Examinarea organelor lacrimale

Examinarea externă a organelor lacrimale

1. Canalul lacrimal marginal al ambilor ochi este examinat cu o lampă cu fantă înainte de alte manipulări ale pleoapelor sau instilarea de medicamente topice care pot altera tabloul clinic. Mulți pacienți cu lacrimare nu prezintă lăcrimare semnificativă, dar la examinare prezintă un canal lacrimal marginal proeminent pe partea afectată.
2. Pleoapele sunt examinate pentru eversiunea punctului lacrimal. De obicei, punctul lacrimal inferior este orientat spre globul ocular și nu este vizibil fără eversiunea marginii pleoapei. Una dintre cele mai frecvente cauze de eversiunea pleoapelor și, în consecință, a punctului lacrimal este ectropionul, care poate fi de etiologie involutivă, paralitică sau cicatricială. Un astfel de ectropion poate afecta și porțiunea lacrimală a punctului lacrimal. O cauză rară de lăcrimare este sindromul Centurion. La pacienții cu acest sindrom, lăcrimarea începe în copilărie și este asociată cu eversiunea pleoapei medii cu deplasarea punctului lacrimal din lacul lacrimal din cauza unei proeminențe puternice a punții nazale. Uneori, stagnarea lacrimilor poate fi cauzată de o carunculă lacrimală mare care deplasează punctul lacrimal inferior spre exteriorul globului ocular sau de obstrucția punctului lacrimal inferior de către un pliu conjunctival excesiv (conjunctivocalază).
3. Este necesară evaluarea dinamicii închiderii pleoapelor. De obicei, când marginile pleoapelor sunt complet închise, punctele lacrimale sunt conectate. La pacienții cu slăbiciune a pleoapei inferioare, pleoapa superioară poate everte cea inferioară sau poate acoperi punctul lacrimal.
4. Punctul lacrimal se examinează cel mai bine sub o lampă cu fantă. Pe lângă eversie, punctul lacrimal poate fi inflamat, stenozat sau obstrucționat, uneori de o geană. Canaliculita se caracterizează prin umflarea punctului lacrimal și eliberarea de puroi la apăsarea pe canalicule cu un deget sau o baghetă de sticlă. Patologia la copii este reprezentată de subdezvoltarea punctului lacrimal, un punct lacrimal suplimentar sau o fistulă lacrimală congenitală.
5. Mai întâi se palpează sacul lacrimal. La apăsarea pe canaliculele lacrimale, la pacienții cu mucocel în sistemul canalicular se poate observa exprimarea conținutului mucos, dar în prezența unei obstrucții distale de capătul inferior al sacului lacrimal. În dacriocistita acută, palparea este foarte dureroasă și este cel mai bine să se evite o presiune puternică. Uneori, în timpul palpării sacului lacrimal se detectează o compactare sau o tumoră.
6. Testul de retenție (spălare) a fluoresceinei se efectuează prin instilarea a 2% fluoresceină în ambele cavități conjunctive. De obicei, după 3 minute, nu mai există fluoresceină sau rămâne doar o cantitate minimă. Retenția prelungită a acesteia în cavitatea conjunctivală indică un drenaj lacrimal insuficient.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sondare și lavaj

Se efectuează numai după ce s-a stabilit permeabilitatea punctului lacrimal. Sub anestezie locală, o canulă lacrimală ușor curbată, bontă, montată pe o seringă conținând 2 ml de soluție hipertonică, este introdusă în punctul lacrimal inferior și avansată de-a lungul canalului. Când se încearcă pătrunderea în sacul lacrimal, al cărui perete mijlociu este situat opus fosei lacrimale osoase, canula se poate sprijini pe un perete dur sau moale.

1. Obstrucție dură. Dacă canula intră în sacul lacrimal, aceasta se sprijină pe peretele său medial, prin care poate fi simțit osul lacrimal dur. Aceasta exclude obstrucția completă a sistemului canalicular. Medicul plasează un deget peste fosa lacrimală și injectează soluția. Dacă soluția intră în nas, canalele lacrimale ale pacientului sunt traversabile. Dacă canalul nazolacrimal este obstrucționat, soluția nu intră în nas, ceea ce înseamnă fie stenoza canalelor lacrimale, fie o tulburare a mecanismului pompei lacrimale. În această situație, sacul lacrimal crește în dimensiune în timpul irigării, iar lichidul este refluxat prin punctul lacrimal superior. Materialul regurgitat poate fi limpede, mucos, mucopurulent sau purulent, în funcție de conținutul sacului lacrimal.
2. Obstrucție moale. Dacă canula se sprijină pe joncțiunea proximală a canaliculelor comune și a sacului lacrimal, adică pe peretele lateral al sacului, fără a-l atinge, se simte o rezistență moale, deoarece canula se sprijină pe țesuturile moi ale canaliculelor comune și pe peretele lateral al sacului. În timpul irigării, sacul nu crește în dimensiuni. În cazul obstrucției canaliculelor inferioare, refluxul soluției va trece prin punctul lacrimal inferior. Refluxul prin punctul lacrimal superior indică permeabilitatea atât a canaliculelor superioare, cât și a celor inferioare în cazul obstrucției canaliculelor comune.

Testul Jones

Se efectuează la pacienții cu suspiciune de obstrucție parțială a drenajului. Aceștia au o lacrimare mai pronunțată, dar sistemul lacrimal poate fi bine patentat. Testul de colorare nu are valoare în cazul obstrucției complete.

Testul canalicular (primul test) diferențiază obstrucția parțială a căilor lacrimale de hipersecreția primară de lacrimi. Mai întâi, se instilează fluoresceină 2% în cavitatea conjunctivală. După aproximativ 5 minute, se introduce un tampon de bumbac îmbibat în anestezic local în pasajul nazal inferior, la ieșirea din canalul nazolacrimal. Rezultatul se interpretează după cum urmează.

• pozitiv: un tampon de bumbac prelevat din nas și colorat cu fluoresceină indică permeabilitatea canalelor lacrimale. Lacrimarea se datorează hipersecreției primare, deci nu sunt necesare investigații suplimentare;
• negativ: bețișorul de bumbac nu este pătat, prin urmare există o obstrucție parțială (locație necunoscută) sau pompa lacrimală nu funcționează. În această situație, testul se repetă imediat.

La 22% dintre persoanele sănătoase, primul test Jones este negativ.

Testul nazal (al doilea test) identifică zona probabilă de obstrucție parțială pe baza afluxului de fluoresceină îndepărtată în primul test. Instilarea anestezicului local spală orice fluoresceină reziduală. Apoi, se injectează soluție salină în sistemul de drenaj lacrimal cu un tampon de bumbac la nivelul pasajului nazal inferior.

• pozitiv: soluția salină colorată cu fluoresceină intră în nas, indicând faptul că fluoresceina a pătruns în sacul lacrimal. Astfel, se confirmă competența funcțională a canalelor lacrimale superioare, se exclude obstrucția parțială a canalelor nazolacrimale;
• negativ: soluție salină necolorată curge în nas, indicând faptul că fluoresceina nu a pătruns în sacul lacrimal. Aceasta indică o obstrucție parțială a canalului lacrimal superior (punctum, canalicul sau canalicul comun) sau o tulburare a mecanismului de aspirație a lacrimului.