Endocrinopatii multiple de natură autoimună

În practica clinică, cele mai mari dificultăți de diagnostic sunt prezentate de bolile endocrine cu simptome de disfuncție a mai multor glande endocrine. În majoritatea cazurilor, caracteristicile clinice de acest tip se manifestă în tulburările hipotalamo-hipofizare. Cu toate acestea, sindroamele endocrine sunt cunoscute, dar puțin studiate, în care funcțiile mai multor glande endocrine periferice sunt afectate în principal. Cea mai frecventă cauză a unei astfel de patologii sunt leziunile autoimune sau tumorile a două sau mai multe organe endocrine periferice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formulare

În prezent, sunt cunoscute două sindroame imuno-endocrine principale: tipurile I și II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sindromul poliglandular autoimun de tip I

Sindromul poliglandular autoimun de tip I (APGSI) este caracterizat prin triada clasică: insuficiență suprarenală combinată cu candidoză mucocutanată și hipoparatiroidism. Boala este familială, dar afectează de obicei o generație, majoritatea fraților. Se manifestă mai des în copilărie și este cunoscută sub numele de poliendocrinopatie familială juvenilă. Cauza bolii este neclară. Moștenirea autosomal recesivă este posibilă.

Prima manifestare a sindromului poliglandular autoimun I este de obicei candidoza mucocutanată cronică, cel mai adesea în combinație cu hipoparatiroidism; semnele de insuficiență suprarenală apar mai târziu. Uneori, între primele simptome și cele ulterioare ale bolii la același pacient, trec decenii. Triada clasică a bolii este adesea însoțită de patologia altor organe și sisteme. Aproximativ 2/3 dintre pacienții cu sindrom poliglandular autoimun I suferă de alopecie, aproximativ 1/3 - de sindrom de malabsorbție, insuficiență a glandelor sexuale; ceva mai rar au hepatită cronică activă, boli tiroidiene, anemie pernicioasă, iar aproximativ 4% dezvoltă diabet zaharat insulinodependent.

Pacienții prezintă adesea anticorpi antisuprarenali și antiparatiroidieni. Mulți dintre ei prezintă hipersensibilitate la orice agent, unii prezintă hipersensibilitate selectivă la ciuperci, în timp ce candidoza este rar observată la pacienții cu sindrom poliglandular autoimun I, dezvoltat la vârsta adultă. La adulți, aceasta însoțește cel mai adesea tulburări imunologice cauzate de timom. Modificări ale limfocitelor T au fost descrise și la pacienții cu sindrom poliglandular autoimun I.

Tratamentul insuficienței suprarenale și al hipoparatiroidismului este descris în capitolele relevante. Candidoza este tratată cu succes cu ketoconazol, dar reabilitarea necesită cel puțin 1 an. Cu toate acestea, întreruperea administrării medicamentului și chiar reducerea dozei de ketoconazol duc adesea la o recidivă a candidozei.

[ 11 ]

Sindromul poliglandular autoimun de tip II

Sindromul poliglandular autoimun de tip II este cea mai frecventă variantă a sindromului poliglandular autoimun, caracterizat prin afectarea a 2 sau mai multe organe endocrine cu dezvoltarea insuficienței suprarenale, hiper- sau hipotiroidismului primar, diabetului zaharat insulinodependent, hipogonadismului primar, miasteniei și steatoreei. Aceste manifestări sunt adesea însoțite de vitiligo, alopecie, anemie pernicioasă. Cauzele sindromului poliglandular autoimun de tip II sunt necunoscute.

Totuși, aceste boli prezintă întotdeauna anumite manifestări imunogenetice și imunologice legate de patogeneza principalelor componente ale bolii. Se pare că factorul declanșator al acesteia este exprimarea anormală a antigenelor sistemului HLA pe membranele celulare ale glandelor endocrine. Predispoziția indusă de HLA la sindromul poliglandular autoimun se realizează sub influența unor factori externi.

Toate bolile care apar în combinație în sindromul poliglandular autoimun de tip II sunt asociate în principal cu antigenul de histocompatibilitate HLA-B8. Ereditatea bolii este adesea asociată cu trecerea de la o generație la alta a haplotipului comun HLA-AI, B8. Chiar și la pacienții cu simptome de disfuncție a 1-2 glande endocrine, anticorpii specifici organelor pot fi detectați în sânge, inclusiv cei împotriva antigenelor acelor organe implicate în procesul patologic, dar manifestările clinice ale acestora nu sunt detectate.

Examinarea microscopică a acestor organe relevă o infiltrare limfoidă masivă cu formarea de foliculi limfoizi. Există o înlocuire semnificativă a parenchimului organului cu țesut limfoid, urmată de fibroză și atrofie a organului. În aproximativ 3-5% din cazuri, în glanda tiroidă nu se dezvoltă tiroidita autoimună, ci o altă patologie autoimună: boala Graves cu tablou clinic de tireotoxicoză și patologie caracteristică în glanda tiroidă cu infiltrare limfoidă minoră. Anticorpi stimulatori ai tiroidei se găsesc în sângele acestor pacienți.

Cea mai frecventă variantă a sindromului poliglandular autoimun de tip II este sindromul Schmidt, în care glandele suprarenale și glanda tiroidă sunt afectate de procesul autoimun; în acesta se dezvoltă tiroidita autoimună. Principalele manifestări clinice ale sindromului sunt simptome de insuficiență cronică a cortexului suprarenal și hipotiroidism, deși în unele cazuri funcția glandei nu este afectată, în special în stadiile incipiente ale bolii.

Hipotiroidismul la acești pacienți poate fi latent. La 30% dintre pacienți, sindromul este asociat cu diabet zaharat insulinodependent, la 38% sunt detectați anticorpi împotriva microzomilor tiroidieni, la 11% - împotriva tireoglobulinei, la 7% - împotriva celulelor insulare și la 17% - împotriva celulelor producătoare de steroizi. Anticorpii enumerați pot fi detectați la rudele pacienților chiar și în absența manifestărilor clinice ale bolii. De asemenea, pot avea anticorpi antiparietali.

Sindromul poliglandular autoimun II este adesea însoțit de atrofie a nervului optic, lipodistrofie, purpură trombocitopenică autoimună, diabet insipid idiopatic cu autoanticorpi împotriva celulelor producătoare de vasopresină, sindrom tumoral endocrin multiplu, hipofizită, pseudolimfom, deficit izolat de ACTH, tumori hipofizare, scleredem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice endocrinopatii multiple de natură autoimună

Pentru a diagnostica boala, în special la persoanele cu afectare a unui singur organ endocrin, cum ar fi glandele suprarenale, este necesar să se determine conținutul de T4 _și TSH din sânge, nivelul de glucoză pe stomacul gol; se acordă atenție prezenței semnelor de anemie pernicioasă, insuficiență gonadică și alte simptome endocrine.

Screeningul familiilor cu pacienți cu sindrom poliglandular autoimun de tip II se efectuează în rândul membrilor acesteia cu vârsta cuprinsă între 20 și 60 de ani la fiecare 3-5 ani; aceștia sunt examinați pentru semne ale bolii. În plus, se determină glicemia à jeun, anticorpii anti-citoplasma celulelor insulare, nivelurile de T4 și TSH _din sânge și nivelul excreției urinare de 17-ceto- și 17-oxicorteroizi în condiții bazale și în condiții de testare ACTH.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tratament endocrinopatii multiple de natură autoimună

Tratamentul sindromului este complex și se reduce la tratamentul bolilor constitutive. Metodele sale sunt descrise în capitolele relevante. Trebuie menționat că terapia insuficienței suprarenale cu corticosteroizi poate fi însoțită de o ameliorare a tulburărilor funcționale cauzate de tiroidita autoimună. Aceste caracteristici ale evoluției bolilor autoimune combinate ale organelor endocrine permit diferențierea, de exemplu, a sindromului Schmidt de boala Addison cu scăderea secundară a funcției tiroidiene. Este interesant de observat că, în unele cazuri de boală Addison de etiologie tuberculoasă, tiroidita limfomatoasă se dezvoltă în glanda tiroidă și, dimpotrivă, în cazul gușei Hashimoto, glandele suprarenale sunt afectate de procesul autoimun destul de rar.

De asemenea, este necesar să se țină cont de faptul că o scădere a necesarului de insulină la pacienții cu diabet zaharat insulinodependent poate fi prima manifestare a insuficienței suprarenale chiar înainte de manifestarea tulburărilor electrolitice și apariția hiperpigmentării. Diabetul zaharat în sindromul poliglandular autoimun II necesită adesea imunoterapie. Cu toate acestea, sunt posibile și efecte secundare. Astfel, ciclosporina provoacă nefrotoxicoză, hepatotoxicoză, scăderea nivelului de hemoglobină, hirsutism, hipertrofie gingivală și dezvoltarea limfoamelor. Globulina antilimfocitară provoacă anafilaxie, creșterea temperaturii corporale, erupții cutanate, trombocitopenie tranzitorie, ușoară etc. Agenții citotoxici și azatiaprina contribuie la inhibarea mielopoiezei și la dezvoltarea neoplasmelor maligne.

Sindroamele de deficit poliglandular includ o combinație precum pseudohipoparatiroidismul și deficitul izolat de THT, a cărui cauză este neclară; această asociere este evident de origine genetică. O altă combinație de boli (diabetul zaharat și diabetul insipid, atrofia nervului optic) este considerată o anomalie genetică cu transmitere autosomal recesivă. Deficitul poliglandular se poate dezvolta în hemocromatoză, când depunerea de fier se observă nu numai în pancreas, ficat, piele, ca în versiunea clasică a hemocromatozei, ci și în celulele parenchimatoase ale glandelor tiroidă și paratiroide, glanda pituitară și glandele suprarenale.

Diabetul „de bronz”, adesea observat în hemocromatoză, este cauzat nu numai de depunerea de fier în piele, ci și de hipocorticism concomitent. Pierderea funcției multor glande endocrine poate rezulta din leziuni ale glandei pituitare, glandelor suprarenale, glandei tiroide și altor organe endocrine prin granulomatoză cu celule gigante de etiologie necunoscută (non-tuberculoasă, non-sarcoidozică, non-filitică). Cel mai adesea se dezvoltă la femeile cu vârsta cuprinsă între 45 și 60 de ani. Natura autoimună a procesului nu poate fi exclusă, deoarece elementele limfoide sunt o componentă constantă a granuloamelor.