Fistule uroteliale

Fistula uroenterică este o comunicare patologică între tractul urinar și intestin.

Epidemiologie

Incidența cazurilor noi la pacienții cu diverticuloză sigmoidă în Statele Unite ajunge la 2%. Centrele medicale specializate citează cifre mai mari. Neoplasmele maligne ale colonului sunt însoțite de formarea de fistule ureterale în 0,6% din cazuri.

În același timp, în ultimele decenii, numărul pacienților cu fistule renale-intestinale și ureter-intestinale a scăzut semnificativ, ceea ce este asociat cu diagnosticarea precoce și tratamentul eficient al bolilor purulente-inflamatorii ale rinichilor și tractului urinar. Potrivit lui V. S. Ryabinsky și V. N. Stepanov, doar șase (6,7%) din nouăzeci de pacienți observați cu fistule ureterale au suferit de fistule renale și ureter-intestinale. Pacienții rămași au fost diagnosticați cu fistule vezico-intestinale și uretrorectale. Fistulele ureterale sunt detectate de 3 ori mai rar la femei decât la bărbați, ceea ce poate fi explicat prin bolile și leziunile mai frecvente ale intestinului gros și vezicii urinare la aceștia din urmă.

[ 1 ]

Cauze fistule uroteliale

Fistulele uroenterice pot fi congenitale și dobândite. Fistulele vezicoenterice congenitale sunt extrem de rare. Acestea apar de obicei între rect și triunghiul vezical, uneori combinate cu atrezie anală. Fistulele ureterale dobândite sunt cel mai adesea detectate. Acestea sunt împărțite în posttraumatice și spontane (ca urmare a diferitelor afecțiuni patologice). Cauzele primelor sunt considerate a fi leziunile simultane ale tractului urinar și intestinelor din cauza leziunilor iatrogene, radioterapiei și intervențiilor chirurgicale (epicistostomie cu trocar, resecție transureterală a prostatei și a colului vezicii urinare, endoscopia epicondilită).

Fistulele ureterale spontane se formează de obicei ca urmare a diferitelor procese inflamatorii, neoplasme, perforarea peretelui intestinal și a vezicii urinare de către corpi străini. Fistulele reno-intestinale apar cel mai adesea ca urmare a unor boli purulente-inflamatorii, inclusiv specifice, ale rinichiului și țesutului perirenal. Fistulele uretero-intestinale sunt în principal de natură iatrogenă și se formează prin afectarea combinată a ureterului și intestinului în timpul operațiilor asupra organelor abdominale și a tractului urinar. Astfel, fistulele renale și uretero-intestinale, de regulă, apar ca urmare a bolilor inflamatorii ale rinichilor și tractului urinar cu implicarea secundară a diferitelor părți ale intestinului în acest proces, iar fistulele vezico-intestinale - ca urmare a bolilor și leziunilor primare ale intestinului, care se răspândesc la vezică.

Diverticuloza și colita cronică sunt cele mai frecvente cauze ale fistulelor enterovezicale. Aceste boli duc la formarea de comunicări interne între intestin și vezică la 50-70% dintre pacienți. În 10% din cazuri, fistulele apar ca urmare a bolii Crohn și se formează de obicei între vezică și ileon. Mai rar, fistulele enterovezicale se formează ca urmare a diverticulului Meckel, apendicitei, coccidioidomicozei urogenitale și actinomicozei pelvine.

A doua cea mai importantă cauză (20% din cazuri) a fistulelor intestinale-vezicale sunt neoplasmele maligne (cel mai adesea cancerul colorectal). În cazul tumorilor vezicale, formarea fistulelor vezico-intestinale se observă extrem de rar, ceea ce poate fi explicat prin diagnosticarea precoce a bolii.

Radioterapia la distanță sau brahiterapia poate duce la formarea unor comunicări patologice între intestin și tractul urinar chiar și după mai mulți ani. A fost descrisă apariția unei fistule din cauza leziunilor provocate de radiații și a perforației intestinale cu formarea unui abces pelvin care a pătruns în vezică. Există numeroase publicații dedicate formării fistulelor intestinale-vezicale din cauza prezenței unor corpuri străine în organism. Acestea din urmă pot fi în intestin (oase, scobitori etc.), cavitatea abdominală (pietre care au pătruns în el din vezica biliară în timpul colecistectomiei laparoscopice) sau vezica urinară (cateterizarea pe termen lung a organului). Cauza fistulelor uretrorectale poate fi afectarea iatrogenă a uretrei și intestinului în timpul manipulărilor transuretrale.

Simptome fistule uroteliale

Reclamațiile pacienților cu fistule ureterale sunt de obicei cauzate de modificări ale sistemului urinar. În fistulele renale și uretero-intestinale, pe fondul urostazei, apar dureri în regiunea lombară, creșterea temperaturii corporale și frisoane. Pacienții cu fistule vezico-intestinale observă disconfort sau durere moderată în abdomenul inferior, urinare frecventă și dureroasă și tenesme. Urina pacienților capătă un miros neplăcut. Creșterea temperaturii este cauzată de pielonefrita acută sau de formarea unui abces interintestinal care precede formarea unei fistule vezico-intestinale.

Simptomele specifice fistulei enterovezicale sunt absente în unele cazuri, iar boala fistulei ureterale apare sub masca infecției recurente a tractului urinar. Fecaluria și pneumaturia pot apărea episodic, în legătură cu care trebuie acordată o atenție deosebită colectării anamnezei. Pneumaturia este detectată la 60% dintre pacienți, dar nu este considerată un semn specific al bolii. De asemenea, se observă în prezența microorganismelor formatoare de gaze (clostridii), fungilor în vezica urinară la pacienții cu diabet zaharat, după examinarea instrumentală. Pneumaturia este mai des detectată în diverticuloza colonului sigmoid sau boala Crohn decât în neoplasmele intestinale.

În fistulele uretrorectale, pacienții se plâng de pneumaturie, eliberarea de gaze intestinale din orificiul extern al uretrei în afara actului de urinare. Fecaluria este un simptom patognomonic al fistulelor uretrorectale, observat la 40% dintre pacienți. Simptomele foarte caracteristice ale fistulei uretrorectale sunt trecerea particulelor fecale mici, fără formă, odată cu urina. Conținutul este aruncat înapoi în majoritatea cazurilor din intestine în vezică și nu invers. Pacienții rareori observă prezența urinei în conținutul intestinal.

Când stricturile uretrei posterioare (permeabilitatea redusă a acesteia) sunt combinate cu o fistulă uretrorectală, toată sau cea mai mare parte a urinei poate pătrunde în rect, determinând pacienții să urineze prin acesta, așa cum se întâmplă după transplantul de uretere în colonul sigmoid. În cazul fistulelor renale și ureter-intestin subțire, în urină se detectează amestecuri de bilă și bucăți de alimente.

Adesea apar flatulență, diaree sau constipație. În unele cazuri, se observă sânge în scaun. Tabloul clinic depinde în mare măsură de boala care a cauzat fistula. Acesta este motivul pentru care o fistulă renală-intestinală se manifestă prin simptome de pielo- și paranefrită purulentă. Pătrunderea urinei purulente în intestine poate fi însoțită de diaree, greață și vărsături. Când fecalele pătrund în rinichi, se poate elibera urină amestecată cu bilă, particule alimentare, gaze și fecale.

În cazul unei fistule ureterale externe, se detectează o deschidere cutanată a acesteia din urmă, prin care se eliberează urină cu un amestec de conținut intestinal și gaze; la palparea abdomenului la pacienții cu diverticuloză și colită cronică, se detectează durere de-a lungul colonului sigmoid. Formarea unui infiltrat interintestinal și abcesul acestuia sunt însoțite de simptome de iritație peritoneală. Se poate determina o formațiune volumetrică în cavitatea abdominală, care este, de asemenea, caracteristică bolii Crohn și neoplasmelor maligne.

Formulare

În funcție de localizare, fistulele ureterale se împart în:

• renale și intestinale;
• uretero-intestinal;
• vezico-intestinal;
• uretrorectală.

În funcție de comunicarea prin fistula cutanată cu mediul extern, se face distincție între fistule ureterale deschise și închise.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostice fistule uroteliale

Testele de urină relevă leucocite, eritrocite, bacterii și amestecuri fecale. Se recomandă un test pentru detectarea cărbunelui (după administrare orală) în sedimentul urinar. Analiza bacteriologică a urinei relevă de obicei creșterea mai multor tipuri de microorganisme, cu predominanță de E. coli. Pacienții cu cancer au anemie și o creștere a VSH-ului. Leucocitoza poate fi o consecință a unei infecții a tractului urinar, semn al unui abces în curs de dezvoltare. Este obligatoriu un test biochimic de sânge (determinarea creatininei, electroliților etc.).

Diagnosticul instrumental al fistulelor ureterale

Ecografia nu este suficient de informativă, așa că nu a devenit utilizată pe scară largă în diagnosticarea fistulelor ureterale.

În cazul unei fistule ureterale externe, se poate efectua fistulografie, care notează contrastul tractului fistular al intestinului și al tractului urinar.

Prin examinare și urografie excretorie, este posibilă detectarea calculilor și a corpurilor străine în lumenul tractului urinar sau al intestinului, evaluarea funcției renale și a tonusului tractului urinar superior. În cazul fistulelor renale și uretero-intestinale, se observă ectazie și deformare a calicelor și pelvisului, precum și o funcție renală diminuată pe partea afectată. Prin cistografie descendentă, ca urmare a pătrunderii agentului de contrast în sigmoid și rect, este posibilă determinarea contururilor acestuia din urmă (în fistulele vezico-intestinale). În fistulele renale și uretero-intestinale, ureteropielografia retrogradă este informativă.

Cu cistografia retrogradă, care trebuie efectuată în două proiecții și cu vezica urinară bine umplută, este posibilă detectarea scurgerii de substanță de contrast în intestin.

CT cu substanță de contrast este cea mai sensibilă metodă pentru diagnosticarea fistulelor enterocistice și ar trebui inclusă în examinarea standard pentru această boală.

RMN-ul este eficient pentru diagnosticarea fistulelor perineale profunde (a se utiliza conform indicațiilor).

Examinarea cu contrast a intestinului nu permite întotdeauna detectarea fistulei ureterale, dar ajută la diagnosticul diferențial al diverticulozei și al neoplasmelor intestinale.

Introducerea unei soluții colorate în vezica urinară îmbunătățește vizualizarea deschiderii fistulei în timpul rectoscopiei și colonoscopiei. Cu ajutorul lor, este posibil să se determine boala intestinală care a cauzat fistula, localizarea și dimensiunea acesteia din urmă, gradul de inflamație perifocală și să se efectueze o biopsie țintită.

Cistoscopia este una dintre cele mai informative metode de examinare, permițând nu numai determinarea vizuală a prezenței unei fistule, ci și efectuarea unei biopsii pentru a exclude un proces oncologic. Hiperemie limitată, modificări papilare sau buloase ale membranei mucoase, mucus sau particule de fecale în vezică se găsesc la 80-90% dintre pacienți. Din cauza dezvoltării edemului bulos al membranei mucoase, nu este întotdeauna posibilă determinarea tractului fistulei. În acest caz, este recomandabil să se încerce cateterizarea și contrastarea acestuia din urmă. Trebuie reținut faptul că fistulele sunt cel mai adesea localizate în vârful vezicii urinare.

Având în vedere că fistulele enterovezicale (cele mai frecvente) apar ca urmare a unei boli intestinale primare, un chirurg ar trebui să fie implicat în procesul de diagnostic și în determinarea tacticilor de tratament.

[ 7 ], [ 8 ]

Tratament fistule uroteliale

Tratamentul conservator al fistulelor renale și uretero-intestinale este ineficient. Fluxul constant de conținut intestinal, însoțit de o exacerbare a pielonefritei, contribuie la dezvoltarea formelor purulente ale acesteia și a sepsisului, ceea ce este considerat o indicație pentru tratament chirurgical precoce.

În unele cazuri, este recomandabil să se efectueze un tratament conservator pentru fistulele vezico-intestinale mici cauzate de diverticuloza colonului sigmoid sau boala Crohn la pacienții slăbiți, sever somatici, ca pregătire pentru intervenția chirurgicală. Se prescriu sulfonamide, metronidazol, antibiotice cu spectru larg, glucocorticoizi, mercaptopurină etc.

Intervenția chirurgicală care vizează închiderea fistulei ureterale și eliminarea bolii care a cauzat-o este principala și radicala metodă de tratament.

Tratamentul chirurgical al fistulelor ureterale

Tratamentul chirurgical radical al fistulelor ureterale. Indicație - fistulă ureterală. Metoda standard de tratament chirurgical este considerată a fi efectuarea fistuloplastiei într-o singură etapă sau în mai multe etape cu îndepărtarea focarului patologic care a cauzat formarea fistulei.

Fistuloplastia în mai multe etape implică extragerea preliminară a urinei și a fecalelor. În cazul fistulelor renale și ureterale, poate fi necesară igienizarea focarului purulent și drenarea țesutului retroperitoneal. Încălcarea urodinamicii necesită nefrostomie. Intervenția în mai multe etape, care este mai ușor de tolerat de către pacienți, provoacă mai puține complicații postoperatorii.

O operație într-o singură etapă se efectuează în afara exacerbării procesului inflamator (pielonefrită, cistită, colită) și cu funcția renală, a tractului urinar și a intestinelor menținută. Aceasta reduce semnificativ timpul de tratament și reabilitare a pacienților.

O operație într-o singură etapă pentru fistulele renale-intestinale se efectuează de obicei prin abord lombar. Mai întâi, se efectuează o operație pe rinichi (în majoritatea cazurilor, este indicată nefrectomia), apoi se efectuează o excizie completă a fistulei. Următoarea etapă este o operație pe intestin, al cărui volum depinde de natura bolii primare, de starea pacientului și de localizarea deschiderii fistulei. Operația se finalizează prin drenajul țesutului retroperitoneal.

Cea mai frecventă intervenție chirurgicală pentru fistulele entero-ureterale cu leziuni purulente și pierderea funcției renale este nefroureterectomia. Deschiderea fistulei în intestin se suturează, mai rar se efectuează rezecția acesteia. Cu o funcție renală bună, se efectuează operații care păstrează organele: rezecția ureterului cu impunerea de ureterocistoanastomoză, operația Boari sau ureteroplastia intestinală.

O operație într-o singură etapă pentru fistulele vezico-intestinale se efectuează prin abord transperitoneal pe linia mediană inferioară. În timpul reviziei cavității abdominale, se determină starea organelor acesteia, în principal a celor implicate în formarea fistulei. Ansele intestinale, peretele vezicii urinare și zona fistulei sunt mobilizate brusc și fără efort. În timpul izolării ulterioare, este recomandabil să se ocolească zona acesteia din urmă, după care peretele vezicii urinare este deschis la o distanță de 1,5-2 cm de deschiderea fistulei, iar vezica urinară este separată de conglomeratul fistulei și de intestin printr-o incizie delimitantă.

Dacă este necesar să se determine etiologia afecțiunii intestinale și a vezicii urinare, se efectuează o biopsie de urgență, urmată de o revizie a vezicii urinare. În absența altor modificări patologice care necesită corecție chirurgicală, aceasta se suturează strâns cu o sutură vicryl continuă întreruptă pe două rânduri, cu drenaj prin uretra cu un cateter Foley. În unele cazuri (cistită severă, osteoporoză intravenoasă, hipotensiune arterială a m. detrusor urinae etc.), se efectuează o epicistostomie. Ulterior, se efectuează o operație la nivelul intestinului, a cărei anvergură depinde de caracteristicile bolii detectate, de gradul de prevalență a procesului patologic și de starea tractului gastrointestinal.

Când vezica urinară comunică cu apendicele vermiform, se efectuează o apendicectomie. Metoda de elecție pentru fistula intestinului subțire este rezecția intestinală cu restabilirea permeabilității intestinale prin tipul „terminal” sau „lateral”. Fistula vezico-intestinală care apare ca urmare a diverticulozei intestinale necesită o revizuire atentă a intestinului mobilizat pentru a detecta zonele cu diverticuli. În cazul diverticulilor izolați într-o zonă limitată a intestinului, excizia tractului fistular în țesuturile sănătoase cu sutura defectului de colon sigmoid în direcție transversală cu o sutură vicryl pe două rânduri este acceptabilă.

În cazul diverticulitei multiple care duce la modificări distructive ale peretelui colonului sigmoid, formarea de dolicosigmă sau leziuni tumorale ale organului, este necesară îndepărtarea colonului sigmoid în țesuturile sănătoase prin impunerea unei anastomoze termino-terminale și a unei suturi vicryl continue întrerupte pe două rânduri.

Cavitatea abdominală este drenată cu tuburi de silicon și suturată strat cu strat.

Operațiile în mai multe etape sunt recomandate pentru debutul acut al bolii, infiltratul inflamator, abcesele pelvine mari, leziunile cauzate de radiații, intoxicația, precum și pentru pacienții cu cancer sever. În prima etapă, este necesară efectuarea unei colostomii și devierea urinei. După ce starea generală a pacientului se îmbunătățește (în medie, după 3-4 luni), se poate efectua fistuloplastia.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu risc crescut constă în drenajul complet al vezicii urinare folosind un cateter Foley sau epicistostomie. Drenajul fecal se efectuează prin colostomie.

Profilaxie

Fistulele uroenterice pot fi prevenite. Această prevenție constă în diagnosticarea și tratarea la timp a bolilor inflamatorii și a neoplasmelor rinichilor, tractului urinar și intestinelor. Atunci când se efectuează intervenții chirurgicale comune, cum ar fi resecția transuretrală a prostatei și a colului vezicii urinare, resecția pulmonară, operațiile laparoscopice, precum și brahiterapia pentru cancerul de prostată, trebuie ținută cont și evitată posibilitatea unei leziuni combinate a peretelui uretrei, vezicii urinare și intestinelor.

[ 9 ], [ 10 ]

Prognoză

Prognosticul fistulelor ureterale depinde de severitatea bolii primare care a cauzat fistula ureterală. Trebuie menționat că vindecarea spontană a fistulelor ureterale este extrem de rară, așadar un prognostic bun este asociat cu un tratament chirurgical efectuat la timp și de înaltă calitate.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]