Diverticule esofagiene: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Un diverticul esofagian este o proeminență a mucoasei prin stratul muscular al esofagului. Afecțiunea poate fi asimptomatică sau poate provoca disfagie și regurgitare. Diagnosticul se face prin deglutiție baritată; tratamentul chirurgical al diverticulului esofagian este rar.

Se face o distincție între diverticulii esofagieni adevărați și cei falși. Cei adevărați sunt căptușiți cu o mucoasă normală, cei falși sunt asociați cu un proces inflamator sau cicatricial și nu sunt căptușiți cu mucoasă. După origine, se face o distincție între diverticulii de pulsie și cei de tracțiune. Conform lui A. V. Sudakevich (1964), care a examinat 472 de pacienți cu diverticuli, diverticulii de pulsie reprezintă 39,8%, iar diverticulii de tracțiune - 60,2%.

Există mai multe tipuri de diverticule esofagiene, fiecare cu o etiologie diferită. Diverticulele Zenker (faringiene) sunt proeminențe posterioare ale mucoasei sau submucoasei prin mușchiul cricofaringian, probabil din cauza necoordonării dintre propulsia faringiană și relaxarea cricofaringiană. Diverticulele medioesofagiene (de tracțiune) sunt cauzate de tracțiunea datorată proceselor inflamatorii din mediastin sau secundară unor tulburări de motilitate. Diverticulele epifrenice sunt situate deasupra diafragmei și sunt de obicei însoțite de tulburări de motilitate (acalazie, spasm esofagian difuz).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptome ale diverticulului esofagian

Când alimentele intră într-un diverticul Zenker, poate apărea regurgitare la aplecare sau întins. Aspirația pulmonară poate apărea în timpul somnului. Rareori, sacul diverticular devine mare, provocând disfagie și o masă mare, palpabilă, la nivelul gâtului. Diverticulii de tracțiune și cei epifrenici rareori provoacă simptome specifice, în ciuda prezenței unei boli subiacente.

Diverticuli esofagieni adevărați

Diverticulii adevărate ai esofagului se găsesc cel mai adesea în partea inițială a esofagului și sunt numiți diverticuli Zenker (sau de linie), după autorul care i-a descris. În această parte a esofagului, diverticulii sunt în principal de origine pulsivă. În restul esofagului, se observă mai des diverticuli de tracțiune, care ulterior, pe măsură ce cresc, pot deveni pulsii. Diverticulii Zenker se formează direct deasupra sfincterului esofagului în așa-numitul spațiu triunghiular Limer, unde pereții esofagului sunt mai puțin dezvoltați și sunt mai susceptibili la presiunea din interior (mecanismul de pulsie), în special în cazul cicatricilor după deteriorarea secțiunii subiacente, precum și în cazul altor boli (captarea unui corp străin, spasme, tumori, gușă etc.) care împiedică trecerea alimentelor. În acest caz, contracția peristaltică a mușchilor supraiacenți creează o presiune crescută asupra conținutului esofagului situat deasupra stricturii; această presiune întinde peretele esofagului în punctul cu cea mai mică rezistență, rezultând crearea unui diverticul. Diverticulii Zenker sunt de obicei situați pe peretele posterior al esofagului, ușor lateral și spre stânga. Dimensiunea lor variază de la un bob de mazăre la un măr mare sau mai mult. Comunică cu esofagul printr-un pasaj îngust, asemănător unei fante sau rotund, prin care diverticulul se umple treptat cu mase alimentare, care îl măresc până la o dimensiune ce permite detectarea sa în timpul unei examinări externe a suprafeței anterioare a gâtului.

Diverticulul se mărește treptat pe parcursul lunilor și anilor. Din cauza stagnării maselor alimentare în membrana mucoasă care căptușește diverticulul, se dezvoltă inflamație cronică, care poate ulcera pe alocuri, iar procesul inflamator se poate răspândi în straturile mai profunde ale diverticulului, depășind limitele acestuia în țesuturile periesofagiene mai profunde. Din cauza procesului inflamator care depășește diverticulul, se dezvoltă un proces cicatricial în țesuturile înconjurătoare din jurul pereților acestuia, pe gât și în partea superioară a pieptului, ducând la aderențe ale esofagului cu țesuturile înconjurătoare. Deoarece cicatricile au proprietatea de a se contracta în timpul dezvoltării lor, țesuturile și organele cu care sunt fuzionate sunt întinse și deformate. În esofag, acest proces duce la formarea diverticulilor de tracțiune.

Simptomele diverticulului Zenker

Simptomele inițiale ale acestui diverticul sunt atât de minore încât pacienții nu pot identifica momentul în care au început să observe dificultăți la înghițire. Un pacient care a solicitat ajutorul unui medic pentru disfagie își amintește că „cu mult timp în urmă”, de fapt, acum 10-20 de ani, a început să observe o salivație mai abundentă, o senzație de iritație și uscăciune în gât, expectorație a unei cantități semnificative de spută uneori cu un amestec de alimente consumate, dureri în gât și o tuse constantă care se intensifică după masă (presiune a casei pline asupra nervilor laringieni), terminând adesea cu vărsături. Ulterior, apare o senzație de obstrucție la trecerea alimentelor prin esofag, ceea ce obligă pacientul să înghită lent și cu grijă alimente bine mestecate în porții mici. În stadiile inițiale de dezvoltare, diverticulul, fiind mic, se umple cu alimente în timpul primelor înghițituri, după care nu mai interferează cu actul de înghițire. În stadiile ulterioare, când atinge o dimensiune semnificativă, fiind în afara esofagului, dar în imediata apropiere a acestuia, revărsându-se, îl comprimă, provocând fenomene accentuate de disfagie. Mulți pacienți încep să se „înece”, să-și provoace artificial vărsăturile și să regurgiteze masele de alimente reținute în diverticul. Diverticulul esofagian se golește, iar pacientul are din nou posibilitatea de a înghiți până când această expansiune sacculară a esofagului se umple din nou. Cu toate acestea, greața, vărsăturile și regurgitarea nu apar întotdeauna, iar atunci esofagul comprimat de diverticul nu lasă să treacă nici măcar o înghițitură, nici măcar lichid. Pacienții resimt dureri severe din cauza întinderii esofagului peste partea comprimată, se grăbesc, se întorc și își apleacă capul în diferite direcții, încercând să găsească poziția în care diverticulul poate fi golit. În majoritatea cazurilor, pacienții știu deja cu ce mișcări și în ce poziție a capului este posibil să golească diverticulul, dacă nu complet, atunci cel puțin parțial. După golirea diverticulului, pacienții simt o ușurare semnificativă, iar senzația de foame revine, dar asezonată de teama unei noi repetări a episodului neplăcut. Ei diluează mâncarea solidă cu lichid și o iau cu înghițituri mici, între care creează „intervale de așteptare”, asigurându-se că nodulul alimentar a trecut nestingherit în stomac.

Mâncarea rămasă în diverticul devine conținutul său permanent, stagnează, se descompune, în urma căreia pacienții dezvoltă un miros urât din gură, iar pătrunderea acestor mase putrefactive în stomac și apoi în intestine provoacă o serie de tulburări dispeptice. Dacă există aer și lichid în diverticul, pacientul însuși și cei din jurul său pot auzi sunetele de turnare și stropire în el atunci când scutură din cap și din corp.

O serie de semne ale prezenței unui diverticul apar din impactul său mecanic asupra organelor adiacente (trahee, plexuri cervicale și brahiale, nerv recurent, vase cervicale), care în unele cazuri pot provoca disfuncții ale acestor organe și o serie de simptome patognomonice. Astfel, atunci când nervii laringieni sunt comprimați, apare disfonie, pareză a mușchilor intralaringieni, a cărei formă depinde de nervul care este supus presiunii, iar când traheea și vasele mari sunt comprimate, pot apărea zgomote specifice, sincrone cu ciclurile respiratorii și pulsul.

Procesul inflamator din diverticul se răspândește la structurile anatomice adiacente, provocând durere care iradiază spre gât, ceafă, stern, zona omoplatului etc.

Pacienții se plâng de sete constantă și foame; pierd în greutate. Dacă nu se iau măsuri radicale adecvate, mor din cauza epuizării și cașexiei. Rezultatele fatale sunt posibile și în cazul diverticulelor complicate de procese inflamatorii secundare în organele vecine. Astfel, potrivit lui Lyudin, 16-17% dintre pacienții cu diverticule esofagiene mor din cauza pneumoniei, gangrenei, afecțiunilor pulmonare sau altor boli asociate cu procese infecțioase severe care s-au răspândit dintr-un diverticul perforat. Acest lucru este facilitat de o stare de imunodeficiență progresivă de geneză nutrițională (alimentară) (deficit de proteine).

Diagnosticul diverticulului Zenker

Diagnosticul diverticulului Zenker se stabilește pe baza tabloului clinic descris mai sus. Cele mai importante simptome includ umflarea periodică a suprafeței anterioare a gâtului în timpul meselor și dispariția acesteia în timpul presiunii; sunete specifice de lichid care revărsat după consumul de apă și alte lichide; regurgitarea alimentelor proaspăt consumate, durere tranzitorie în spatele sternului care dispare după regurgitare sau vărsături etc. Când acest diverticul coboară în partea superioară a toracelui, percuția poate releva timpanită înaltă, sugerând o cavernă (simptom Leffler).

Sondarea esofagului este de mare importanță pentru diagnosticarea diverticulilor. Este dificil să se diagnosticheze diverticulii mici folosind această metodă, deoarece ieșirea lor îngustă este mascată de pliurile membranei mucoase. În cazul diverticulilor mari, sonda intră aproape întotdeauna în diverticul, sprijinindu-se pe fundul acestuia la o înălțime de aproximativ 20 cm. În acest moment, este posibil să se palpeze capătul sondei prin piele pe suprafața anterioară a gâtului. Cu toate acestea, o sondă blocată într-un diverticul poate fi introdusă în stomac în timpul încercărilor repetate de manipulare. În același mod, așa cum subliniază V. Ya. Levit (1962), este uneori posibilă introducerea unei alte sonde, mai subțiri, în stomac, lângă sonda situată în diverticul, ceea ce reprezintă o tehnică de diagnostic valoroasă care indică prezența unui diverticul.

Esofagoscopia relevă o fantă concentrică îngustată care se deschide odată cu o respirație profundă, arătând ca o pâlnie în care trece tubul fibrogastroscopului. Membrana mucoasă vizibilă în diverticulul gol apare palidă, acoperită cu mucus gros, întinsă pe alocuri, pliată pe alocuri, cu zone separate de inflamație și chiar ulcerație.

Radiografia arată cum masa de contrast pătrunde direct în diverticul, umplându-l. În acest caz, diverticulul este vizualizat ca o umbră rotundă sau ovală cu margini netede. Marginile neuniforme ale diverticulului indică fuziunea pereților săi cu țesuturile înconjurătoare.

Mult mai rar, diverticulii Zenker se găsesc între sfincter și cardia și în aproape toate cazurile după vârsta de 40 de ani, mai des la bărbați. Dimensiunea acestor diverticuli poate varia de la mărimea unui bob de mazăre până la pumnul unui adult, dar forma lor poate fi rotundă sau de pară. Diverticulii de deasupra diafragmei se numesc epifrenici, spre deosebire de cei epibronșici, situați la nivelul intersecției esofagului cu bronhia principală stângă. Simptomele diverticulilor în această localizare se manifestă atunci când ating o dimensiune semnificativă. Pacienții se plâng în principal de palpitații, lipsă de aer, dificultăți de respirație, senzație de sprijin în regiunea epigastrică, care dispar imediat după vărsături. Plângerile de disfagie sunt fie absente, fie nu sunt exprimate, deoarece doar diverticulii saculari mari din aceste zone pot apăsa pe esofag și pot îngreuna înghițirea.

Nivelul diverticulului poate fi determinat prin sondaje repetate; de obicei, diverticulul epibrohial este situat la o distanță de 25-30 cm de dinții anteriori, iar diverticulul epifrenic la 40-42 cm. În timpul gastroscopiei, poate fi dificil să se găsească deschiderea care leagă esofagul de diverticul. Diverticulele mari din partea inferioară a esofagului pot fi confundate cu expansiunea sa difuză. Baza diagnosticului este o examinare cu raze X, care aproape întotdeauna permite diagnosticarea unui diverticul, determinându-i forma, dimensiunea și localizarea.

[ 3 ]

Tratamentul diverticulilor esofagieni adevărați

Tratamentul diverticulului esofagian adevărat este împărțit în simptomatic, non-operatoriu și chirurgical. Toate măsurile trebuie să vizeze eliminarea compresiei esofagului de către un diverticul umplut, ceea ce duce la expansiunea pereților segmentului suprapus, ceea ce reprezintă o complicație secundară a diverticulului și amplifică semnificativ simptomele disfagiei. Deoarece boala rămâne neobservată în stadiile incipiente, medicul consultă pacienți cu un diverticul semnificativ dezvoltat, cu toate semnele sale clinice inerente. Primul ajutor pentru un diverticul umplut constă în îndepărtarea maselor stagnante prin spălare, dar această procedură nu elimină boala, care progresează constant și duce în cele din urmă la complicații severe. Măsurile non-chirurgicale nu pot rupe cercul vicios (umplerea diverticulului, expansiunea acestuia, stagnarea și descompunerea maselor acumulate, inflamația membranei mucoase, ulcerația acesteia, răspândirea infecției la țesuturile înconjurătoare, periesofagită, ruptura diverticulului, mediastinită etc.), prin urmare, în astfel de cazuri, este indicat tratamentul chirurgical. În caz de deficiențe nutriționale și slăbiciune severă a pacientului (anemie, scăderea imunității, tulburări metabolice etc.), pregătirea preoperatorie se efectuează înainte de intervenția chirurgicală principală (impunerea unei gastrostomii pentru a asigura o nutriție completă cu conținut energetic ridicat, bogată în vitamine și proteine, administrarea de preparate imunomodulatoare și vitaminice, precum și aditivi alimentari care normalizează metabolismul și alte medicamente, după cum este indicat).

Există mai multe metode de îndepărtare chirurgicală a diverticulului. Îndepărtarea completă a diverticulului a fost propusă de chirurgul german F. Kluge la mijlocul secolului al XIX-lea, iar de atunci această metodă a fost cea mai radicală, ducând la o recuperare completă. Ulterior au fost propuse următoarele metode.

1. Metoda lui Girard are ca scop invaginarea diverticulului izolat în esofag fără a deschide lumenul esofagului și a sutura pereții esofagieni de deasupra acestuia. Metoda este aplicabilă diverticulilor mici care nu interferează cu funcția esofagiană a esofagului.
2. Metoda de deplasare propusă de Schmidt: sacul izolat este deplasat sub piele și fixat de mușchii faringelui. Aceasta este aproximativ aceeași metodă cu cea a lui NA Bogoraz (1874-1952), un chirurg sovietic remarcabil, absolvent al Academiei Medicale Militare, unul dintre fondatorii chirurgiei reconstructive, care a cusut sacul izolat subcutanat, deplasându-l în sus. Goldman a separat sacul izolat și a mutat sacul subcutanat cu un termocauter după 9 zile.
3. Cea mai eficientă și fiabilă metodă este excizia sacului la nivelul gâtului său, urmată de aplicarea unei suturi în două straturi pe plaga esofagiană.

Înainte de introducerea antibioticelor în practică, mortalitatea postoperatorie, conform autorilor străini, era de 8-10%. În prezent, rezultatele nefavorabile în astfel de intervenții chirurgicale sunt practic absente.

În prima treime a secolului XX, tratamentul chirurgical al diverticulelor intratoracice a fost efectuat foarte rar din cauza riscului ridicat atât al intervenției în sine, cât și al complicațiilor frecvente intra- și postoperatorii. În prezent, datorită progreselor semnificative în domeniul anesteziologiei și resuscitării, aceste intervenții chirurgicale au loc fără consecințe negative semnificative. Dintre metodele chirurgicale, a fost propusă invaginația diverticulului izolat în lumenul esofagului, iar în cazul unei localizări joase a sacului, s-a creat anastomoză între diverticul și stomac, tras până la deschiderea diafragmei. Mortalitatea postoperatorie în cazul localizării toracice a diverticulului a fost mai mare decât în diverticulii Zenker și, prin urmare, s-a crezut că diverticulele esofagiene intratoracice mici nu sunt supuse deloc tratamentului, iar în cazul celor mari, a fost indicat tratamentul nechirurgical, inclusiv spălarea sistematică a diverticulului cu soluții antiseptice slabe și alimentarea pacientului printr-un tub gastric. Totuși, începând cu anii 1950, practica tratării pacienților cu diverticuli joase include o metodă chirurgicală utilizând metode de excizie radicală sau rezecție a esofagului cu impunerea unei anastomoze esofagogastrice. Metodele nechirurgicale sunt utilizate doar ca mijloace de pregătire preoperatorie la pacienții emaciați, în prezența peri- sau esofagitei etc.

Diverticuli falși ai esofagului

Diverticulii falși ai esofagului sunt cel mai adesea asociați cu procese inflamatorii care apar în ganglionii limfatici paraesofagieni. Aceștia din urmă, suferind degenerare cicatricială și ridare, exercită un efect de tracțiune constant asupra peretelui esofagului spre exterior, provocând deformarea acestuia cu formarea de diverticuli de tracțiune. În peretele apical al acestor diverticuli, membrana mucoasă este înlocuită cu țesut cicatricial. Astfel de diverticuli sunt situați pe peretele anterior sau lateral al esofagului, în principal la nivelul bifurcației. Comunicarea cu esofagul este de obicei largă, longitudinal-ovală, ajungând la 6-8 cm în diametru.

[ 4 ], [ 5 ]

Simptome ale diverticulilor falși ai esofagului

Diverticulii falși ai esofagului cu tablou clinic dezvoltat apar după 30 de ani, când adenita mediastinală cronică de diverse etiologii își încheie ciclul de dezvoltare (cicatrizare și micșorare a ganglionilor limfatici paraesofagieni). Simptomele sunt absente în majoritatea cazurilor. Durerea care apare poate depinde de procesul inflamator din peretele diverticulului sau din ganglionul limfatic extern.

Diagnosticul diverticulilor falși ai esofagului

Diagnosticul se stabilește pe baza sondajului, fibrogastroscopiei și radiografiei. La sondare se recomandă prudență din cauza riscului existent de perforare a diverticulului de tracțiune, al cărui perete este întotdeauna subțiat și ușor de deteriorat.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul diverticulilor falși ai esofagului

Tratamentul diverticulelor false ale esofagului în cazul unui proces inflamator regional neterminat este exclusiv nechirurgical și trebuie să vizeze eliminarea acestui proces inflamator. În cazul unei leziuni vindecate, obiectivul tratamentului este de a elimina factorii care contribuie la trecerea diverticulului de tracțiune într-un diverticul de pulsie, în principal pentru a preveni sau elimina spasmul esofagian și esofagita. Dacă un corp străin se blochează sau mase alimentare sunt întârziate în diverticul, acestea trebuie îndepărtate. Eliminarea inflamației cronice a membranei mucoase a diverticulului și esofagului se realizează prin clătiri repetate cu soluții antiseptice și astringente. Dacă diverticulul pătrunde în organele adiacente, apar complicații extrem de periculoase care necesită intervenție chirurgicală urgentă. Tratamentul chirurgical al diverticulelor intratoracice ale esofagului este responsabilitatea chirurgilor toracici. Pentru diverticulii Zenker, intervențiile chirurgicale sunt disponibile chirurgilor ORL cu experiență în intervenții chirurgicale la nivelul laringelui și gâtului.

Diagnosticul diverticulului esofagian

Toate diverticulele esofagiene sunt diagnosticate radiografic prin deglutiție baritată.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul diverticulului esofagian

De obicei, nu este necesar un tratament specific, dar rezecția este uneori necesară pentru diverticulii mari sau simptomatici. Diverticulii esofagieni asociați cu tulburări de motilitate necesită tratamentul afecțiunii subiacente. De exemplu, există rapoarte despre un caz în care a fost efectuată o miotomie cricofaringiană în timpul rezecției unui diverticul Zenker.