reci pe zona inghinală, iar dacă durerea este severă, se pot lua analgezice.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Aveți grijă după procedură

În primele zile, îngrijirea după procedura de orhiectomie se efectuează în spital. La o zi după operație, pacienții se pot da jos din pat și pot merge: mișcarea ajută la reducerea umflăturilor și la îmbunătățirea trofismului țesuturilor. Însă orice activitate fizică trebuie evitată, astfel încât firele de sutură (care sunt de obicei îndepărtate după o săptămână) să nu slăbească sau să nu se desprindă.

Zona operată este inspectată periodic și tratată antiseptic cu schimbarea pansamentului. Procedurile de îmbăiere sunt contraindicate (doar un duș nu foarte fierbinte), dar igiena personală în zona genitală este obligatorie. Medicii recomandă purtarea de haine largi, un bandaj special pentru zona inghinală sau lenjerie intimă medicală tricotată.

Tratament după orhiectomie

Este necesară determinarea PSA după orhiectomie pentru cancerul de prostată pentru a alege tactica corectă pentru terapia ulterioară.

Majoritatea pacienților cu cancer de prostată urmează tratamente suplimentare după orhiectomie, cum ar fi radioterapia sau chimioterapia.

Și dacă testiculul a fost îndepărtat din cauza criptorhidiei, orhitei, atrofiei sau traumei, atunci este necesar să se compenseze lipsa de testosteron cu terapie de substituție hormonală - HRT după orhiectomie.

De asemenea, transsexualii, după orhiectomie, continuă în majoritatea cazurilor să ia medicamente care conțin estrogen, dar poate în doze mai mici.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]